社会保险第二节医疗保险课件

第二节医疗保险

一．医疗保险对象中国医疗保险，分为劳保保险和公费保险两种制度，均建立于20世纪50年代初期。政务院1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》和1952年颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员公费医疗预防的指示》，明确规范了企业和机关事业单位职工的劳保医疗和公费医疗制度》。20世纪80年代后期，各地先后对医疗费用进行了不同程度的改革，计划经济时期实报实销的医疗体制，变为机关事业单位实行医疗费用包干，企业医疗福利的多寡与经济效益挂钩的保障模式。1998年，在全国58个城市医疗保险改革试点的基础上，国务院召开了全国城镇医疗保险制度改革工作会议，决定扩大医疗保障制度的覆盖面。扩面后的医疗改革的对象为：城镇所有用人单位包括企业（国有企业，集体企业，外商投资企业，私营企业等，不包括乡镇企业），机关，事业单位，社会团体，民办非企业单位及其职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员也可参加基本医疗保险。二．医疗保险基金的来源与收入决定的依据1.医疗保险基金的来源（1）劳资双方共同负担（德国和荷兰为代表）（2）基本由国家和地方财政负担（加拿大和英国为代表）（3）雇主全额或大部分负担（瑞典和法国为代表）（4）主要由个人负担（美国为代表）（5）综合模式（韩国为例）我国的医疗保险基金的测算一般是按当地3年职工医疗费用的实际支出占当地职工工资总额的比重确定的。各地在医疗保险基金的筹集中，企业一般按在职职工月工资总额的6%左右缴费。职工缴费率一般为本人工资的2%。随经济发展，用人单位和职工缴费率都可做相应调整。2．医疗保险基金收入

《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,确立了全国医疗保险水平的宏观控制标准:用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右,个人缴费工资比例从本人工资的2%起步。用人单位6%左右的缴费水平是根据1996年全国职工医疗费用占工资总额的7.86%为依据,扣除不在基本医疗保险范围开支的离休人员和企业工伤、生育医疗等项目后确定的。医疗保险基金来自于不同所有制企业单位、事业单位及个人,实行相应的财政补贴,医疗保险基金收入及影响指标主要为:医疗保险基金收入=企事业单位缴费+个人缴费+财政补贴+利息收入+其他收入（含滞纳金收入）

企事业单位缴费按照工资总额乘以统筹费率决定;个人缴费按个人工资的2%起步,根据需要,将调整个人缴费比率;财政补贴是指国家和地方政府为了保证医疗保险改革正常运转,通过国家从财政收入中对医疗保险基金给予的补贴;按照基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,利息收入一般以银行活期存款利率决定,但国家作为社会保障的执行主体,要重视较少动用个人账户的年轻职工的积累账户的增值计息问题。依据主成份分析理论,影响医疗保险基金收入的主要指标为:(1)、工资水平。医疗保险统筹费率以工资为征缴基数,工资水平的高低直接决定了医疗保险基金的收入总量,任何少报瞒报工资总额的行为都不利于医疗基金的收缴。(2)、参保率。从总体而言,依据大数法则,参保单位和人数越多,医疗保险基金收入越高,释散风险的基金保障越充足。(3)、基金收缴率。保证参保单位与个人充足的收缴率,就能充分保障医疗基金的足额到位,而基金收缴率会受到各种因素的影响,一定程度难以保证全部到位,不可避免地影响医疗基金的收入与支出水平。(4)、统筹费率。统筹费率应按照社会保障精算原则与多因素决定,出于管理的需要,统筹费率要保持相对的稳定,一般保持若干年不变。统筹费率（CR）=（医疗保险费用支出+管理费用+必要的储备金）／参保人工资总额(5)、退休人员比率及生命期望值。退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳医疗保险费,而对计入其个人医疗账户的比例和个人负担医疗费的比例还要给予照顾。显然,退休人员越多、预期寿命越长,医疗保险的负担成本越沉重。上述指标分析中不难看出,工资收入、统筹费率、参保率、基金收缴率均与医疗保险基金收入成正比,退休人员比率及生命期望值与医疗保险基金收入成反比;在确定一定的医疗水平的情况下,工资收入、参保率、基金收缴率与统筹费率亦成反比。三．医疗保险给付的条件和标准

中国实施社会统筹与个人医疗账务相结合的医疗保险体制，严格遵守“低水平，广覆盖”的原则，中国尚处于社会主义初级阶段，我国职工基本医疗水平不可能太高。医疗保险给付的条件和标准，大致可以用以下方式进行操作：

1、明确基本医疗保险的服务范围和标准，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法

2、建立社会统筹基金账户与个人医疗账务，明确划定各自支付范围，职工的一般小病医疗费用主要从个人医疗账户中支付，不足部分有个人自付。

3、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，由社会保险机构单独列帐管理，建立统计台账制度，以控制医疗费用的过快增长。

4、对退休人员个人账户的记录比例与个人负担医疗账户的比例给予适当照顾。

5、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。

6、为了不降低一些特定行业的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，鼓励建立补充医疗保险。四．医疗保险的管理（一）社会统筹与个人医疗账户相结合（二）医疗费用过快增长的宏微观管理（三）医疗保险基金收支平衡的管理（一）社会统筹与个人医疗账户相结合1、统帐结合类

(1)“三段通道式”又称统账通道式：即设置个人账户段，完全自负段，累进支付段，相互贯通，后一阶段医疗费的支付，以前一分阶段医疗费用使用完毕为前提，前一阶段医疗费用使用完毕，也就具备了使用后一阶段医疗费的资格和条件。（2）“双轨并行式”又称统账分道式：采用个人账户与社会统筹分块动作，门诊费用由个人账户支付，超支不补，只有住院才运用社会统筹医疗基金，有效地控制了门诊的医疗费用支出，但在一定程度上增加了慢性病患病者的个人负担。（3）“三块结构式”：在个人账户与社会统筹基金之间，增设了单位调剂基金职工道德使用个人账户，不足以支付时，按上年度本人工资的5%自负，超出部分由单位调剂基金和职工个人按比例分担。有利于用人单位参与医疗费用管理，缺点是增加了用人单位管理成本，有悖于社会化原则。

2、大病统筹类上海：大额住院费用及特殊门诊费用、家庭费用社会统筹。北京：大额医疗费用社会统筹。3、混合类（深圳）：对当地户籍的职工实行统账结合，对进城务工的农民工实行住院统筹，对离休人员实行全面保障。4、特定人群类：在部分地区仅对退休人员实行医疗费用社会统筹。

在各地医改试点基础上，建立社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗体制，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分（约30%）计入统筹基金；另一部分以职工本人工资或退休金为基数，按照年龄段确定不同比例计入个人账户，职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。实行统账结合，既可以发挥社会统筹医疗基金的互助共济作用，又可以发挥个人医疗账务的积累作用，加强个人节约医疗费用的意识和提高自我保障的能力。（二）医疗费用过快增长的宏微观管理

1、建立一支医疗保险的精算师队伍

2、实行行之有效的医疗剖析与仲裁制度

3、理顺医药价格与医药收费管理体制

4、实行动态总额预算控制

5、加大国家投资力度，实行药品与医疗服务的分业管理

6、加强保健预防和巡回

7、建设国家卫生信息网

8、建立医疗机构相应的