新生儿-早产儿护理宣讲科普课件（共二篇）

新生儿-早产儿护理（共二篇）新生儿-早产儿护理第一套早产儿贫血

新生儿科生理性贫血？几乎每个婴儿都会发生

婴儿不论胎龄，生后都有血红蛋白浓度减少的经历，这作为一个婴儿从一个相对缺氧状态的宫内，转为一个相对高氧状态的空气的过渡。组织氧增加导致促红细胞生成素浓度下降，这对8-12周的足月儿而言，是生理性的。生后2-3个月Hb8-9g/dL无症状，不影响生长发育

LOREMIPSUMDOLORLOREM早产儿贫血出现早，程度重可出现症状，影响发育，需要干预生理性？病理性？对早产儿而言，是对这一过程过渡的一种扩大的和病理性的反应。临床工作中的困惑？早产儿贫血越来越多，越来越重，越来越早我们需要做什么？输血指征？输血的利弊？EPO常规使用？早产儿缺铁？铁剂常规使用？AOP定义

定义：早产儿生后一年内发生的贫血由多种原因所致，胎龄<34周者多见，32周胎龄的早产儿约50%发展为AOP。早产儿在宫外生长发育过程中最常见的并发症之一出生时贫血的标准：胎龄不足28周，血红蛋白＜120g/L；胎龄28周以上，血红蛋白＜130g/L；而足月儿血红蛋白＜145g/L；早产儿出生后血红蛋白含量快速下降，在生后4～8周时，可能降低到65～90g/L。特点是：正细胞，正色素，低再生性贫血，存在一个低促红细胞生成素血清水平，患儿的血红蛋白可显著下降。AOP调查国内报道早产儿贫血约占住院早产儿的38.4%-41.18%VLBWI住院期间发生贫血约77%。国外学者报道50%胎龄<32周的早产儿发生症状性贫血Wt<2000g的早产儿贫血患病率65%，>2000g早产儿贫血患病率为25.81%出生体重越低，贫血程度越重出生体重<1.5kg,Hb可降至80-100g/L出生体重<1.2kg,Hb可降至60-90g/LAOP发病因素1.红细胞寿命缩短（只有35-50天）早产儿出生时，胎儿红细胞占80%～90%，出生后大量破坏，血红蛋白快速降低；2.铁储备不足在宫内母亲通过胎盘供给铁的储备大多发生在孕晚期，早产儿的提前出生，丧失了铁储备的关键时期，未得到足够的铁储备或仅得到很少。（10-14周龄以前铁剂不升高血红蛋白水平的低谷或降低其产生速度，而这些铁储存为以后使用）。3.红细胞生成少

红细胞体积降低，骨髓红细胞前体成分降低，血EPO水平降低（足月儿促红细胞生成素产生在100-110g/L水平，早产儿在70-90g/L水平），组织对EPO反应低下4.生后生长速度增快

早产儿出生后需要追赶生长，对红细胞的需求较足月儿更多。AOP发病因素

5.医源性失血

早产儿出生早期合并症较多，需要更多的监护和监测，过多地采血可导致医源性失血。

与胎龄，体重成反比病情重，失血多500g的早产儿血容量仅有40-50ml1000g婴儿的1ml血相当于成人损失70ml！AOP临床表现

表现：1.贫血症状苍白、喂养困难、体重不增、气促、心动过速、活动减少、呼吸暂停等。2.水肿少数病例有下肢、足、阴囊、颜面轻度水肿。50%早产儿有贫血，但无症状。

临床分三期，3-6月自行缓解。临床分期分期出现时间发生机制早期生后4-8周围产期失血或溶血中期生后8-16周EPO水平低下，RBC寿命短晚期生后16周营养因素缺乏AOP的潜在影响心动过速是最敏感的指标Hb<12.3g/dl与血压变化相关应用多极近红外光谱观察早产儿脑组织氧合状态脑组织氧合状态与Hb水平相关Hb<9.7g/dl则要导致脑组织氧合降低实验室诊断正细胞，正色素性贫血网织红细胞正常或降低EPO水平降低，正常4～25U/L，早产儿降低且与贫血程度不成比例。血清铁蛋白3月龄前正常为25-200μg/L，低于10～20μ/L提示缺铁。血乳酸含量升高>2.5mmol/L治疗包括积极预防，减少严重贫血发生；合理输血；应用EPO和铁剂治疗慢性贫血以及其他措施等几方面。

一、积极预防

2013年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南建议，早产儿出生时脐带延迟结扎60s，并把早产儿放在低于胎盘的位置，可以减少后期严重贫血发生，减少输血次数。其他的预防包括合理采血，尽量选择微量血样本检测方法完成必需的辅助检查项目，减少医源性失血。输血治疗二、输血治疗

早产儿贫血时，选择治疗方案不仅要根据血红蛋白测定值，还要考虑患儿的胎龄、生后日龄、临床情况（包括生命体征、合并疾病、各系统状态特别是呼吸支持情况和喂养情况等）、血红蛋白测定值的变化情况（急性与慢性）等综合判断。对于心率增快、体重增长缓慢、对氧需求增加、频繁呼吸暂停或心动过缓等症状性贫血，除外其他情况所致，可以适当放宽输血指征。特别提醒，毛细血管血红蛋白含量比中心静脉血或动脉血要高，一般高25～40g/L。在临床决策时需要注意。输血需求预测50%的极低体重儿在住院期间需要至少1次以上输血早期输血主要是补充医源性失血后期输血主要是纠正早产儿贫血目的根据病情维持适宜的Hb或HCT水平胎龄<32周出生体重<1500g机械通气时间>7天HCT20-35%早产儿输血指征-1机械通气CPAP自主呼吸<28天≥28天<28d≥28dFiO2≥0.3FIO2<0.3FiO2>0.21空气

Hb<12gHb<11g<10g≤10g<8g<8g<7gHCT<0.4<0.3<0.3<0.25<0.25<0.25<0.2输血指征-2

对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血治疗。对慢性贫血，如果血红蛋白低于80～90g/L，并有以下情况者需要输血：胎龄小于30周且伴有与贫血相关的症状，如安静时呼吸增快＞60次/min，心率增快＞160次/min，呼吸暂停，喂养不耐受，每日体重增加＜25g、血乳酸＞1.8mmol/L。对需要气管插管呼吸支持的早产儿，可以适当放宽输血指征：生后第1周血红蛋白＜120g/L，出生后第2周血红蛋白＜110g/L，以后血红蛋白＜90g/L。

早产儿严重慢性贫血，多合并有上述临床表现。无症状早产儿，每4～6周查网织红细胞计数来评估是否需要输入红细胞。如早产儿红细胞压积＜0.20，或血红蛋白＜70g/L，即使无症状，如网织红细胞比例＜2%，也提示需要输血。输血指征-3

输血治疗-风险输入红细胞不仅会抑制内源性EPO的产生，还增加了血液传播疾病的感染风险，如CMV、HIV、HBV、HCV感染。反复输血还可能引起移植物抗宿主反应。提倡：ABO-RH-血型相合采集2天以内的新鲜悬浮红细胞最理想其次是4-5天的压缩红细胞单一供者RBC制品，减少供血者CMV血清阴性捐献者的血液制品BW<1200g者适用y射线照射的少白红细胞悬液输注前通过洗涤和离心，去除过多血型抗体输血治疗-制品种类输血量和速度输注红细胞悬液2ml/kg,可增加血红蛋白含量10g/d急性贫血，合并失血性休克的早产儿可予红细胞15～20mL/kg快速输入，监测血压、心率、尿量、肤色等，调整输入速度和量。必要时可重复输入红细胞及其他胶体液。注意输血速度≥2h。严重的慢性贫血，多合并有上述临床表现，一般按10～15mL/kg输入浓缩红细胞，在4h左右输入。

早产儿输血注意事项

早期输血可抑制内源性EPO产生，降低对神经保护有益的EPO水平，引发脑损伤晚期输血同样抑制EPO水平，增加后续输血的机率，增加NECA发生风险注意事项：输血前后适当禁食以减少坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生，特别对原有腹胀、喂养不耐受、严重感染等合并症的患儿；输血时注意维持血糖稳定，一方面有时候输血时需要暂停静脉营养液输入，另一方面输入的红细胞也增加葡萄糖消耗，所以需要监测血糖，及时调整输液内容，维持血糖稳定；对极低和超低出生体重儿，输血后一般给予适当利尿，保持出入量平衡。重组人类红细胞生成素（EPO）疗法1985年首次人工合成EPO不能通过胎盘胎儿EPO合成经历从肝脏到肾脏的迁徙过程

1990后开始新生儿的多中心研究：早产儿贫血的发生机制根本上是内源性EPO不足，这为EPO的使用提供理论依据。生后7d内使用EPO，可能增加早产儿视网膜病（ROP）发病的风险。不提倡早期（生后1周内）使用EPO。治疗时机部分学者认为：当早产儿情况稳定，能进食或每天所需热量的一半是由胃肠道给予，方能开始rHuEPO治疗；有的甚至提出早产儿血红蛋白120g/L（12g/dl）是应用rHuEPO指征，故一般常在生后3～8周内开始使用。另一部分学者指出，在以上情况下使用已属时间太迟，应在症状出现前纠正贫血。

EPO作用机制调节红细胞生长发育的主要细胞因子组织缺氧是调节EPO合成释放的主要因素早产儿EPO特点对组织缺氧反应低半衰期短，清除率大对缺氧的敏感性，肝脏<肾脏EPO应用指征GA<33wkBW<1500g生后7天内采血量<10ml用药前未输血IVH<1度剔除病例：畸形，染色体病，溶贫，严重感染EPO应用方法国内目前使用重组EPO，每次250U/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4～6周。也有文献推荐其他用法，一般每周3次，每次用法包括（1）200U/kg，静脉点滴。（2）300U/kg，24h持续静点。（3）400U/kg，皮下注射。静脉点滴时，需要加入含蛋白液体（如5%白蛋白），点滴4h以上，可作为静脉营养液的一部分。若无明显不适，建议疗程4～6周。使用EPO同时给予维生素E（10mg/日），分2次口服，并稍后给予铁剂，元素铁2mg/（kg·d），分2次口服，视耐受情况，逐渐增加到6mg/（kg·d）。监测：

治疗前监测网织红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白水平、中性粒细胞数，开始治疗后每1～2周检查1次。如果中性粒细胞总数小于1.0×109/L，应该停药。如果对EPO反应不好，需要检查血清铁蛋白以确定是否有铁缺乏。EPO治疗的监测EPO副作用EPO有较高的安全性。不良反应包括：高血压，骨痛，皮疹，惊厥，一过性中性粒细胞减少，PLT增加，停药后可恢复价格与效果长期副作用未定论：中枢与胃肠道保护作用PDA减少？3期以上ROP增多？EPO显效指标Rc在用药2周左右升高不需要输血维持HCT>30%不能预防早期输血EPO疗效影响因素医源性失血量过多合并严重感染出生体重/胎龄过低输血指征过宽蛋白摄入量不足应用EPO？国内文献，多证实早产儿预防性应用EPO可减少输血次数，推荐剂量500-750U/kg.w,但缺乏大规模多中心的随机对照试验目前EPO不作为早产儿贫血的标准治疗方法进行推广，其最佳治疗时机，剂量，短期及远期副作用还需进一步研究。铁剂治疗早产儿因出生时体内储存铁不足，推荐所有母乳喂养的早产儿，生后1年内补充元素铁2～4mg/（kg·d）。人工喂养的早产儿建议选择强化铁的配方奶，可根据进食奶量及强化方案适当减少额外铁剂的补充。若早产儿经口奶量仅有60mL/（kg·d），建议给元素铁3mg/（kg·d）。完全静脉营养患儿，可给右旋糖酐铁3～5mg/（kg·d）。添加时间早添加：生后14d左右，耐受全肠内喂养量晚添加：生后2个月疗程至少3个月，预防可至1岁小剂量静脉铁剂应用的剂量和安全性存在争议铁剂治疗

铁负荷过度危害铁负荷过度>100mg/d反复输血和补铁过度氧化剂，损伤脂质，多聚糖，蛋白质和DNA产生细胞过氧化损伤损伤免疫细胞，增加感染机率，与组织炎症，多器官损伤及肿瘤有关。与ROP/BPD/肝损伤等相关其它营养素治疗营养素每天剂量VitE10mgVITB1225-50ug叶酸15mg维生素C50-100mg维生素B61.5mg/kg左旋肉碱50mg.kg产房脐带血的处理WHO推荐早产儿延迟结扎脐带30-60秒，可减少输血和降低IVH风险挤压脐带1-4次，可增加入NICU时的血压6mmHg,Hb20g/L,缩短MB时间，降低输血和IVH风险采取脐带血至少1ml进行初始检测自体脐带血回输是具有发展前景的措施医源性失血应用脐带血作为NICU入室检查项目确立每项检测项目的采血量标准充分考虑采血检查的必要性，避免化验常规化对早产儿监测记录每天采血量规范采血技术，保证标本质量使用微量采血装置和设备开发无创检测技术LOREMIPSUMDOLORLOREM认识早产儿贫血的风险与危害控制医源性失血根据患儿临床状态和日龄确定输血时机规范EPO指征规范铁剂应用感谢观看Thanksforwatching新生儿-早产儿护理第二套早产儿护理Prematureinfantcare培训人：XX新生儿科内容大纲概述早产儿的护理管理早产儿的出院标准早产儿随访和早期干预概述早产儿是指出生时孕周不满37周，出生体重不足2500g的活产婴儿。按出生体重分为：极低出生体重儿1000g-1499g超低出生体重儿<1000g按出生孕周分为：极早早产儿---出生孕周在28周至不满32者超早产儿---出生孕周小于28周早产儿

足月儿发生率和存活率1.发生率：国外7%—10%，国内7%左右。2.死亡原因：主要为低体重、围产期窒息、颅内出血、畸形、呼吸窘迫综合症、呼吸暂停、肺出血、各种感染（如新生儿坏死性小肠结肠炎）、新生儿血源性感染、以及寒冷损伤、低血糖、胆红素脑病等。发生率和存活率3.存活率：反映NICU综合水平的指标即早产儿存活的最低出生体重和胎龄，在我国迄今未能突破500g和26周的界限。早产儿的死亡与出生孕周及出生体重有关。早产儿的存活率与存活后生存质量与护理质量密切相关。国内

胎龄26周胎龄28周胎龄32周存活率

50%61.4%73.7%发达国家20世纪末胎龄23周胎龄24周胎龄25周胎龄26周胎龄27周胎龄32周存活率39%60%80%84%93%与足月儿相当早产儿的护理管理“五关管理”体温管理呼吸管理营养管理并发症的防治人性化管理早产儿的护理管理——体温管理早产儿体温调节中枢及产热特点：体温调节功能差，棕色脂肪组织少，产热少。体表面积相对大，散热快，汗腺功能不成熟，出汗功能不全，体温容易随环境温度的改变而发生体温不升而导致低体温、寒冷损伤或体温过高。早产儿的护理管理——体温管理体温管理对策重视出生时的保暖：产房温度应该在28度左右，提前预热辐射保暖台至37℃。出生后的一切操作均应在辐射保暖台上进行。注意日常保暖：暖箱、辐射保暖台、蓝光治疗箱保暖，根据出生体重、日龄及患儿身体状况提供适中温度，密切监护并根据体温进行调整。相对湿度维持在55%—80%之间，体重越轻，湿度要求越大，但湿度越高应注意预防感染。医护人员应加强各环节的保暖：如日常护理工作：如沐浴、吸氧、静脉穿刺、换血疗法等环节。当患儿体重大于或等于2000g,一般情况好，食欲好，体温稳定，则可出暖箱。

温箱温度出生体重35℃

34℃33℃32℃（kg）1.0初生10天内10天后3周以后5周以后1.5初生10天内10天后4周以后2.0初生2天内2天后3周以后>2.5初生2天内2天后早产儿的护理管理——呼吸管理早产儿呼吸系统的特点及问题：

呼吸中枢发育不成熟，咳嗽反射弱，肋间肌及膈肌较弱，胸廓较软，扩张差，气道及肺组织发育不良，肺泡数量少、肺泡表面活性物质不足等。

因此，早产儿的呼吸常常是快而浅，容易出现周期性呼吸及呼吸暂停，可能并发肺透明膜病、肺炎、肺出血、呼吸衰竭等。早产儿的护理管理——呼吸管理早产儿的规范用氧

早产儿给氧指征氧疗及呼吸支持方式早产儿氧疗的注意事项呼吸管理——早产儿的规范用氧早产儿给氧指征

临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%者。治疗目标：维持PaO250-80mmHg或TcSO288%-93%。呼吸管理——早产儿的规范用氧氧疗及呼吸支持方式

头罩吸氧改良鼻导管吸氧鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）呼吸机机械通气呼吸管理——早产儿的规范用氧早产儿氧疗的注意事项严格掌握氧疗指征：对临床无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2和TcSO2正常者不必吸氧。密切监测：对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断给氧，在氧疗过程中密切监测FiO2、PaO2、TcSO2和血气分析等。尽量使用空氧混合：在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持。知情告知：如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧和对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。符合眼筛的及早进行：凡经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应进行眼科ROP筛查，早发现，早治疗。呼吸管理—呼吸系统并发症的观察和处理肺透明膜病呼吸暂停慢性肺部疾病呼吸管理—呼吸系统并发症的观察和处理肺透明膜病:新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）：是由于早产儿肺泡表面活性物质合成不足所致。表现：呼吸快不规则，每分钟超过60次，伴呼气性呻吟、鼻翼扇动、吸气时肋下凹陷、紫绀。处理：预防及治疗使用肺泡表面活性物质。出生时孕周不足32周的早产儿根据条件预防使用，诊断或疑诊RDS应治疗性使用，根据病情需要给予一般给氧或CPAP、呼吸机辅助通气治疗。呼吸管理—呼吸系统并发症的观察和处理呼吸暂停：出生体重越轻，呼吸暂停的发生率越高早产儿20%-30%极低出生体重儿50%-70%超低出生体重儿80%以上呼吸管理—呼吸系统并发症的观察和处理呼吸暂停分为三类：原发性、继发性、混合性。类型发病日龄有无原发病特殊原发性<10天无多发生与出生体重不足1500g及孕周不足34周早产儿继发性>10天低体温、缺氧、酸中毒、低血糖、高胆红素血症、感染、发热、肺部疾病、中枢神经系统疾病、胃食管反流无混合性<10天同上常于孕龄34-36周消失，如不及时处理可造成缺氧缺血性脑损害呼吸管理—呼吸系统并发症的观察和处理呼吸暂停的预防：保持头高脚低、右侧卧位，积极治疗原发病，加强监护，及时发现。

呼吸暂停的处理：清理呼吸道、给予物理刺激、给氧。对于反复发作的呼吸暂停给予药物治疗（氨茶碱、纳洛酮等）以及CPAP或机械通气治疗。呼吸管理—呼吸系统并发症的观察和处理慢性肺部疾病：早产儿气道及肺泡发育不成熟，易因各种因素如（机械性气压伤、氧中毒、肺部感染、动脉导管开放等）引起慢性肺损伤，导致支气管肺发育不良（BPD）。防治措施：如需机械通气的患儿采用肺保护性通气策略，进行呼吸支持，限制液体量，必要时给予糖皮质激素、肺泡表面活性物质，预防及控制感染及营养支持。早产儿的护理管理——营养管理早产儿消化系统的特点及问题

早产儿吸吮及吞咽能力弱，不协调（有效的吸吮及吞咽要到34-36周才能成熟），喷门括约肌发育松弛，胃肠道动力差，以及胃肠道消化吸收功能不成熟。

容易发生呛咳、胃食管返流、呼吸暂停、喂养不耐受以及坏死性小肠结肠炎。早产儿的护理管理——营养管理肠道内营养管理能量摄入其它消化问题的观察和处理记出入量营养管理——肠道内营养管理能量摄入：早产儿越早开始胃肠喂养，越能促进胃肠功能成熟。开始喂奶时间:生命体征稳定的早产儿生后4h喂糖水，6-8h喂奶。超低儿生后一般情况好，已排大便、无腹胀，小便正常48h-72h开奶。开始喂奶量：体重<1000g0.5ml-----1ml/次体重1001g----1500g4ml/次体重1501g----2000g8ml/次体重>2000g10ml/次营养管理——肠道内营养管理3.喂奶间隔时间：4.喂奶方法：经口喂养、胃管喂养（间歇喂养和持续喂养）

体重<1000g1h体重1001g--2500g2h体重>2500g3h营养管理——肠道内营养管理5.肠道喂养的观察：喂奶后右侧或俯卧位，密切观察，防止呛奶及胃食管返流导致窒息发生。

消化功能的监测：观察胃残留量（>前次喂奶量的1/3说明有胃潴留，应减量、或停喂一次）腹围增加1.5cm提示有腹胀频繁呕吐（每天>3次）、胃潴留、腹胀、以及奶量不增或减少大于3天说明有喂养不耐受。营养管理—其它消化问题的观察和处理胃食管返流：早产儿发生率高达85%，少数患儿可发生反射性呼吸暂停、心动过缓、甚至猝死。治疗措施：体位、改变喂养方法、药物治疗。体位：头抬高30度的仰卧位。改变喂养方法：少量多餐、喂奶速度缓慢或胃管喂养以及将奶液加稠。药物治疗：使用促进胃肠动力的药物如吗丁啉、细沙比利等。营养管理—其它消化问题的观察和处理坏死性小肠结肠炎

NEC在新生儿较为常见，病情变化快，可导致肠穿孔，严重时危及生命，以腹胀、腹泻、呕吐、便血为临床表现。处理：肠道休息（禁食）应用抗生素治疗静脉补液及肠道外营养维持适当的灌流和氧和维持正常的酸碱平衡手术治疗营养管理——记出入量严格记录奶量、输液量、从胃内抽出的量和尿量以及每日称体重。营养管理——静脉高营养管理静脉高营养是一种早肠道营养不能保证热卡及各种营养素以及生长发育时辅助治疗。长期静脉高营养可引起胆汁淤积。禁食时间越长，发生率越高。早产儿的护理管理—其它并发症的观察及护理颅内出血

主要表现：室管膜下脑室内出血主要措施：维持血压、血气、体温正常，避免液体过快过多、渗透压过高，减少操作和搬动，保持安静。生后常规用维生素K1预防出血，必要时行头颅CT检查。早产儿的护理管理—其它并发症的观察及护理糖代谢紊乱：低血糖低血糖：出生24h内血糖<2.2mmol/L，24h后血糖<2.2-2.8mmol/L即为低血糖。预防及处理：早期喂养预防低血糖发生，血糖<2.2mmol/L，不论有无症状发生，应给予10%葡萄糖6-8mg/(kg.min)静脉滴注。如发生惊厥应立即给予10%葡萄糖2ml/kg静脉注入，速度为1ml/min,同时给予镇静剂。早产儿的护理管理—其它并发症的观察及护理糖代谢紊乱：高血糖高血糖：血糖>7mmol/L病因：医源性：静脉给葡萄糖过高、过快。应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、窒息缺氧等药物性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺、脂肪乳。对策：监测血糖、控制葡萄糖滴入速度、使用胰岛素，并密切监测血糖，