原发性支气管肺癌(讲稿)

1原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体。为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，发病率在多数国家仍在升高。2一、流行病学特点3

在多数发达国家和其他国家，肺癌占常见恶性肿瘤的第一、二位。

在我国，城市中肺癌的发病率和死亡率上升为第一位；农村中上升最快的也是肺癌。

4

肺癌的发病年龄一般自40岁以后迅速上升，在70岁达高峰，70岁以后略有下降。

在全部肺癌中40岁以下的患者占10％，男女比例约为10:2。

5中国常见恶性肿瘤的年龄调整死亡率

及其变化趋势肿瘤部位1973-75(1/10万)1990-92(1/10万)1970-90年变化率(%)

男女合计男女合计男女合计胃癌27.1412.9819.7930.1213.8021.7610.986.329.95食道癌25.5013.3019.0920.3510.0115.02-20.20-24.74-21.32肝癌18.306.9912.6326.149.3617.8342.843.9141.17肺癌

9.944.59

7.17

21.968.74

15.19

120.93

90.41

111.85子宫颈癌10.283.25-68.36肠癌5.304.114.675.293.864.54-0.19-6.082.78白血病3.002.412.713.893.183.5329.6731.9530.26鼻咽癌3.071.622.342.130.931.53-31.27-42.59-34.62女性乳腺癌3.242.99-7.72合计103.1467.2784.58123.5766.3094.3619.81-1.4411.566美中肺癌流行病情况美国：肺癌—22.5万新发病人/年NSCLC约占肺癌的87%

近30000新发病人

1

1.Siege.RLetal,CACANCERJCLIN201666:7–302.CancerStatisticsinChina,2015.CACANCERJCLIN20162015年中国肺癌发病率达到47.04/10万人27二、病因

81、吸烟

2、放射线

3、化学致癌物

（1）苯并芘(简称苯芘)

（2）砷

（3）其他：石棉、铬、镍、煤焦、芥子气、异丙油、矿物油、二氯甲醚及烟草的加热产物

4、肺的其他疾病

肺内结核瘢痕

结节病、间质性肺纤维变

硬皮病患者

5、营养因素

6、基因异常

9肺癌的病因——吸烟肺癌最重要的因素是吸烟男性肺癌病因80%吸烟约87%的肺癌病例可归因于烟草暴露80%的男性和45%女性肺癌患者是由吸烟引起的吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的24倍烟草燃烧能产生超过4000种化学物质，其中已确定致癌物质多达60种。烟草烟雾中发现的致癌化合物主要包括多环碳氢化合物(如苯并芘)，亚硝胺和芳香胺。支修益.中华临床医师杂志(电子版)2011;5(11):3125-3131.肺癌的病因——被动吸烟长期暴露于吸烟环境中的非吸烟者患肺癌的风险比正常环境中非吸烟者高30%非吸烟女性嫁给吸烟男性后患肺癌死亡的风险明显高于嫁给非吸烟男性支修益.中华临床医师杂志(电子版)2011;5(11):3125-3131.1213肺癌的病因——空气污染煤烟空气污染室内空气污染室外空气污染环境烟草烟雾固体燃料烟气：木柴烟气食用油油烟室内氡汽车尾气……工业排放肺癌的病因——职业因素肺癌是职业癌中最重要的一种致肺癌的职业因素有：石棉砷的无机化合物，铬、镍、镉化合物煤焦油沥青挥发物电离辐射硫酸烟雾等职业包括：煤矿工人化学工人油漆工人等廖美琳.肺部肿瘤学2009:P34.肺癌的病因——职业因素肺癌是职业癌中最重要的一种致肺癌的职业因素有：石棉砷的无机化合物，铬、镍、镉化合物煤焦油沥青挥发物电离辐射硫酸烟雾等职业包括：煤矿工人化学工人油漆工人等廖美琳.肺部肿瘤学2009:P34.肺癌的病因——家族史与疾病史肺部既往疾病史(哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、胸膜炎、肺炎、肺结核)与肺癌有一定关系有肺癌家族史者患肺癌的危险性增加，是否跟遗传相关还需进一步研究廖美琳.肺部肿瘤学2009:P36—381.缺少研究证明，肺癌危险性升高多大程度上是由于家族的遗传易感性造成的.三、肺癌的病理和分型

18按解剖学部位分类

中央型肺癌发生于段支气管以上至主支气管。占3/4左右，鳞癌和小细胞肺癌多见。

周围型肺癌发生在段支气管以下。占1/4，腺癌多见。19202122232425

按组织病理学分类

（一）非小细胞肺癌

1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌），包括梭形细

胞癌。

2.腺癌

3.大细胞未分化癌(大细胞癌)

4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等。26

按组织病理学分类

（二）小细胞肺癌

1.燕麦细胞型

2.中间细胞型

3.复合燕麦细胞型

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不同病理类型肺癌患者的临床特点

组织学类型发展原始肿块胸内蔓延远处播散肺外表现

鳞癌较慢++++++++

腺癌较慢++++++

大细胞癌中等+++++++

小细胞癌较快++++++++++

+少见++常见+++多见

28精准医疗时代肺癌分类驱动基因：EGFRALKHER2ROS1c-METBRAF………免疫组化，RT-PCR,FISH,NGS29四、转移方式直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位包括骨、肝、脑、肾上腺等。30五、临床表现31

（一）原发肿瘤引起的症状和体征

1.咳嗽常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。继发感染时痰量增加。

肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。可有局限性哮鸣音，吸气时明显，咳嗽时不消失。

32

2.咯血由于癌组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。

3.喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣。

33

4.胸闷、气急肿瘤引起支气管狭窄；肿大淋巴结压迫；转移至胸膜、心包；膈麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛受累等。

5.体重下降消瘦为肿瘤的常见症状之一。晚期表现为恶病质。

6.发热多数是由于肿瘤引起的肺炎；癌性发热多≤38.50C，抗生素无效。34

常见的临床症状：咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷等症状以及影像学的肿块影。35

（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征

1.胸痛靠近或直接侵犯胸膜、肋骨、胸壁和脊柱等。

2.呼吸困难压迫气道或肺广泛转移等。

3.吞咽困难食管受侵或受压。

4.声音嘶哑压迫或侵犯喉返神经。

365.上腔静脉压迫综合征

上胸部以上水肿和静脉曲张。

6.Horner综合征

上叶尖部胸廓入口处肺癌—肺上沟癌。压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。3738（三）肺外转移引起的症状和体征

1.中枢神经系统转移头痛、呕吐、共济失调等。

2.骨骼转移局部骨痛和压痛，甚至出现病理性骨折。

3.肝脏转移

厌食、肝区疼痛、肝大和腹水等。

4.淋巴结转移

394041（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现

包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。有下列几种表现：

421.肥大性肺性骨关节病:杵状指

（趾）和肥大性骨关节病；多见于鳞癌；有效治疗可消失，复发后复现。

2.分泌促性激素:男性乳房发育。

3.分泌促肾上腺皮质激素样物:柯兴氏综合征。

4.分泌抗利尿激素:引起低钠血症，食欲不佳，恶心、呕吐、乏力等。

435.神经肌肉综合征:小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等。病因不明。多见于小细胞肺癌。

6.高钙血症:骨转移破坏或异生性甲状旁腺样激素引起，多见于鳞癌。7.类癌综合征：5-羟色胺分泌过多所致，表现哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等，多见于燕麦细胞癌和腺癌。4445六、诊断

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综合应用常规检查方法(包括询问病史、全面体检、影像学检查和痰细胞学检查)，约80～90％的肺癌患者可能确诊。个别患者需借助特殊造影和纤维支气管镜检查。

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确定肺癌的诊断需要通过组织病理的或细胞学方法证实。

对肺癌的诊断目前有多种手段，每一项都有特殊的指征。48(一)影像学检查1.

普通Ｘ线检查：配合支气管和病灶的断层扫描术（CT）是诊断肺癌的最基本方法。

2.电子计算机X线体层显像（CT）

3.磁共振显像（MRI）肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。MRI对血管及神经系统分辨率优于CT。

4.正电子发射计算机体层显像（PET）49右肺下叶背段癌5051肺癌CT癌肿淋巴结PA淋巴结52535455（二）痰细胞学检查：简单，有效；阳性率70％-90%；多次送检。

（三）支气管镜检查：可直视、刷检、活检和灌洗等。

（四）经胸腔的细针穿刺活检：CT引导下组织穿刺活检。

（五）纵隔镜检查：对纵隔淋巴结进行的有创性检查；有利于分期诊断。

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（六）其他细胞或病理检查：胸腔积液细胞学检查、转移淋巴结穿刺或切除、肝、胸膜和骨髓活检等。

（七）胸腔镜检查

（八）开胸肺活检

（九）肿瘤标记物57肺穿刺活检.5859Transthoracicneedleaspiration(TTNA)ofanon-smallcellPancoasttumor60肿瘤标志物检查TPA（组织多肽抗原）TPS（组织特异性多肽抗原）SCCA（鳞癌抗原）Cyfra21-1(血清骨胶素）—CK19NSE（神经特异性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA12561

下列两种情况应定期行纤支镜检查和痰细胞学检查：

高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数>400年支）。62

怀疑肺癌的症状：刺激性干咳达２～3周，治疗无效；原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；原因不明痰中带血；原因不明的肺脓肿；X线局限性肺气肿或段、叶不张；反复同一部位肺炎；孤立性圆形病灶；原肺结核，病灶稳定，而形态、性质改变；无中毒症状的胸腔积液；杵状指）和肥大骨关节病等有肺外表现。63

七、鉴别诊断

(一)肺结核

1、肺结核球

2、肺门淋巴结结核

3、急性粟粒型肺结核

64右肺下叶周围型肺癌胸片（左图）示右下肺肿块，边缘有细小毛刺。体层摄影（右图）示肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结节阴影向腔内凸出。

65胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶。胸片示右下肺肿块影，密度均匀，轮廓清楚光滑。左上肺结核瘤右下肺炎性假瘤66右上肺门淋巴结结核右上肺原发综合征，肺门淋巴结肿大。胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高。急性肺脓肿

67左上叶中央型肺癌胸片示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。68左上叶中央型肺癌CT平扫肺窗（左图）示左肺门肿块，边缘略有分叶及细短棘状突起。增强纵隔窗（右图）示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。手术及病理证实为低分化鳞癌。69细支气管肺泡癌（广泛型）CT平扫肺窗（左图）示两肺弥漫分布结节状及斑片状病灶。纵隔窗（右图）示主-肺动脉窗部淋巴结增大，部分肺结节内含有小的空腔。痰检病理证实为细支气管肺泡癌。70急性血行播散型肺结核胸片示两肺野布满密集的粟粒样致密阴影，肺纹理全被掩盖。CT平扫肺窗示双侧中下肺野密布粟粒样病灶。大小、密度、分布均匀。

71727374（二）肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。

（三）肺脓肿

（四）结核性渗出性胸膜炎：应与恶性胸水相鉴别。75血行性肺脓肿金黄色葡萄球菌败血症致血行性肺脓肿。右肺多发炎症及肺气囊，内见液平，左侧液气胸。76八、肺癌的TNM分期

77非小细胞肺癌的临床分期

隐性癌TxN0M0

0期TisN0M0

Ⅰ期aT1N0M0

Ⅱ期aT1N1M0

bT2N1M0

T3N0M0

ⅢA期T1N2M0

T2N2M0

T3N1，N2M0

ⅢB期任何T

N3M0

T4N0，N1，N2M0

Ⅳ期任何T任何N

M178

小细胞肺癌因目前多采用限局期和广泛期两期方法。

限局期

病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。

广泛期超过上述范围。

79九、治疗80

综合治疗

根据患者的一般情况和疾病的病理诊断、临床分期和发展趋势，合理有序地选择现有的治疗手段，达到改善患者的生存质量和延长生存期的目的。81目前可有以下几种模式

1．手术治疗

2.术后放化疗

3．术前化疗

4.新辅助化疗

5.放化联合

6.生物治疗

7.放化疗与生物反应调节剂联合应用82内科治疗

83对肺癌有效的抗肿瘤药

1990年以前1990年以后正在临床试验NSCLCMMCNVB草酸铂

DDP紫杉醇

CBP泰索帝

VLB氟胞苷(Gemcitabine)

VDS拓扑替肯(Toptecan)

VP-16

SCLCCTXIFO紫杉醇

氮芥CBP泰索帝

ADMVM-26CPT-11

MTXVDS拓扑替肯

HMMDDP氟胞苷

VP-16表阿霉素

VCR84

诺维本+顺铂、紫杉醇+顺铂、健择+顺铂均是目前治疗NSCLC的一线方案。

顺铂+足叶乙甙，卡铂+足叶乙甙是目前治疗SCLC的一线方案。85

生物治疗

过继性免疫治疗

细胞因子治疗

分子靶向治疗

主动免疫治疗

抗肿瘤血管生成

8641.9m6-8m8–10m11.8m30-35m单铂化疗

含铂双药顺铂/培美曲塞，非鳞癌患者

EGFR-TKI

EGFR-TKI联合化疗精准医疗与肺癌治疗进展未经选择临床(病理学)

选择基因突变选择1.SchillerJH,etal.NEnglJMed2002;346(2):92-98.2.ScagliottiGV,etal.JClinOncol2008;26(21):3543