格拉斯哥昏迷评分（GCS）教你从入门到精通

格拉斯哥昏迷评分(GCS),教你从入门到精通神经外科医护查房的对话很有意思，通常神经外科的医生查房，第一句话就会问护士：病人现在怎么样？护士会很自然地回答：15分,或者是12分，3-3-6。说得像暗号一样的数字，到底是什么？作为神外人，我想我们应该都猜得到的，没错，就是指格拉斯哥评分。在我们的日常工作交流中，格拉斯哥评分早已经是作为一种医护人员的沟通语言在临床中得到广泛的应用；可以既简洁又客观地描述一个人的意识状态，取代我们以前讲的意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等等这样主观、概念模糊的词语，非常便于沟通和交流。1974年,格拉斯哥昏迷量表GlasgowComaScale(GCS)首次在《柳叶刀》杂志上被描述。那具体什么是格拉斯哥昏迷量表呢？它又是怎么来的呢？当年，也就是1974年，英国格拉斯哥大学的两位教授，在柳叶刀杂志上，发表了一篇名为《评价昏迷和意识损伤：一个实用量表》的是准的文章，格拉斯哥昏迷量表也就首次被提出来了，该量表的确客观的记录病人的意识程度。的是准GrahamTeasdale和BryanJennett一开始用于脑外伤病人，后来扩大到各种神经系统异常和外伤，尤其是ICU的病人。格拉斯哥昏迷量表很快就被全世界医生们接受，成为日常使用的量表。2014年，Teasdale教授在《柳叶刀》杂志上发表了对格拉斯哥量表被使用40年的回顾。时隔40年后，2014年，Teasdale教授再一次在柳叶刀杂志上发表了一篇名为《格拉斯哥昏迷量表40年：经得起时间的考验》的文章,对格拉斯哥量表的使用情况做了一次回顾。而这个时候，格拉斯哥昏迷量表已经被超过80个国家的医护人员所使用。格拉斯哥昏迷量表是一种评估患者意识水平的工具，也可以更确切的说是一种关于意识水平的标准沟通语言，那包括哪些内容呢？格拉斯哥昏迷量表的内容格拉斯哥昏迷量表的具体内容包括3个部分，睁眼反应、语言反应和运动反应。反应越差，分数越低，最后的得分相加起来就是我们平时所说的GCS评分，最高分值为15分，是正常响应，最低分值是为3分，为无反应。那每一个部分是怎么样评的呢？我想我们都很熟悉，在此便不再赘述，我们今天想讲的是格拉斯哥量表的各项评分在告诉我们什么？维持意识清醒需要完整的脑干网状系统、大脑皮层以及两者间的联系结构。格拉斯哥昏迷量表有助于我们评估患者的意识，同时也有助于我们对患者脑损伤部位的定位。我们知道，要维持意识清醒，需要有完整的脑干网状系统和大脑皮层，以及两者之间的联系结构功能正常。那不同层面的受损，也会现出不同水平的GCS评分结果。首先我们来看看睁眼反应，可以自发睁眼的，那需要有完整的大脑皮质功能，并且大脑皮质是处于一个正常水平的激活状态的；而当大脑皮质的激活水平降低时，那可能表现出的是呼唤睁眼，需要外加声音刺激才能激活大脑，让眼睛睁开。评分再低一点的是痛刺激睁眼，这更多是一种皮层下反射，这说明可能存在大脑皮层的损伤。但是皮层下和脑干水平的反射存在，起码眼部的刺激可以通过三叉神经传入，引起的反射通过激活面神经引起眼睑肌肉的收缩，从而才能使眼睛睁开。如果是痛刺激都不睁眼，那说明存在更严重的脑干损伤，病人的预后就更差了。接下来我们来看运动反应，能够完成遵嘱动作，我们需要处理传入的听觉信息，然后理解信息的内容并且做出回应，所以这需要从脑干到大脑皮质再从大脑皮质到脑干的通路功能是完整的；而没办法完成，可能存在某个部位功能的受损。像痛刺激定位，可能是一种没那么清醒的状态，但是可以用手去定位痛刺激的位置也是需要大脑皮质的参与，只是相对于处理声音指令不需要那么复杂的皮质功能而已，这表明，大脑皮质在一定程度上受到了损伤；状况再差一点是痛刺激躲避，痛刺激躲避是一种生理反射，是一种脊髓反射或者是脑干介导的反射，不需要大脑皮质的参与，说明可能存在有更多的皮质损伤；痛刺激屈曲是一种病理性屈曲状态，也就是去皮质状态，是一种大脑皮层功能受损的表现，但它的病变高于红核水平；痛刺激过伸，也叫去大脑状态，它的病变低于红核水平，这是一种极差的状态；痛刺激无任何反应，意味着连脊髓反射都没有了。最后我们看一下语言反应，能准确对答，说明整个大脑皮质，脑干结构功能完整；回答错误，虽然回答错误，但这个时候你还是可以理解问话的，只是大脑皮质功能没有运行得那么好而已；言语含糊或只能讲无意义不能被理解的单词的，说明存在大脑皮质的进一步受损，但这时还是仍然可以产生语言反应的；接下来是发单音，这些声音更多的是由脑干和皮层下结构介导的,说明可能存在严重的皮质损伤；而不能发音，说明可能存在严重的脑干损伤，严重的脑干损伤到导致相应的神经无法去激动发声的肌肉。格拉斯哥昏迷量表也被作为划分颅脑损伤严重程度的工具，GCS3-8分为重度颅脑损伤，9-12分为中度颅脑损伤，12-15分为轻度颅脑损伤。通过格拉斯哥昏迷量表的各项评分，我们可以了解患者可能存在的神经系统损伤部位，也可以评估颅脑损伤的患者颅脑受损的严重程度，你平时注意到了吗？GCS评估的顺序GCS评估的顺序另外，想提醒大家的是，使用格拉斯哥昏迷量表时，需要按正确的评估顺序来进行。第一步是检查：检查患者有无存在影响评估的因素：如本身的听力、视力障碍、沟通障碍或其他损伤等；第二步是观察患者有无自主的活动，如眼部、语言、运动；第三步，如果患者没有自发的活动，则需要通过语言的刺激，再是身体的刺激，然后根据患者的反应进行评分。GCS评分是一个动态的过程最后，在这个过程中，我们还要注意：第一，在评估个体患者时，最好用昏迷量表的三个组成部分来描述;而不仅仅只是一个总分，因为有可能有着相同的GCS评分值的患者存在不一样的疾病状态。第二，在一次检查中，一些病人给出了不同的反应，这些反应通常会随着病人变得更兴奋而变得更好;左右肢体的反应也可能不同。任何肢体和其他肢体反应的差异都可能表明局灶性脑损伤，为此,最坏的反应应该被注意到，但是为了评估意识改变的程度，我们要记录的是最好的肢体的最好的反应。第三，混合因素使