心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读河南科技大学第一附属医院李道麟心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读内容

目前心衰的药物治疗

心衰的基本理念和观点引起心衰的因素

心衰的优化治疗策略

指南更新与展望心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读一、心力衰竭的基本理念和观点心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读慢性心力衰竭的流行病学情况据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为1.5%-5.6%，65岁以上人群达到6%--10%，其发病率每十年增加一倍并且预后较差，病死率高，5年存活率与肿瘤相仿，4年死亡率约50%，5年死亡率达67%，严重心衰患者1年死亡率可达50%。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读慢性心力衰竭的疾病谱变化中青年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往的风心病、先心病演变为代谢性疾病、高血压、房颤以及心肌病；老年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往的风心病、肺心病演变为冠心病、糖尿病以及高血压。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读定义：是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状(如气促、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位)的临床综合征。

分型：射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰射血分数保存的心衰(HF-REF)或舒张性心衰

心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读诊断标准：

射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰：（1）典型的心衰症状（2）典型的心衰体征

（3)LVEF＜40％

射血分数保存的心衰(HF-PEF)或舒张性心衰:

(1)典型的心衰症状

(2)典型的心衰体征(3)LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大

(4)存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。

心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读临床表现按心衰发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰竭（1）左心衰竭：以肺循环瘀血及心排血量降低症状如呼吸困难、咳嗽、咯痰、乏力、嗜睡及少尿等为主要临床表现。（2）右心衰竭：以体循环瘀血症状如食欲减退、尿少、夜尿增多、肝区疼痛以及颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿等体征为主要临床表现。（3）全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

从心衰早期干预的需要出发，可将心衰分成A、B、C、D四个阶段。（1）阶段A为“前心衰阶段”：指心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。（2）阶段B属“前临床心衰阶段”，指患者虽无心衰的症状和体征，但已存在心脏结构改变。（3）阶段C为临床心衰阶段。指患者已有结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和体征；或以往曾因此接受过治疗。（4）阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超声心动图超声心动图BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG异常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG异常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读二、引起心力衰竭的因素心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读1、心肌初始损伤因素：心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。

1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；

2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。

3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失和功能丧失。上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。

心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读1、心肌初始损伤因素：心肌初始损伤后果1）严重者直接引起急性心力衰竭；2）较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；3）当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体代谢需要。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读2、继发心肌损伤因素：神经内分泌

由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程：1）RASS系统

2）交感神经儿茶酚胺系统

3）多种细胞因子

4）其他器官系统，例如肾脏等这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。

心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读慢性心力衰竭的相关诱因大多数心衰反复发作和加重都有明确的诱因，如：感染、严重心律失常、水电解质紊乱、过度劳累或情绪激动、血容量增加、肺栓塞、妊娠、分娩和贫血等，这些诱因可使心脏负荷加重。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

心力衰竭发病机制两大学说

一、神经内分泌学说：神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功有：RASS系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。

新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)，依普利酮

正在研究的是：

r-BNP

二、负荷心肌病学说：

心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是能量饥饿。治疗原则是：改善能量代谢药物很多，但是都缺乏循证医学证据。ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读三、目前心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石1）、拮抗ＲＡＳ系统类药物：ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂是目前心衰治疗的I类推荐药物，可降低NYHAII~IV级HF患者死亡率

３０%。A类证据。２）、

-受体阻滞剂：是目前心衰治疗的I类推荐药物，可降低NYHAII~IV级HF患者死亡率

34%~35%。A类证据。３）、洋地黄类强心剂不降低NYHAII~IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。４）、利尿剂TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

2001-2007.1999.心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

2、药物治疗新进展一、利尿剂：

新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮

(MRAs)。

EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄≥75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜30%、估计肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min•1.73m2）和收缩压＜123mmHg。

二、窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitor）：

伊伐布雷定（ivabradine）

SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律>70/分，心功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。三、补充神经内分泌因子之不足？

r-BNP，急性血流动力学紊乱四、中医中药：

芪苈强心胶囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读四、指南的更新及优化治疗策略心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）NYHAIV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期

1）治疗目标：稳定血流动力学

2）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物利尿：利尿剂、rBNP扩张血管：NO提供剂,a受体拮抗剂

3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）减少22％的气管插管，13％的死亡风险

4）IABP

5）超滤心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读2、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）1）方案1：NYHAII-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿

ß-受体阻滞剂+ACEI\ARB，可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿

ß-受体阻滞剂+ACEI\ARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮），可加长效\或者缓释NO提供剂（H-ISDN）注意事项：1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30；2）心率：大于55次/分3）ß-受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）ß-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题7）中药应用问题心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读3、D期心力衰竭（终末阶段）

NYHAIV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：

1）心脏移植2）LVAD（左室辅助装置）3）可应用增加cAMP药物心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读1、利尿剂+ACEI（或ARB）+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是否依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心脏功能仍然II-IV级LVEF《35%窦性心律》70/分伊伐布雷定（ivabradine）心脏功能仍然II-IV级，LVEF《35%QRS》120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否考虑ICD心脏功能仍然II-IV级地高辛+H-ISDN终末阶段：LVAD、心脏移植治疗不变，无特殊是否2012ESC指南治疗优化流程心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读五、心力衰竭的指南更新与展望心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读（一）2011年心力衰竭药物治疗新成果盘点1）依普利酮对NYHAⅡ级高危患者有效。

EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄≥75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜30%、估计肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min•1.73m2）和收缩压＜123mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。

SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律》70/分，心功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。

决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读（二）2012ESC心力衰竭治疗指南六大进展(i)盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：

anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）

anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新适应症：见后

anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：

newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室辅助装置：

recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)经导管瓣膜急重介入治疗：

theemergenceoftranscathetervalveinterventions.心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读(iii)CRT新适应症：Inpatientswhoareexpectedtosurvivewithgoodfunctionalstatusfor>1year:•IIa

CRTshouldbeconsideredinthoseinNYHAfunctionalclassIIIorIVwithanEF≤35%,irrespectiveofQRSduration,toreducetheriskofworseningofHF•

IIbCRTmaybeconsideredinthoseinNYHAfunctionalclassIIwithanEF≤35%,irrespectiveofQRSduration,toreducetheriskofworseningofHF.心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读（二）2012ESC心力衰竭治疗指南六大进展

1

扩大了醛固酮拮抗剂应用的适应证。即亦推荐应用于心功能NYHAⅡ级患者。2

肯定了窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、继ARB