糖尿病大课堂之药物治疗-

各位糖友大家好！欢迎大家来参加本次不同寻常的糖尿病大课堂！首先向大家做个自我介绍，我是来自。。。。。本次课程我会向大家主要讲解糖尿病药物治疗相关知识，降糖药物是糖尿病治疗的重要手段，正确用药可以有效控制糖尿病，做到早达标，早获益。正确用药助您早达标,早获益糖尿病教育新概念起始7=起始携手7=一起选择胰岛素，重获健康的新起点与患者在一起，携手改变糖尿病达标

通过升级、调整剂量、7=达标目标

优化治疗方案，实现达标健康新

点改变患者糖尿病认知及自我管理的系列教程合理用药科学饮食加强监测有效运动正规教育心理健康预防并发症本次课程主要介绍两部分内容，第一部分是降糖药物的分类及各类药物特点的简要介绍。第二部分将介绍中国2型糖尿病患者的药物治疗路径。降糖药物的分类和介绍中国2型糖尿病患者的药物治疗路径12降糖药物可分为三类，包括口服降糖药、胰岛素、GLP-1受体激动剂一.根据作用效果不同的口服降糖药可分为两大类：一类是以促进胰岛素分泌为主的口服药，有磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂；另一类是通过其他机制来降低血糖的，有双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂二.胰岛素是直接补充外源性胰岛素来弥补体内胰岛素的不足，包括：第1代：动物胰岛素，补充外源性胰岛素-控制血糖；第2代：人胰岛素，改善了免疫原性-减少过敏反应；第3代：胰岛素类似物，更好的模拟生理-更安全、更方便三.GLP-1受体激动剂是新型的降糖药，以葡萄糖浓度依赖方式降糖，如人GLP-1类似物降糖药物目前分为三大类：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498各类口服降糖药作用的部位（即靶器官）不同，有肝脏、脂肪、肌肉、肠道和胰腺。具体来讲：双胍类作用在肝脏，可以抑制肝糖的产生和输出，肝脏产生和输出的葡萄糖少了，血糖自然就低了；双胍类和噻唑烷二酮类作用于脂肪细胞，可以增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢，通过增加葡萄糖的代谢而降低血糖；双胍类、胰岛素和噻唑烷二酮类可作用于肌肉，增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢，降低血糖；α-糖苷酶抑制剂作用于小肠，延缓碳水化合物的吸收，减缓糖类吸收入血的速度；磺脲类和格列奈类直接作用于胰腺，促进胰岛素的分泌。各类药物以不同的作用机制发挥降糖作用。根据作用效果不同的口服降糖药可分为两大类：一类是以促进胰岛素分泌为主的口服药，有磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂；另一类是通过其他机制来降低血糖的，有双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂1.以促进胰岛素分泌为主:双胍类中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂磺脲类 格列奈类2.通过其他机制降低血糖：磺脲类的代表药物有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖水平该类药物可以使糖化血红蛋白下降1～1.5%，在各国指南中都是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药作用机理：属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖特点：可使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498在2型糖尿病患者中，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物使用不当可导致严重低血糖的发生。该类药物还可以使体重增加。值得特别提醒的是，各类磺脲类药物在体内作用强度和时间不同，一定要遵医嘱服药，不要自行选药。

2型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，使用不当可能导致低血糖发生可导致体重增加安全性：特别提醒：各种磺脲类药物在体内作用强度和时间不同，请遵医嘱，不要自行选药中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498在我国上市的格列奈类药物有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈为非磺脲类胰岛素促泌剂，主要经过刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖该类药可使糖化血红蛋白下降0.5～1.5%，具有吸收快、起效快、作用时间短的特点，需餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）瑞格列奈、那格列奈和米格列奈作用机理：通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖降糖特点：可将糖化血红蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用时间短餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药联合（磺脲类除外）代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498格列奈类常见的副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻，并且可以在肾功能不全的患者中使用。值得提出的是，格列奈类是我国指南推荐的2型糖尿病的一线备选用药，其中瑞格列奈与二甲双胍合用具有协同作用，是联合用药的常见搭档。

常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻可以在肾功能不全的患者中使用安全性：格列奈类是我国指南推荐的2型糖尿病的一线备选用药，其中瑞格列奈与二甲双胍合用具有协同作用。中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498DPP-4抑制剂的代表药物是西格列汀和沙格列汀和维格列汀这类药物可以通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，以增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌该类药物可以使糖化血红蛋白下降西格列汀：0.7-0.9%；沙格列汀：0.4-0.5%；维格列汀：0.5%；利格列汀：0.68%；阿格列汀：0.57-0.68%，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性。西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀作用机理：

通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌降糖特点：使糖化血红蛋白降低：西格列汀：0.7-0.9%；沙格列汀：0.4-0.5%；维格列汀：0.5%；利格列汀：0.68%；阿格列汀：0.57-0.68%对体重的作用为中性代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，在肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时应注意遵医嘱减少药物剂量，利格列汀无需减量单独使用不增加低血糖发生的风险

在肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时应注意遵医嘱减少药物剂量安全性：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498双胍类的代表药物是盐酸二甲双胍，它的作用机理我们刚才也有介绍过，它可以减少肝脏葡萄糖的输出，并改善外周胰岛素抵抗它可以使糖化血红蛋白下降1～1.5%，可使体重下降可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件的发生和降低死亡率是各国指南中2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，是联合用药中的基本用药代表药：盐酸二甲双胍作用机理：减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖特点：使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%，可使体重下降可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基本用药中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498单独服用二甲双胍不会导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性主要副作用为胃肠道反应,从小剂量开始逐渐加量可以减少胃肠不良反应的有效方法双胍类药物禁用于肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者单独使用不会导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性

主要副作用：胃肠道反应，从小剂量开始逐渐加量是减少其不良反应的有效方法禁忌症：肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术安全性：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498噻唑烷二酮类的代表药物是罗格列酮和吡格列酮该类药可通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可以使糖化血红蛋白下降1～1.5%作用机理：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖降糖特点：可使糖化血红蛋白下降1-1.5%代表药：罗格列酮和吡格列酮中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498单纯使用该类药物时不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿是其常见的副作用，与胰岛素联合使用时表现更加明显。该类药还可能增加骨折和心衰发生的风险，应特别注意。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，在我国受到了较严格的限制，对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药物或使用其他降糖药物无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用的患者，应评估心血管疾病风险，权衡用药利弊后决定是否继续用药。安全性：

单独使用时不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能增加发生低血糖的风险副作用：常见：体重增加及水肿可增加骨折和心衰发生的风险中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498α-糖苷酶抑制剂的代表药物有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇，该类药物可以通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。可以使糖化血红蛋白下降0.5%，并使体重下降。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用代表药：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用机理：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖降糖特点：可使糖化血红蛋白降低0.5%，并使体重下降可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498α-糖苷酶抑制剂常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等，服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，合用α-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差此类药物的服用方法是和第一口饭一同嚼碎后服用，这样才能达到最佳效果。

常见不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法单独服用本类药物通常不会发生低血糖

合用α-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差安全性：服用方法：推荐随第一口饭一同嚼服中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498GLP-1受体激动剂是一种新型的降糖药物，代表药物有利拉鲁肽和艾塞那肽它们可以通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用，GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。利拉鲁肽和艾塞那肽作用机理：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用

以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲而减少进食量代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498包括我国2型糖尿病患者在内的研究显示，利拉鲁肽降低糖化血红蛋白的作用与格列美脲相似，体重下降1.8-2.4kg，收缩压下降约3mmHg艾塞那肽使糖化血红蛋白下降0.8%，体重下降1.6-3.6kg该类药物需皮下注射，可单独使用或与其他口服降糖药联合使用安全性方面：单独使用此类药物不明显增加低血糖发生的风险，常见胃肠道不良反应如恶心，多为轻到中度，见于初始治疗时，随治疗时间延长逐渐减轻。安全性：单独使用不明显增加低血糖发生风险

常见副作用为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，副作用随治疗时间延长逐渐减轻降糖特点：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498利拉鲁肽降低糖化血红蛋白的作用与格列美脲相似，体重下降1.8-2.4kg，收缩压下降约3mmHg艾塞那肽使糖化血红蛋白下降0.8%，体重下降1.6-3.6kg可单独使用或与其他口服降糖药联合使用接下来为大家介绍的内容是胰岛素。首先，我们来了解一下什么是胰岛素？胰岛素是我们人体胰岛β细胞分泌的、唯一能够降低血糖的激素，对身体的营养物质代谢有重要影响，包括促进糖原、脂肪和蛋白质的合成。是由胰岛β细胞分泌的一种肽类激素是机体内唯一直接降低血糖的激素同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成胰岛素就像“搬运工”，把血中的葡萄糖转运到身体的细胞内提供能量；没有它的帮忙，机体就不能完成新陈代谢，生命就无法维系下面我们分别来介绍一下胰岛素的种类及其各自的特点:补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜第1代胰岛素（动物胰岛素）并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少第2代胰岛素（人胰岛素）第3代胰岛素（胰岛素类似物）通过对人胰岛素肽链进行修饰合成，作用时间更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便根据来源和化学结构分类：郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科技出版社,2011,P26-27胰岛素治疗是控制糖尿病的重要手段，那么该在什么时候开始胰岛素治疗呢？糖尿病治疗指南指出，1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在使用较大剂量多种口服降糖药联合治疗后血糖仍不达标时，可以启动胰岛素治疗对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗此外，一些其他特殊情况下也需考虑使用胰岛素治疗，包括初诊糖尿病患者的高血糖、手术前后、感染、妊娠等1型糖尿病发病时，且终生需胰岛素替代治疗

2型糖尿病经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，就需考虑启动胰岛素治疗

对新近发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物

在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗

其他特殊情况的糖尿病患者，如初诊糖尿病患者高血糖、手术前后、感染、妊娠等中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498如果决定开始胰岛素治疗，那什么样的胰岛素治疗方案适合我们呢？如果单纯使用中效或长效胰岛素，则不必停用胰岛素促分泌剂。一般按照0.2单位/公斤体重作为起始剂量，然后根据空腹血糖水平每3～5天调整一次，一次1～4个单位，直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但糖化血红蛋白仍不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。包括中效人胰岛素或长效胰岛素类似物不必停用胰岛素促分泌剂

根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标

如3个月后空腹血糖控制理想但糖化血红蛋白不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案睡前注射，一天一次基础胰岛素方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498如果选用预混胰岛素作为起始治疗，则按照下面的方案进行：1）每日一次：一般多为晚餐前注射，起始剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，根据空腹血糖水平调整用量，通常每3～5天调整一次，每次调整1～4个单位直至空腹血糖达标。2）每日两次：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4单位/公斤体重/日，按1:1的比例将计算的总剂量分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1～

4单位，直到血糖达标。√起始胰岛素剂量一般为0.2/kg·d，晚餐前注射√根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次√根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标每日一次预混胰岛素方案每日两次预混胰岛素方案√按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前√根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次√根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498如果选用强化胰岛素治疗方案，常用的是睡前中/长效+三餐前短效/速效胰岛素方案，则根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，每次调整的剂量为1～4单位，直到血糖达标。

三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物

根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标餐时+基础胰岛素方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498强化胰岛素治疗方案还可以选择每日三次预混胰岛素类似物方案，这样可以根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3

～

5天调整一次，直到血糖达标。这种方案的优势是兼顾了空腹和餐后血糖，注射次数少于每日4次的睡前中/长效+三餐前短/速效胰岛素方案，治疗更方便。根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5天调整一次，直到血糖达标优势兼顾空腹和餐后血糖注射次数少于餐时+基础胰岛素方案，一种剂型，治疗更方便每日三次预混胰岛素类似物方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498这是中国2糖尿病指南建议的2型糖尿病高血糖治疗路径。深色路径是根据药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后建议的药物治疗路径。浅色的为备选路径。当血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗。而生活方式干预则应贯穿于整个糖尿病的治疗中。生活方式干预二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径 备选治疗路径一线药物治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6