降低老年慢性病住院患者跌倒发生率

降低老年慢性病住院患者跌倒发生率国家卫生健康委员会核定的三级乙等综合医院,我院一直秉承以医疗质量和患者安全为核心，厚德、精术、团结、创新的院训武汉大学人民医院汉川医院学科设置正式职工1643人，编制床位1180张，护士759人资源配置医院面积占地面积约17.6万平方米业务用房13.4万平方米2018年度医院急诊量5.2万人次，年出院患者6.3万人次，手术26785台次2018年开通省自然科学基金注册申请项目2项，开展协作项目3项2018年全国县市级医院综合排名第48名（艾力彼）2019年4月成功举办医院管理品质持续改进示范医院现场观摩会临床医技科室45个湖北省临床重点专科1

个，孝感市级临床重点专科21个医院简介依托圈最新动态心血管内科护理团队湖北省县级医院临床重点专科全国优质护理表现突出病房全院护理人员759人，其中护理专科护士37人，本科及以上学历506人，占66.67%依托圈护理管理团队依托圈简介对策实施与讨论对策拟定目标设定主题选定计划拟定原因分析现状把握检讨与改进标准化效果确认目录依托圈姓名职称/职务学历部门圈内职务何利波主任护师本科护理部圈长周芬副主任护师本科护理部副圈长唐先娥科护士长本科感染性疾病科圈员王金凯主任本科后勤保障科圈员聂婷副主任本科医疗部圈员周园工程师本科信息科圈员吕雷副主任硕士质管办圈员杨东主治医师硕士泌尿外科圈员杨琴主管护师本科泌尿外科圈员罗茜护师本科内分泌科圈员胡勤荣护师本科康复医学科圈员袁满护师本科儿科圈员制表人：胡勤荣日期:2018.4.02多学科协作圈的组成依托圈圈名：依托圈圈名意义：全力托起生命的桥梁圈呼：众志成城万事都成成立时间：2016年1月活动时间：2018年4月-2019年3月圈员平均年龄：31岁圈员平均工作年限：12年圈会时间：0.5-1.5h/次圈会地点：护理部办公室组织单位：护理部圈员出席率：100%专家咨询团圈员风采圈长副圈长树苗代表患者多部门多学科合作橄榄枝红心医务人员热忱的心三双手代表医生、护士、家属关注跌倒事件保障患者安全圈名及圈徽设定依托圈前期工作及成果追踪依托圈“提高患者身份识别规范性”

投票选定主题将改善前的68%提升至目标值83%活动目标2017年1月-2017年6月

活动时间改进流程；循环式培训；专人督查；多部门协调改善对策前期工作及成果追踪依托圈制图人：袁满日期:2018.04.06改善前D阶段C阶段A阶段效果维持改善中P阶段改善后目标值83%身份识别规范性(%)17.01.01-02.2302.24-05.0605.07-06.1206.13-06.3007.01-3108.01-3109.01-30持续追踪中主题选定1主题选定选题背景及文献查证QC适用判定选题理由依托圈主题评价重要性迫切性可行性上级政策总分顺序选定降低多重耐药菌感染率12301220744降低转运过程中患者擦伤率20381212823降低多参数监护仪无效报警率22123030942降低老年慢性病住院患者跌倒发生率484048481841降低输液不良反应发生率30123022942评价说明分值重要性迫切性可行性上级政策5×1极重要极急迫可行极相关3×2重要急迫较可行相关1×2次重要次急迫不可行次相关评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，投票总人数：12人，第一顺位为本次研究主题制表人：胡勤荣日期2018.04.07主题选定主题选定选题背景及文献查阅选题理由QC适用判定降低老年慢性病住院患者跌倒发生率484048481841依托圈活动主题：降低老年慢性病住院患者跌倒发生率选题背景及文献查阅依托圈参考文献：[1]胡燕.跌倒风险管理在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用[J].现代医药卫生，2017，33（3）：447-448.[2]Guidelinesfortheimplementationofbasicdatasetsformonitoringofnursingsensitivequalityindicators名词解释跌倒：指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或较初始位置更低的平面，可发生于任何年龄，但老年人更多见衡量指标计算公式：老年慢性病住院患者跌倒发生率

=同期老年慢性病住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内老年慢性病住院患者人日数×100%主题选定选题背景及文献查阅选题理由QC适用判定选题背景及文献查阅依托圈纳入标准排除标准年龄≥60岁可自由活动、独立行走或借助辅助器械行走入院时无跌倒相关症状思维正常，有正常的沟通交流能力伴有冠心病、糖尿病、高血压等慢性病意识或精神障碍者卧床者近期发生过跌倒事件者不愿意配合临床工作

参考文献：

[1]Investigationonknowledge,attitudeandpracticeonfallpreventionofcaregiverinpatientswithascitesofcirrhosis[J].中西医结合护理（中英文）,2017,(7):16-18.

[2]Causeanalysisandpreventivemeasuresoffallsinmentalretardationpatientsinwelfareinstitutions.,157-159.

[3]RubensteinLZ.Fallsinolderpeople:epidemiology,riskfactorsandstrategiesforprevention[J].Age&Ageing,2006,35Suppl2(supplement2):ii37.临床干预识别危险因素展开老年人跌倒干预降低老年人跌倒的发生防范与减少患者因跌倒等风险的危害世界卫生组织WHO卫生部CHA中国医院协会CHA跌倒是可以预防的《老年人跌倒干预技术指南》患者十大安全目标第8条选题背景及文献查阅依托圈主题选定选题背景及文献查阅选题理由QC适用判定、、选题背景及文献查阅依托圈国际联合委员会JCI评审标准要求定期检测医院内跌倒的发生情况三级综合医院评审标准实施细则2014优质护理服务评价细则参考文献：[1]AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthCare.PreventingFallsandHarmFromFallsinOlderPeople[Z].[2]Qualitycontrolcircleactivitiesinpreventionoffallriskinelderlypatients[J].2016,(12)[3]CausesandNursingCountermeasuresofFallandBed-DropinDepartmentofRespiratoryMedicine:AReportof6Cases[J].NursingScience,2015,[4]陈莹，曾于林，蔡志伟。跌倒风险分级护理在老年病科防跌倒管理中的运用[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（11）：118，120[5]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.三级综合医院评审标准实施细则(2011版)[S].2011.护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）主题选定选题背景及文献查阅选题理由QC适用判定提升业务能力，知晓预防跌倒的防范措施，保障患者安全对医务人员而言减少医疗费用，减轻社会负担，降低恐惧感对社会而言积极响应优质护理活动，提高护理质量，保证安全，减少医疗纠纷对医院而言保障患者切身利益、生命安全，降低不良事件的发生对患者而言选题理由依托圈参考文献：[1]国家统计局.《中国统计年鉴2017》[R].北京:国家统计局,2017:2-5小节.[2]IgualR,MedranoC,PlazaI.Challenges,issuesandtrendsinfalldetectionsystems[J].BiomedicalEngineeringOnline,2013,12(1):66-66.主题选定选题背景及文献查阅选题理由QC适用判定课题达成型关系程度问题解决型1、以前未曾有过经验，首次面临的工作欲顺利完成24.31、欲解决原来已在实施的工作中之问题2、欲大幅度打破现况2.14.82、欲维持、提升现况水准3、欲挑战魅力的品质，魅力性水准1.43.83、欲确保当然品质、当然水准4、欲提前对应可预见的课题2.24.14、欲防止再发生已出现的问题5、透过方案、idea的追究与实施可达成标的14.65、透过问题的原因究明与消除原因，可获得解决判定结果合计分数判定结果×2.04.3√附注：1.关系程度三段评价：大5分，中3分，小1分；2.圈成员12人，实到12人，各成员分别针对每个条目按照关系程度大、中、小进行打分后均值进行合计问题解决型QCStory判定依托圈主题选定选题背景及文献查阅选题理由QC适用判定病区情景再现......活动计划拟定2活动计划拟定甘特图依托圈制表人：袁满日期:2018.4.05

PDCA表示活动计划表示活动实施活动计划拟定：甘特图依托圈现状把握3现状调查依托圈改善前流程图改善重点患者入院/特殊用药/发生病情变化通知医生，对患者的情况做初步判断记录跌倒经过及抢救工作跌倒风险评估预防跌倒健康教育通知家属、报告科主任、护士长医生到达后向医生提供相关信息、配合抢救发生跌倒上报不良事件无风险有风险未发生跌倒吸取教训，总结经验现状把握：改善前流程图依托圈未干预跌倒风险制表人：袁满日期:2018.06.01制表人：袁满日期:2018.06.01现状把握：制作查检表依托圈查检时间：2018年6月3日至2018年7月4日查检负责人：周芬查检方式：实地观察，根据患者跌到分级，无论为哪个级别，都纳入统计活动前影响老年慢性病住院患者跌倒原因查检表查检对象：老年慢性病患者查检地点：院内各住院病区查检数量：随机抽查老年慢性病患者965名检查汇总：2018年6月3日—7月4日对965名老年慢性病住院患者抽查的情况看，发生跌倒人数为7人，跌倒发生率为0.73%因素例数百分比累计百分比患者不重视、知识缺乏728%28%病房设备设施不齐全728%56%护士对跌倒健康教育指导形式单一624%80%患者基础疾病多、病情复杂28%88%医、护对下床活动时间的指导不统一28%96%其它因素14%100%制表人：袁满日期:2018.04.09现状把握：检查汇总依托圈老年慢性病患者跌倒原因汇总表制表人：袁满日期2:018.04.091.患者不重视、知识缺乏2.病房设备设施不齐全3.护士对跌倒健康教育指导形式单一现状把握：改善前柏拉图依托圈目标设定4依托圈圈能力依托圈制图人：袁满日期:2018.04.05评分项目评分标准总分平均分1-23-45-67-89-10管理工具应用不懂知道了解运用活用957.9沟通协调独断询问咨商协调积极957.9脑力激荡普通沉思提出伸能潜延968.0团队精神自我犹豫体会互助团结978.1发掘问题放任注意提出思考求解978.1

目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力

=0.73%-0.73%×80%×80%

=0.26%制表人：胡勤荣日期:2018.06.02目标设定依托圈降低0.47%降幅64.38%解析5原因分析依托圈要因确定真因验证制表人：袁满日期:2018.06.04机器设备床护栏拖鞋呼叫系统护士陈旧没有及时维修未安装形式单一未落实宣教年龄大专业知识缺乏风险管理机制健康教育不全面弹性调配人力资源机制未完善宣教执行不规范方法风险评估不及时光线卫生间病房夜间地灯未及时开放灯管坏了未及时更换缺少扶手环境防滑垫断裂医护比例不符大小不合适布局不合理未及时拉上只拉一侧欠准确沟通技巧欠缺护患缺乏有效沟通缺乏奖惩机制杂物过多不防滑较暗不防滑设施不全质量差标识不全培训落实不到位监管模式单一不完善地面较湿患者知识缺乏、不重视材料人员工作忙，工作量大防范意识差不重视护士培训不足培训体系不完善依从性患者接受能力差知识缺乏对早期活动认识程度不足认为没有必要文化程度低认为护士指导不到位无时间采取多种形式的健康教育跌倒知识无更新宣教内容形式简单医生覆盖未达100%部分呼叫系统损坏患者摔倒后无呼叫系统舒适度差病区防跌倒标识少标识无展版无宣教资料标识摆放位置不醒目仅口头宣教解析：原因分析依托圈制表人：袁满日期:2018.06.04解析：原因分析解析：原因分析依托圈制表人：袁满日期:2018.06.04机器设备床护栏拖鞋呼叫系统护士陈旧没有及时维修未安装形式单一未落实宣教年龄大专业知识缺乏风险管理机制健康教育不全面弹性调配人力资源机制未完善宣教执行不规范方法风险评估不及时光线卫生间病房夜间地灯未及时开放灯管坏了未及时更换缺少扶手环境防滑垫断裂医护比例不符大小不合适布局不合理未及时拉上只拉一侧欠准确沟通技巧欠缺护患缺乏有效沟通缺乏奖惩机制杂物过多不防滑较暗不防滑设施不全质量差标识不全培训落实不到位监管模式单一不完善地面较湿患者知识缺乏、不重视材料工作忙，工作量大防范意识差不重视护士培训不足培训体系不完善依从性患者接受能力差知识缺乏对早期活动认识程度不足认为没有必要文化程度低认为护士指导不到位无时间采取多种形式的健康教育跌倒知识无更新宣教内容形式简单医生覆盖未达100%部分呼叫系统损坏患者摔倒后无呼叫系统舒适度差病区防跌倒标识少标识无展版无宣教资料标识摆放位置不醒目缺乏有效沟通仅口头宣教培训体系不完善跌倒知识无更新解析：原因分析解析：原因分析依托圈人员机器方法环境为何老年慢性病患者会发生跌倒病房配套设施不齐全制表人：袁满日期:2018.06.04材料人员呼叫系统不完善形式单一维修不及时部分呼叫系统损坏患者摔倒后无呼叫设施床护栏未及时维修未及时拉上只拉一侧覆盖未达100%拖鞋质量差不防滑大小不合适舒适度差标识管理不够细化病区防跌倒标识少无展版无宣教资料标识摆放位置不醒目病区环境差光线暗灯管未及时更换地灯开放杂物多布局不合理存物柜不能满足需要卫生间缺少扶手无呼叫系统无座便器无防滑地垫病房设备设施病房设备设施不完善后勤人员没有及时保养没有及时维修未及时查看未及时更换护理人员责任心不强没有查看巡视不到位患者不爱惜没有责任感监管模式单一传统解析：原因分析解析：原因分析依托圈解析：原因分析依托圈制表人：袁满日期:2018.06.04机器方法环境为何老年慢性病患者会发生跌倒病房配套设施不齐全制表人：袁满日期:2018.06.04材料人员呼叫系统不完善形式单一维修不及时部分呼叫系统损坏患者摔倒后无呼叫设施床护栏未及时维修未及时拉上只拉一侧覆盖未达100%拖鞋质量差不防滑大小不合适舒适度差标识管理不够细化病区防跌倒标识少无展版无宣教资料标识摆放位置不醒目病区环境差光线暗灯管未及时更换地灯开放杂物多布局不合理存物柜不能满足需要卫生间缺少扶手无呼叫系统无座便器无防滑地垫病房设备设施病房设备设施不完善后勤人员没有及时保养没有及时维修未及时查看未及时更换护理人员责任心不强没有查看巡视不到位患者不爱惜没有责任感监管模式单一传统设备、设施不完善病房跌倒标识少解析：原因分析解析：原因分析依托圈机器方法环境健康教育指导形式单一制表人：袁满日期:2018.06.04材料人员患者年龄大对早期活动认识程度不足不重视护士的健康宣教未落实宣教防范意识差医生医护比例不符患者病情变化后为及时评估护士入院评估不及时准确患者接收能量差患侧肢体活动受限患者患者身体虚弱认为护士指导不到位认为辅助工具使用意义不大护士认为口头宣教相对便捷指导下床活动方法不到位不重视宣教责任心不强医护医护宣教标准不统一健康教育书面内容不全面形式单一未及时更新内容跌到知识跌倒知识未更新缺乏书面与图像资料监管监管模式单一科室监督机制质控检查不严格无宣教评价标准护士长不重视宣教结果宣教执行不规范医护缺乏有效沟通方式宣教培训护士参加培训不积极护理人员培训不足培训体系不完善病房宣传栏内容较少无手册宣传栏形式单一字太小，不方便查看灯光太暗视线不清晰解析：原因分析依托圈制表人：袁满日期:2018.06.04解析：原因分析依托圈机器方法环境健康教育指导形式单一制表人：袁满日期:2018.06.04材料人员患者年龄大对早期活动认识程度不足不重视护士的健康宣教未落实宣教防范意识差医生医护比例不符患者病情变化后为及时评估护士入院评估不及时准确患者接收能量差患侧肢体活动受限患者患者身体虚弱认为护士指导不到位认为辅助工具使用意义不大护士认为口头宣教相对便捷指导下床活动方法不到位不重视宣教责任心不强医护医护宣教标准不统一健康教育书面内容不全面形式单一未及时更新内容跌到知识跌倒知识未更新缺乏书面与图像资料监管监管模式单一科室监督机制质控检查不严格无宣教评价标准护士长不重视宣教结果宣教执行不规范医护缺乏有效沟通方式宣教培训护士参加培训不积极护理人员培训不足培训体系不完善病房宣传栏内容较少无手册宣传栏形式单一字太小，不方便查看灯光太暗视线不清晰健康教育书面内容不全面监管模式单一解析：原因分析依托圈$要因选定结果培训体系不完善病区防跌倒标识少跌倒知识无更新设备不完善缺乏有效护患沟通健康教育书面内容不全面监管模式单一解析：要因选定结果依托圈降低老年慢性病住院患者跌倒发生率真因验证检查表制表人：杨琴日期:2018.06.24解析：真因验证依托圈制表人：杨琴日期:2018.06.24问题频次百分比累积百分比监管模式单一2228.95%28.95%培训体系不完善2026.32%55.26%设备、设施不完善1925.00%80.26%缺乏有效护患沟通67.89%88.16%跌倒知识无更新45.26%93.42%病区防跌倒标识少33.95%97.37%健康教育书面内容不全面22.63%100.00%解析：真因验证依托圈1.监管模式单一2.培训体系不完善3.设备、设施不完善80.26%解析：真因验证依托圈制表人：杨琴日期:2018.06.24对策拟定6依托圈WHATWHYHOW评价WHOWHEREWHEN问题真因说明对策方案可行性经济性效益性总分执行情况提案人负者人地点实施日期为何老年慢性病住院患者会发生跌倒监管模式单一完善监管体系1、建立三级联动跌倒管理工作组454545135罗茜何利波护理部2018-07-26至2018-09-212、监管模式多样化454549139胡勤荣罗茜护理部2018-08-22至2018-10-283、各科室同质化实施和监督管理，全院统一管理353840113培训体系不完善建立规范、多元化的培训管理体系1、制订跌倒/坠床集束化措施、《预防跌倒/坠床告知书》、护理敏感指标修订护理表格，并落实各项培训454949143杨琴周芬护理部2018-07-17至2018-08-212、实行多元化培训模式554549149周芬何利波护理部2018-08-17至2018-09-213、全院统一培训统一考核，了解护理人员对相关知识掌握情况33353098设备、设施不完善完善后勤支持系统1、完善后勤保障设施535546154袁满王金凯临床科室2018-08-25至2018-12-132、申请增加设施经费投入，加大后勤设备购置，规范化设施设备管理352733953、后勤系统积极配合，能及时响应临床需求，并建立反馈监督机制403840118评价计分方式：优：5╳2、可：3╳3、差：1╳3，投票总人数：12人，总分130分以上判定为实行对策对策拟定依托圈建立三级联动跌倒管理工作组监管模式多样化实行多元化培训模式完善后勤保障设施护理敏感指标修订护理表格制订跌倒/坠床集束化措施制订《预防跌倒/坠床告知书》落实各项培训制表人：杨琴日期:2018.07.08对策拟定：真因验证结果依托圈完善后勤保障设施

制定跌倒/坠床集束化措施、《预防跌倒/坠床告知书》，修订护理表格，并落实各项培训

建立三级联动跌倒管理工作组，监管模式多样化整合为三大对策对策实施与检讨7依托圈

现况描述只有护理人员参与老年患者跌倒管理，无其他部门参加监管模式单一，没有体现多元化

对策实施实施日期

2018.07.14~2018.08.03地点临床科室负责人何利波、聂婷

实施内容建立团队架构，加强部门沟通建立老年患者跌倒管理专项小组、监管模式多样化建立微信交流群进行老年跌倒患者信息传递，成立老年跌倒管理专项小组、将老年跌倒纳入护理敏感指标和月质控检查项目中

对策内容构建医护技、设备、网络信息为一体的多学科管理团队多元化进行监管

对策处置经效果确认后，该方策为有效方策，纳入标准化，并在相关病区推广

对策效果确认监管不到位28.95%8.3%

建立三级联动跌倒管理工作组，监管模式多样化对策Ⅰ对策实施与检讨依托圈护士医生质管办信息工程师设备工程师++++入院评估、动态评估、床边宣教、电话随访加强宣教、疾病诊断、合理用药及时收集数据整理并及时反馈保障信息系统完善、及时处理信息故障保障各临床科室相关设备的配置及维护分工明确各司其职依托圈1对策实施一步骤一：建立团队架构加强部门沟通建立微信交流群进行老年跌倒患者信息传递临床科室将高危老年患者跌倒信息上报到护理部建立老年患者跌倒管理专项小组、监管模式多样化步骤二老年跌到患者信息传递这是今天高危跌倒老年患者信息收到，我将在24小时内到相应病区查看患者情况好的，辛苦了老年跌倒专项小组负责人收到信息将在24小时内到病区查看患者老年跌倒专项小组成员到病房查看高危跌倒患者并将结果反馈给上报科室患者已查看，问题已经反馈给科室了科室将老年跌倒纳入护理敏感指标和月质控检查项目中依托圈1对策实施一

对策处置经效果确认后，该方策为有效方策，纳入标准化，并在相关病区推广

对策效果确认监管不到位28.95%8.3%对策实施与检讨依托圈降幅71.3%

建立三级联动跌倒管理工作组，监管模式多样化对策Ⅰ

现况描述只有护理人员参与老年患者跌倒管理，无其他部门参加监管模式单一，没有体现多元化

对策实施实施日期

2018.07.14~2018.08.03地点临床科室负责人何利波、聂婷对策有效

对策内容构建医护技、设备、网络信息为一体的多学科管理团队多元化进行监管

对策内容构建医护技、设备、网络信息为一体的多学科管理团队多元化进行监管

现况描述无规范化的制度及监管模式HIS系统中跌倒的防范措施陈旧，未及时更新培训形式单一

对策实施实施日期

2018.08.01~2018.12.15地点护理部负责人周芬

实施内容制订预防老年患者跌倒工作手册、《跌倒/坠床集束化措施》，修订护理敏感指标，新增《预防跌倒坠床告知书》、更新HIS系统中的护理文书不定期以不同形式对老年跌倒专项小组的医护技人员进行培训；开展健康教育大讲堂；防跌倒健身操在病房电视机上滚动播放录制老年人防跌倒健身操并在全院推广实施，开展老年人防跌倒健身操的满意度调查

对策内容制定和修订各项标准、措施培训模式多元化

对策处置经效果确认后，该方策为有效方策，纳入标准化，并在相关病区推广

对策效果确认监管不到位26.32%7.3%对策实施与检讨依托圈

制定跌倒/坠床集束化措施、《预防跌倒/坠床告知书》，修订护理表格，并落实各项培训对策Ⅱ步骤一完善标准、监控措施表，更新HIS系统护理文书，并在护士长例会进行专项培训制定告知书及手册制定表格专家授课依托圈2对策实施二预防老年患者跌倒工作手册汉川市人民医院二O一八年八月跌倒的知识—何利波护理部主任更新护理文书——周芬护理部副主任步骤二不定期以不同形式对老年跌倒专项小组的医护技人员进行培训；开展健康教育大讲堂；防跌倒宣传知识在病房电视机上滚动播放依托圈2对策实施二病区患者跌倒培训全覆盖“317”护培训对医护技人员进行不同形式的培训老年健身操在病房电视机上滚动播放步骤三录制老年人防跌倒健身操在全院推广实施并开展老年人防跌倒健身操的满意度调查依托圈2对策实施二

对策处置经效果确认后，该方策为有效方策，纳入标准化，并在相关病区推广

对策效果确认监管不到位26.32%7.3%对策实施与检讨依托圈

制定跌倒/坠床集束化措施、《预防跌倒/坠床告知书》，修订护理表格，并落实各项培训对策Ⅱ

现况描述无规范化的制度及监管模式HIS系统中跌倒的防范措施陈旧，未及时更新培训形式单一

对策实施实施日期

2018.08.01~2018.12.15地点护理部负责人周芬

对策内容制定和修订各项标准、措施培训模式多元化降幅72.2%对策有效

实施内容制订预防老年患者跌倒工作手册、《跌倒/坠床集束化措施》，修订护理敏感指标，新增《预防跌倒坠床告知书》、更新HIS系统中的护理文书不定期以不同形式对老年跌倒专项小组的医护技人员进行培训；开展健康教育大讲堂；防跌倒健身操在病房电视机上滚动播放录制老年人防跌倒健身操并在全院推广实施，开展老年人防跌倒健身操的满意度调查

现况描述部分病房设施损坏没有及时维修病房没有预防跌倒的相关措施警示标识不全面

对策实施实施日期

2018.09.02~2018.12.15地点临床科室负责人杨琴胡勤荣

实施内容设备科安排专员对病房设施进行保养维护，科内增添设施保养护理人员进行查检及维护从患者角度出发，合理增添病房预防跌倒相关设施制作病房警示标识，张贴于病区醒目位置

对策内容专人对病房设施进行保养维护完善病房预防跌倒相关设施合理配置病房警示标识

对策处置经效果确认后，该方策为有效方策，纳入标准化，并在相关病区推广

对策效果确认监管不到位25%6.8%对策实施与检讨依托圈

完善后勤保障设施对策Ⅲ

步骤一设备科安排专员对病房设施进行保养维护，科内增添设施保养护理人员进行查检及维护依托圈3对策实施三病房设施保养记录表责任护士日常维护年度：2018年

科室：泌尿外科年度：2018年

科室：泌尿外科步骤二从患者角度出发，合理增添病房预防跌倒相关设施防跌倒警示标识增添卫生间扶手及紧急呼叫铃增添防滑地垫并及时更换依托圈3对策实施三步骤三制作病房警示标识，张贴于病区醒目位置依托圈3对策实施三病区标识醒目清晰，无处不在

对策处置经效果确认后，该方策为有效方策，纳入标准化，并在相关病区推广

对策效果确认监管不到位25%6.8%对策实施与检讨依托圈

完善后勤保障设施对策Ⅲ

现况描述部分病房设施损坏没有及时维修病房没有预防跌倒的相关措施警示标识不全面

对策实施实施日期

2018.09.02~2018.12.15地点临床科室负责人杨琴胡勤荣

对策内容专人对病房设施进行保养维护完善病房预防跌倒相关设施合理配置病房警示标识对策有效

实施内容

设备科安排专员对病房设施进行保养维护，科内增添设施保养护理人员进行查检及维护从患者角度出发，合理增添病房预防跌倒相关设施制作病房警示标识，张贴于病区醒目位置降幅72.8%效果确认8现状调查依托圈改善前流程图效果确认依托圈制表人：袁满日期：2019.02.17患者入院/特殊用药/发生病情变化通知医生，对患者的情况做初步判断记录跌倒经过及抢救工作跌倒风险评估预防跌倒健康教育通知家属、报告科主任、护士长医生到达后向医生提供相关信息、配合抢救发生跌倒上报不良事件无风险有风险未发生跌倒吸取教训，总结经验改善前流程图患者入院/特殊用药/发生病情变化通知医生，对患者的情况做初步判断记录跌倒经过及抢救工作跌倒风险评估填写《高危患者跌倒风险评估监测表》通知家属、报告科主任、护士长医生到达后向医生提供相关信息、配合抢救发生跌倒上报不良事件无风险有风险未发生跌倒吸取教训，总结经验预防跌倒健康教育对家属、病人进行预防跌倒健康教育班班交接、勤巡视病房、做好相应防范措施上报护理部改善后流程图效果确认：改善后查检依托圈制表人：袁满日期：2019.02.17查检时间：2018年12月15日至2019年2月21日查检负责人：周芬查检方式：实地观察，根据患者跌到分级，无论为哪个级别，都纳入统计查检对象：老年慢性病患者查检地点：院内各住院病区查检数量：随机抽查老年慢性病患者965名活动后影响老年慢性病住院患者跌倒原因查检表检查汇总：2018年12月15日—2019年2月21日对965名老年慢性病住院患者抽查的情况看，发生跌倒人数为1人，跌倒发生率为0.10%制表人：袁满日期：2019.02.17效果确认：检查汇总依托圈因素例数百分比累计百分比患者不重视、知识缺乏120%20%病房设备设施不齐全120%40%护士对跌倒健康教育指导形式单一120%60%患者基础疾病多、病情复杂120%80%医、护对下床活动时间的指导不统一120%100%其它因素00100%老年慢性病患者跌倒原因汇总表制表人：袁满日期：2019.02.17效果确认：改善前后柏拉图对比依托圈100%制表人：杨琴日期：2019.02.17目标达标率=（改善前数据-改善后数据）/（改善前数据-目标值）×100%=（0.73%-0.10%）/（0.73%-0.26%）×100%

=134%目标达标率进步率进步率=（改善前数据-改善后数据）/改善前数据×100%=(0.73%-0.10%）/0.73%×100%

=86.3%进步率86.3%效果确认：有形成果依托圈壁报展示交流论文发表效果确认：有形成果依托圈评分项目评分标准改善前改善后活动成长1-23-45-67-89-10总分平均总分平均管理工具应用不懂知道了解运用活用957.91089.01.1沟通协调独断询问咨商协调积极957.91089.01.1脑力激荡普通沉思提出延伸潜能968.01089.01.0团队精神自我犹豫体会互助团结978.11089.00.9发掘问题放任注意提出思考求解978.11089.00.9制表人：袁满日期：2019.02.18圈员在本次活动中能力都得到了提升，圈员能力由改善前的80%提升至改善后的90%效果确认：无形成果依托圈病区情景再现......标准化9依托圈加以标准化告知书评估单手册护理质量指标使对策效果得以有效维持制定修订了10个标准化作业书HCRYQCC-01HCRYQCC-03HCRYQCC-04HCRYQCC-05HCRYQCC-06HCRYQCC-08HCRYQCC-09HCRYQCC-10HCRYQCC-07HCRYQCC-02标准化依托圈

标准化作业书序号编号名

称制定修订时间1HCRYQCC-01住院患者预防跌倒坠床集束化措施√

2018.08.052HCRYQCC-02护理质量指标数据收集表√

2018.08.153HCRYQCC-03预防