8-腹透中心质量管理-阳晓

腹膜透析中心的设置和质量治理阳晓中山大学附属第一医院肾内科全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目影响腹透质量的主要问题导管相关问题：导管移位、导管堵塞感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染腹膜有关问题：-容量掌握不佳，特殊是高转运及超滤减退患者-肾功能丧失后透析不充分，特殊是低转运患者-包裹硬化性腹膜炎〔EPS〕养分不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血照看者负担，经济负担

腹透中心建设和治理是确保腹透治疗成功的要素削减腹透相关并发症的发生降低落伍率、提高技术存活率提高患者对透析方案和药物治疗的依从性提高患者生存质量及生存率质量腹透质量治理靶目标腹透中心质量评估要点导管功能完好率腹透相关感染发生率透析充分性达标率高血压的掌握率贫血的订正率肾性骨病的掌握率心血管大事的降低率养分状况生活质量退出率及在透时间〔TOT)技术存活率患者生存率国际腹膜透析学会关于腹透置管质量靶目标1年导管功能完好率：＞80%肠穿孔率：＜1%明显出血率：＜1%

2周内隧道出口处感染率：＜5%

2周内腹膜炎发生率：＜5%导管失功率：＜20%国际腹膜透析学会关于腹透相关感染指南中心腹膜炎发生率应不超过每18个月一次〔0.67/病人年〕各中心应努力到达每41-52个月一次〔病人年〕在任何一年中，至少80%的患者没有腹膜炎培育阴性的腹膜炎<20%国际腹膜透析学会关于成人腹透患者溶质和

液体去除指南透析充分性应从临床而不仅仅从溶质和液体去除靶目标进展评估;小分子溶质去除靶目标:Kt/V>1.7应留意尿量和超滤量，维持液体平衡。临床表现透析不充分，即使Kt/V达标，也要增加透析剂量。反映透析质量的其他指标及治理靶目标肾性贫血:-Hb目标值:-不超过13.0g/dL；Ht33-36%钙磷代谢紊乱:-血磷:3.5-5.5mg/dl〔1.13-1.78mmol/L)-血钙:<10.2mg/dl〔2.54mmol/L)-iPTH:100-300pg/ml血压：130/80mmHg养分：-标准蛋白氮呈现率〔nPNA):≥1.0g/kg.d-主观综合养分评估法〔SGA〕-血清白蛋白≥35g/L；前白蛋白≥300mg/L-人体测量：BIA反映腹透质量的临床预后指标患者生存率：终点大事：死亡技术存活率：终点大事：转血透或死亡住院率：每年的住院次数或时间〔与腹透相关或非相关住院率〕腹透治疗时间(TOT〕退出患者的平均透析时间生存质量腹透中心治理关键靶目标〔KPIs〕临床管理KPIs目标贫血管理达标(110-130g)≥70%血磷管理达标(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)≥70%每周Kt/V≥1.7≥90%收缩压（105-140mmHg）≥80%腹膜炎感染率（病人月）≥1:30出口处感染率（病人月）≥1:50技术生存率(1year)≥85%过程管理KPIs目标接受透前教育患者百分率≥65%居家透析患者比例（包括PD和

HD)≥50%置管前预防性抗生素治疗患者比例≥95%置管后≥2周开始透析患者比例≥80%患者治疗满意度≥75%鼻粘膜葡萄球菌携带者使用莫匹沙星比例≥80%过去6月测量透析充分性患者比例≥80%过去6月家访患者比例≥80%实现腹透质量治理靶目标的策略腹膜透析中心标准化建设和治理确定腹透中心靶目标（KPIs）腹膜透析中心建设持续质量改进实现腹透质量管理靶目标临床科学问题驱动的研究建立标准腹透治疗操作流程一、优秀的腹透团队优秀的腹透专业团队是腹透中心的基石专职医生和专职护士：腹透中心建设的根本架构实施高质量腹透的关键要素技术精湛，精诚奉献中山一院腹透团队

医生病房组3随访组3

随访护士13

技术员1

数据输入员

1

护士与病人比例:1:90–100

医生与病人比例:1:340–350中山一院腹透中心治理架构腹膜透析中心病房组随访组沟通协调优质腹膜透析病房组的主要职责治理住院病人－透前患者的处理及评估－腹透导管置管－初步透析方案的制定和实施－透析相关急重症的处理随访组的主要职责治理随访病人－跟踪治理腹透患者－调整腹膜透析处方－处理常见并发症－腹透中心质量评估随访医护组合目标治理随访组医生医生医生责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士分组定向治理患者二、完善的支撑保障设施

腹透患者档案建立纸质档案电子档案PD患者资料软件腹透患者治理信息化系统腹透数据参数参数总量：783随访参数：283并发症参数：299腹膜透析数据库数据的准确收集与记录是腹透临床治理及临床科研成功的关键因素腹透中心治理临床科学争论患者根本状况合并症诊断随访评估治疗信息试验室及帮助检查腹透相关并发症随访科研问卷数据分析与统计报表宽阔光明的病房血液透析中心腹透手术室功能齐全的肾脏病临床基地肾脏病重点试验室三、完整的中心治理体系1.执行标准化腹透操作、培训和随访流程

临床治理程序依据国际标准设立腹透中心质量治理靶目标〔KPIs)基于ISPD及K/DOQI指南进展标准化治疗和操作结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程腹透治疗和操作方案〔SOP〕ISPD指南K/DOQI指南CAPD患者护理指南CAPD患者培训指南不同CAPD系统换液流程更换短管操作步骤腹膜炎及隧道感染治疗指南腹透导管及隧道外口护理指南处理透析相关并发症方案PET操作方法腹透充分性评估方法患者液体和饮食限制教育指南标准化腹透操作、培训流程标准化手术置管程序考核不合格者患者分组看录像授课考核练习授予合格证书标准化患者培训程序基于中心特点的标准化腹透随访模式腹膜透析患者首次电话随访（出院后3天）首次门诊随访（术后1个月）24h热线电话短信平台家庭访视（必要时）卫星中心随访（远程病人）电话随访（每1~2个月）门诊随访（每1~3个月）护士评估病情、用药及依从性护士出口处评估医生诊治执行医嘱猎取检查结果医护查访处方调整护士回复检查结果及处理标准化门诊随访流程PD卫星中心●★★★★★★★★★★★★腹透卫星中心治理模式2、持续质量改进〔CQI〕持续质量改进(CQI)CQI是一个不断觉察问题，找到改进时机，制定改进展动方案，评估结果的循环过程CQI例会：分析数据，量化差距患者随访总结及数据汇总分析临床存在问题争论可能的缘由制定及评估解决方案觉察改善时机CQI常用分析工具:鱼骨图鱼骨图：一种用于收集和组织信息来查找一个问题根源或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的全部潜在根源，以及帮助我们分析一些简单的问题分类举例人为因素任何一个对于此问题都可能有影响的人方法操作步骤，政策影响，治疗标准

客观条件使用的产品，产品的供应，培训手册

机械技术问题，仪器的使用举例：应用CQI理论改善腹透技术存活腹膜炎缘由分析〔头脑风暴〕

根源分析缘由总结找出最先解决的问题腹膜炎发生率降低1/601/75

人法物机2023年1-4月各组腹膜炎发生率组别医生护士患者数透析月腹膜炎例次腹膜炎感染月组A医生A护士A194358.4751.2护士A292355.91355.9护士A386336.42168.2护士A484324.7481.2组B医生B护士B181314.2562.8护士B296365.6491.4护士B393360.52180.3护士B481305.92153.0护士B51246.4223.2组C医生C护士C1106400.9666.8护士C2101382.1576.4护士C397379847.4护士C479307743.9分析腹膜炎缘由觉察改善时机腹膜炎缘由腹膜炎病原菌提出应对措施评估、操作考核及再培训重视胃肠道病变的预防及处理列举详实案例，做好有效培训随访及短信提示制定腹膜炎防治教材加强对长透析龄、依从性差患者的再教育腹透相关腹膜炎危急因素不行调控危急因素老龄人女性人种〔土著及黑人〕较差的社会经济状况糖尿病冠心病慢性肺病高血压较差的残肾功能可调控危急因素肥胖吸烟远程患者抑郁低白蛋白血症医疗程序〔如结肠镜检查〕维生素D缺乏生物相容性透析液鼻粘膜金葡菌携带者隧道口感染宠物既往血透史患者培训腹透相关腹膜炎发生率及技术存活率技术存活率腹膜炎发生率持续质量改进:不断促进腹透中心质量的提高CQI：提高技术存活率（中环）CQI：中心管理（大环）CQI：预防腹透相关腹膜炎（小环）3、通过科研提高腹透质量通过科研提高腹透质量和治理水平以临床科学问题为导向以高水平根底争论为支撑以临床诊治效果为依归影响腹透患者长期生存的危急因素不可调控的危险因素可调控的危险因素年龄残肾功能性别腹膜完整性种族感染糖尿病状态透析中心规模ESRD病因患者教育和培训患者遗传学背景围绕提高腹透中心质量开展临床争论残肾功能：YangQQ,etal.NephrolDialTransplant2023,26:3358-65腹膜功能：HuangN,etal.PLoSOne.2023;9:e110445液体负荷：GuoQY,etal.PeritDialInt.2023Jul7.心血管危急因素：LiuX,etal.ClinJAmSocNephrol.2023;9:771-8.XiaX,etal.AmJKidneyDis.2023;64:257-64.腹透相关腹膜炎：FengXR,etal.PeritDialInt2023;34:308-16YeH,etal.ClinChemLabMed2023;53:e113-6特殊人群：ZhaoC,etal.DiabetMed.2023;31:813-20.YangX,etal.DiabetesResClinPract2023;100:354-61.代谢紊乱：WuH,etal.NutrMetabCardiovascDis.2023;25:749-55.GuW,etal.ClinNephrol2023;80:114-20.养分不良：XiongL,etal.Nutrients.2023;7:8444-55.HuangR,etal.BrJNutr.2023;113:627-33生活质量：LinJX,etal.IntUrolNephrol2023,44:929-36.LiJ,etal.InternMed.2023;54:2827-33腹透科研与腹透质量治理主管医生指导制以治理小组为单位确定争论方向以探讨腹透临床问题为切入点以提高腹透质量为目标提高医护人员成就感和主观能动性，避开职业厌倦提高医护人员觉察问题和解决问题的力量，强化腹透患者科学治理提高中心整体科研和治理水平，促进中心腹透质量的提高中山一院腹透中心质量关键指标关键指标目标值结果贫血管理达标(110-130g)≥70%65%血磷管