预防医学重点2

三级预防（threelevelsofprevention）:⑴第一级预防（primaryprevention）:病因预防，针对致病因素采取的预防措施，控制或消除健康危险因素，去除病因，使健康人免受致病因素危害，防止疾病的发生。①根本性预防：国家、全世界采取宏观措施（艾滋病预防、吸毒）-----政策法规（食品卫生法、传染病防治法、职业病防治法、环境保护法以及各种卫生标准等）---综合措施，即所谓的全球预防战略，例如吸烟有害健康②改善生活、生产环境，防止环境有害因素对健康的危害，如环境污染、食品污染和食物中毒、职业环境污染危害的预防，以及卫生法规和卫生标准的制订。③增进健康，提高机体的抗病能力：体育锻炼、摄食养生、预防接种等⑵第二级预防（secondaryprevention）:即临床前预防，对疾病要早期发现、早期诊断、早期治疗，即“三早”。关键要抓住早期监测的敏感指标，预防医学工作一个很重要的任务就是发现疾病的早期敏感指标。很多慢性疾病、传染病、地方病、职业病、公害病等的二级预防非常重要。⑶第三级预防（tertiaryprevention）:即临床预防。防止疾病恶化、预防并发症、防止病残、促进康复；使病人病而不残，残而不废，延长病人寿命，提高生命质量。环境污染对人体健康的影响特性：1、广泛性：受影响人群范围广数量多；2、多样性：各种污染物对人体健康损害形式多种多样；3、复杂性：毒物间联合作用，毒物作用多途径多方式；4、长期性：短期不易发现。环境污染对人群健康危害的表现形式：1.急性危害：短时间内大量污染物进入环境，使暴露人群在短时间内出现不良反应、急性中毒甚至死亡2.慢性危害：污染物低浓度、长期反复作用于机体所产生的危害。由物质蓄积、功能蓄积造成的。包括：1)非特异性危害：机体抵抗力↓、患病率↑2)引起慢性疾病：如COPD、慢性砷中毒、氟中毒、甲基汞中毒、镉中毒3)持续性蓄积危害：重金属、POPs、持久性有机污染物（persistentorganicpollutants,POPs）:是指能持久存在于环境中，并可借助大气、水、生物体等环境介质进行远距离迁移，通过食物链富集，对环境和人类健康造成严重危害的天然或人工合成的有机污染物质。POPs特性:持久性,蓄积性,迁移性,高毒性3.致癌作用受污染的外界环境存在多种致癌物，包括化学因素、物理因素和生物因素，其中最主要的是化学致癌因素。4.致畸胎作用妊娠期间接触外界环境中的有毒有害因素如放射线照射、某些药物、化学毒物、工农业生产中的毒物等而引起后代畸形的作用，致畸作用是发育毒性的一种表现。与环境污染有关的致畸胎事件：1940’日本原子弹爆炸1950’日本先天性水俣病1960’德国反应停事件（phocomelia,海豹肢畸形）5.致突变作用受某种因素的影响使机体的遗传物质发生突然的变异称为突变（mutation）.基因突变,染色体畸变突变可发生于体细胞或生殖细胞酸雨（acidprecipitation）pH＜5.65的降水，称酸雨。空气中的硫氧化物、氮氧化物是主要的成酸物质。如二氧化硫、氮氧化物主要来自生产、生活活动。酸雨的危害：士壤pH值降低，土壤营养素流失，土壤贫瘠，农作物减产；②森利受害，树木死亡，生态环境破坏；③水体酸化，水生物种群和数量减少，影响鱼卵等孵化，鱼类等绝迹；④土壤中有害重金属溶解度升高，向水体和农作物转移；⑤破坏建筑物、桥梁和历史文物室内空气污染的来源1．生活炉灶和烹调油烟：生活炉灶使用的燃料：矿物燃料（煤、天然气、煤气、液化石油气）和生物燃料（木柴、秸秆、大牲畜粪便）燃烧产物（combustionproducts）:CO2、CO、NOx、SO2、烟尘等，多为有毒有害物质2.室内人的活动：人体代谢废弃物、谈话咳嗽的飞沫、出汗蒸发出多种气味，吸烟：烟草烟气中至少含有3800种成分，其中致癌物不少于44种。呼吸道传染病患者和带菌（毒）者都可将流感病毒、SARS病毒、结核杆菌、链球菌等病原体随飞沫喷出污染室内空气。3.建筑材料、装饰材料和家用化学品建筑材料：砖、石、水泥、钢筋等；装饰材料：涂料、粘胶剂、石灰浆、地板砖等。装饰物品：家具、地毯、挂毯等陈列和展示在室内的物品。家用化学品：居室昆虫杀灭剂、空气清新剂、除臭剂、各种清洁剂及美容化妆品等。4.室内生物性污染呼吸道传染病患者或病原携带者：病原体随飞沫喷出，污染室内空气，特别是在通风不良、人员拥挤的情况下，空气中有的病原体如流感病毒、SARS病毒、结核杆菌、链球菌等可存活较长时间而使易感人群发生感染家庭花卉释放的花粉、宠物粪便毛屑、昆虫鳞片、尘螨、真菌孢子等均可成为生物性变应原，使易感者发生过敏反应军团菌：出现于贮水槽、输水管道、冷却塔、加湿器水槽等处，可通过淋浴喷头、各种喷雾设备等途径，随水雾喷入室内空气中。人吸入后可感染该菌，严重时患军团菌病（legionnaires，disease）。5.家用化学品：包括喷雾杀虫剂、除臭剂、香水、厕所清洁剂、美容美发喷雾剂等都可释放出一些有害化学物质，并进入室内空气。6.家用电器的电磁辐射：电视机、电脑、微波炉、电话、手机等7．来自室外环境：大气污染物可以通过机械通风系统和自然通风渗入室内空气中，常见的如二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、铅、颗粒物等。1984年印度帕博尔市农药厂毒气泄露事件和2003年重庆开县井喷事故分别释放出的异氰酸甲酯和硫化氢造成的许多人死亡的人间悲剧，绝大多数人都是在室内而中毒的。人为带入室内：人们每天进出居室，很容易将室外或工作环境中的污染物带入室内。这类污染物主要有大气颗粒物和工作环境中的苯、铅、石棉等。相邻住宅污染：从邻居家排烟道进入室内的有害毒物或薰蒸杀虫剂等。这类污染物主要有一氧化碳、磷化氢等。水俣病的形成及防治措施：汞进入海洋的主要途径是工业废水、含汞农药的流失以及含汞废气的沉降。此外，含汞的矿渣和矿浆也是其来源之一。工厂所选的催化剂氯化汞和硫酸汞本身虽然也有毒，但毒性不很强。然而它们在海底泥里能够通过一种叫甲基钴氨素的细菌作用变成毒性十分强烈的甲基汞。当人类食用该等水源或原居于受污染水源的生物时，甲基汞等有机汞化合物通过鱼虾进入人体，被肠胃吸收，侵害脑部和身体其他部分，造成生物累积。甲基汞具有脂溶性、原形蓄积和高神经毒3项特性。首先甲基汞进入胃与胃酸作用，产生氯化甲基汞，经肠道几乎全部吸收进入血液（无机汞只有5%被吸收）；然后在红细胞内与血红蛋白中的巯基结合，随血液输送到各器官。但氯化甲基汞是稀客，为血脑屏障不识，故能顺利通过，进入脑细胞，还能透过胎盘，进入胎儿脑中。脑细胞富含类脂质，而脂溶性的甲基汞对类脂质具有很高的亲和力。所以很容易蓄积在脑细胞内。甲基汞分子结CH3-Hg-Cl中的C-Hg键结合得很牢固，不易断开，在细胞中呈原形蓄积，以整个分子损害脑细胞，这种损害的表现具有进行性和不可恢复性。治疗首选药：依地酸二钠钙含汞废水和汞渣应回收处理后才能排放。禁止使用有机汞农药。富营养化危害：1、严重影响水产养殖业（DO下降）；2、严重污染饮用水水源（有机物增加）。防止：首先应控制营养物质进入水体。治理富营养化水体，可采取疏浚底泥，去除水草和藻类，引入低营养水稀释和实行人工曝气等措施。痛痛病机制：Cd进入人体后，生成有机Cd，如Cd-硫蛋白，在人体全身分布，特别在脂质丰富的器官如肝、肾等富集，使其受损最重：肾功能损伤→Vd活性降低→影响Ca、P代谢→骨软化→腰背痛→全身关节痛（痛痛病）痛痛病被日本称为“第一号公害病”痛痛病预防和治疗：第一、服用Se、Ge等拮抗剂；第二、服用钙制剂和Vc、Ve等抗氧化剂。地方性氟中毒1、病因：长期饮用或摄入高氟水和食物而引起的一种慢性全身性疾病。来源：饮水型、食物型和煤烟型。2、病症：氟斑牙：牙齿先出现白斑、后呈褐色，严重时牙齿破损、脱落。氟骨症：腰腿痛、关节僵硬，骨胳变形，直致瘫痪、残疾。3、发病机理：过量氟影响Ca、P的生理代谢，临床表现的靶器官为牙和骨。4、流行病学特点：发病区域：>1mg/L的高氟山区易感。性别：无关年龄：7~15岁氟斑牙10~15岁以后氟骨症氟斑牙是氟中毒的敏感指标，而氟骨症则是氟中毒严重的后果。5、治理措施：选用低氟水作为生活饮用水水源；源水增加除氟工艺处理；家用除氟器：Al2O3除氟技术6、地区分型：饮水型：主要由于居民长期饮用高氟水所致。分布最广，其特点是饮水中氟含量高于国家饮用水标准（1.0mg/L），患病率与饮水氟含量呈明显正相关。燃煤污染型：由于居民燃用含高氟煤，敞灶燃煤，灶上无烟囱，并用煤火烘烧粮食、辣椒等，造成室内空气和食品严重污染，居民吸入污染的空气和食入污染的食品而引起氟中毒。这种类型在我国西南地区最重。饮茶型：在我国西藏、内蒙古、四川等地的少数民族有饮奶茶的习惯，而煮奶茶的茶叶主要为砖茶。茶可富集氟。土壤污染及其危害的特点1、土壤污染（1）气型污染：大气污染物沉降至土壤表面，主要有：铅、氟、砷、酸雨等；（2）水型污染：工业、生活污水污染土壤，如重金属、化学物等；（3）固型污染：工业废渣、生活垃圾等，特点是污染范围比较固定，遇雨水易扩散。2、土壤污染危害的特点（1）间接型：污染物—土壤—其它媒介—人为主要途径。如“痛痛病”等。（2）直接型：污染物—土壤—人为次要途径。如伤口暴露在土壤中患破伤风。二、土壤污染物的处理1、利用自净能力处理如：填埋、堆肥、发酵等2、利用人工方法处理如：焚烧。仅适用于可燃性垃圾，而且成本高，但垃圾处理彻底，热能还能发电。地方病病区的基本特征：病区发病率和患病率高病区存在病因‘健康人进入病区也可患病患者迁出病区则病情减轻或痊愈病区的动物也可患病病区的病因得到消除则患病人数显著减少地球化学性疾病（geo-chemicaldisease）：是由于地壳表面各种化学元素分布不均匀，造成地球上某一地区的水和土壤中某些化学元素过多或不足或比例失常，再通过食物和饮水作用于人体而引起的疾病。铅中毒毒理：对血细胞的毒作用：使骨髓幼稚红细胞成熟障碍，故在骨髓中的点彩细胞较末梢血为多铅的溶血作用：铅使红细胞渗透脆性降低，机械脆性增加，铅抑制细胞膜三磷酸腺苷酶，影响细胞膜运输功能，导致细胞内丧失钾离子，使红细胞寿命缩短，易破坏，造成溶血影响卟啉代谢：是铅中毒的重要变化，某些酶受到抑制血管痉挛：铅溶、腹绞痛、中毒性脑病等都和小动脉痉挛有关，但原因尚不明了。对神经系统的毒作用：铅可使大脑皮层兴奋和抑制过程的正常功能发生紊乱其他毒作用：使肌肉磷酸肌酸再合成受阻，可干扰葡萄糖正常代谢，可损伤肝肾脏和染色体。临床表现：神经系统：神经衰弱综合征；多发性神经炎；中毒性脑病血液系统：铅毒性贫血，多呈低色素正常细胞型贫血，卟啉代谢障碍，点彩红细胞、网织红细胞增多等消化系统：消化功能紊乱；腹绞痛；铅线血管症状：铅溶；高血压内脏损伤：经口中毒者，可伴有明显的肝脏损伤，出现黄疸、肝肿大、压痛、肝功能异常等诊断：依据：职业史、现场情况调查、临床表现、化验检查诊断分级：铅吸收；轻度中毒；中度中毒；重度中毒处理原则铅吸收：可继续原工作，3~6个月复查一次轻度：驱铅治疗后可恢复工作，一般不必调离铅作业中度：驱铅治疗后原则上调离铅作业重度：必须调离铅作业，并给予治疗和休息。驱铅治疗：依地酸二钠钙对症治疗：给予支持疗法，如神经衰弱给予镇静剂，腹绞痛可解痉预防降低铅浓度：使生产过程机械化、自动化、密闭化，减少手工操作；加强通风；控制熔铅温度；工艺改革，杜绝铅尘危害，以无毒物质代替铅加强个人防护，建立必要制度生产性粉尘一、来源矿山行业；冶金工业；机械铸造业；耐火材料、玻璃、水泥、陶瓷等工业的原料加工；皮毛、纺织工业的原料处理；化学工业中固体原料处理加工。二、分类根据粉尘性质分：无机粉尘：矿物性粉尘，金属性粉尘，人工无机粉尘有机粉尘：动物性粉尘，植物性粉尘，人工有机粉尘混合性粉尘：指上述各类两种或多种混合存在的粉尘从卫生角度分：非吸入性粉尘：指直径大于15um的粉尘不能进入呼吸道可吸入性粉尘：指直径小于15um的粉尘可进入呼吸道呼吸性粉尘：指能进入细支气管到达肺泡的粉尘微粒，其直径在5um以下三、粉尘的理化特性及其卫生学意义：1.粉尘的化学成分：直接决定着粉尘对机体的损害性质和严重程度。如粉尘游离二氧化硅含量愈高，致纤维化作用愈强，危害愈大。2.粉尘的浓度：指单位体积空气中的粉尘，作业场所空气中浓度愈高，暴露时间愈长，对人体危害愈严重。3.粉尘的分散度：是指物质被分散的程度。以粉尘粒径大小的数量组成百分比来表示。粒径小的颗粒越多，分散度越高，在空气中悬浮的时间越长，沉降速度越慢，被人体吸入的机会也就越多。4.粉尘的硬度：坚硬的尘粒能引起呼吸道粘膜机械损伤。5.粉尘的溶解度：某些有毒粉尘可在呼吸道溶解吸收如砷等，随溶解度增加，对人体中毒作用增强6.粉尘的荷电性：粉尘粒子相互摩擦或吸附空气中离子而带电。荷电量除与其粒径大小、比重有关外，还与作业环境温度和湿度有关。相斥增强在空气中的稳定度，相吸凝聚而沉降。7.爆炸性：可氧化的粉尘如煤、糖、铅等，在适当浓度下遇到明火会发生爆炸。四、粉尘对人体健康的影响1.尘肺：是长期吸入生产性粉尘所引起的以肺组织纤维化改变为主的疾病，是危害接尘工人最严重的疾病。2.粉尘沉着症：有些生产性粉尘吸入后，可沉积于肺组织中，只呈现一般异物反应，可继发轻微的纤维性改变，对人体健康危害较小或无明显影响，脱离接尘作业后，病变可无进展或X线胸片阴影消退。3.有机粉尘引起的致病作用：可引起变态反应性哮喘和肺泡炎、COPD、农民肺、棉尘病4.粉尘性支气管炎、肺炎、哮喘性鼻炎5.粉尘的致癌作用：如石棉、放射性矿物等均已被确认为致肺部肿瘤的粉尘6.局部作用：粉尘引起皮肤、耳、眼的疾病，金属粉尘引起角膜外伤以及沥青粉尘引起的光感性皮炎等。7.中毒作用：如吸入铅、砷、锰等粉尘能在呼吸道粘膜上溶解并很快被吸收，引起中毒。矽肺一、影响矽肺发病的因素矽肺的发病与粉尘中游离二氧化硅的含量和类型、现场粉尘浓度和分散度、矽尘作业的工龄、防护措施密切相关。各种不同的石英变体的致纤维化作用能力也不同。此外，个体因素如年龄、营养、个人卫生习惯以及呼吸道疾患，特别是且肺结核均影响矽肺发病。矽肺发病比较缓慢，多在接触粉尘5~10年，甚至20年后才发病。二、矽肺发病的机理1.石英损伤肺巨噬细胞，改变细胞膜通透性，引起膜损伤破裂，如：电子传递、自由基、过氧化氢、钙离子。2.刺激成纤维细胞增生，如：各种介质，引起网织纤维和胶原形成。3.免疫系统形成抗原抗体复合物，沉淀在网织纤维上，形成矽结节透明样物质。三、矽肺的临床表现和诊断：1.症状：气短：最早出现的症状，平时多无不适，重体力劳动或上坡时感不适，中期气短加重，晚期静息时也感呼吸困难，甚至不能平卧；胸闷、胸痛：发生较早，约为40%有胸部隐痛，可能与胸膜刺激及神经反射有关，早期是针刺样的，一过性的或轻微的，与天气变化有关，阴雨天明显，晚期胸痛减轻而有胸部压迫感；咳嗽、咳痰：早期多无咳嗽或轻微咳嗽，咳痰少，为粘液性，灰黑色。晚期有并发症时咳嗽加重，有肺感染时痰量增多，为脓性；咯血：咯血不常见，仅痰中带血丝，多因并发肺结核，有空洞形成。2.体征：早期无特殊体征，常可听到干湿性罗音，肺气肿时可出现桶状胸，呼吸音减弱，晚期并发右心衰、缺氧、紫绀等。3.X线表现：矽肺的基本病理变化：矽结节、间质纤维化，在X线胸片上为类圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影；小阴影的形态与大小可分为二型：类圆形，形态呈圆形或近乎圆形，其边缘整齐或不整齐；不规则形，指一群粗细、长短、形态不一致的致密线条状阴影，它们可以不相连，也可以杂乱无章地交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状。肺门影扩大，胸膜肥厚、粘连或钙化，肺纹理改变，肺气肿4.肺功能改变5.并发症：肺结核、肺部感染、肺源性心脏病、自发性气胸6.诊断诊断原则：正确掌握诊断标准；综合诊断；集体诊断；注意必要的动态观察诊断依据：职业史；X线胸片；该单位矽肺发病情况；临床表现四、治疗及处理：尘肺诊断一经确认，不论期别，都应及时调离接尘作业。目前尚无根治办法，治疗药物如克矽平等，其作用在于抵制胶原纤维增生、保护肺巨噬细胞，减轻症状、延缓病情进展。应积极对症治疗，预防并发症，增强营养，生活规律化和适当的体育锻炼。五、预防防尘八字措施“革、水、密、风、护、管、教、查”技术措施：改革工艺过程，革新生产设备湿式作业；密闭、抽风、除尘卫生保健措施：个人防护；健康检查组织措施：加强宣传教育；加强监督管理物理因素具有的特点：自然界中存在，在正常情况下，有些因素对人体无害；具有特定的物理参数有明确的来源，物理因素装置工作状态时，可以造成环境污染，一旦装置停止工作，则相应的物理因素即消失物理因素强度一般不均匀，多以发生装置为中心，向四周传播，如果没有阻挡，一般随距离增加呈指数关系衰减有些物理因素，如噪声、微波等，可有连续波和脉冲波两种存在状态，性质的不同使得这些因素对人体危害的程度有所不同。物理因素对人体的危害程度与物理参数不呈直线相关关系，常表现为某一范围内是无害的，高于或低于这一范围对人体可产生不良影响脱离接触后体内没有接触因素的残留。不需要采用“驱除”或“排出”有害因素的治疗方法，可用缩短接触时间的办法来保护劳动者健康。高温作业的类型：干热作业（高气温、强热辐射）如冶金行业、机械行业、工业炉窑、轮船和火力发电的锅炉车间等湿热作业（高气温、高气湿）如工业中的液体加热或蒸煮车间等夏季露天作业如夏季的农业劳动、建筑和搬运等。此类作业除气温高、太阳热辐射强外，劳动者还受到被加热的地面和周围物体的二次热辐射作用。高温作业对机体的影响：体温