教学查房-脑梗塞模板

ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间10月7日地址ICU病房及办公室介入人员本科医师陈远平医师轮科医师林俊锋医师、刘春明主治医师、李惠阳医师、钟映明医师活动目的通过查房，使所有临床医师脑梗塞的重点查体法子、临床暗示和特点，以及诊疗惯例。病历摘要基本情况患者，叶海华，男，75岁，因“昏迷3小时”入院，住院号：0963319二、病历特点1、老年男性，急性病发。2、患者3小时余前无明显诱因呈现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发热。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT示："⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿修改。⑷、心影增年夜；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症"。拟："发热昏迷查因"收入我科。患者自病起小便失禁一次，年夜便未排。3、有吸烟史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各发生一次"脑梗死"，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发明有高血压病病史2年，平时坚持服药（缬沙坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等），血压控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行"白内障"手术，住院期间发明有"梅毒"，已接受治疗。否定糖尿病、心脏病及其他病史，无重年夜外伤史，无输血史，否定药物、食物过敏史。4、体查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3℃，呈浅昏迷状态，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋凑趣无肿年夜。双侧瞳孔年夜小不等，右侧1.0mm左侧1.5mm对光反射痴钝，颈无抵当，双下肺可闻及少许细湿罗音，心率102次/分，心律绝对不规整，第一心音强弱不等，未闻及明显杂音。腹部未查及明显异常。双下肢无浮肿。神经系统检查：呈浅昏迷状态，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。颈软，右巴彬氏征（+），左侧（）左侧肢体肌张力增高，右侧肢体正常。四肢肌力因昏迷难测。5、辅查：入院查头颅CT示："⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿修改。"心电图示：1.心房哆嗦，2.考虑左室肥年夜。三、初步诊断1、昏迷查因：（1）、脑干梗塞？（2）、中枢神经系统感染？2、心律失常：房颤3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）4、脑梗塞后遗症期分析思考题分析思考题脑梗塞的概述？脑梗塞的病因？脑梗塞的临床暗示有哪些？脑梗塞的检查及其特点？脑梗塞的治疗有哪些？教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程病房内顺序进入病房听取管床医师汇报病历、同时检查病历住院医师弥补入院后治疗住院医师进行有重点的体格检查需要时纠正体检手法和顺序前往医生办公室进行查房分析讨论讲解总结办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检法子。（1）什么是脑梗塞的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗法子和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）脑梗塞“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。另外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发明，晦气于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的缺乏。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：脑梗塞的概述？【解答】：脑梗塞规范名称为脑梗死（cerebralinfarction）,又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）。是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所招致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床暗示以猝然昏倒、昏迷不醒、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不单给人类健康和生命造成极年夜威胁，而且给患者、家庭及社会带来极年夜的痛苦和沉重的承担。2、提问住院医师：脑梗塞的病因？【解答】：临床上罕见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。3、提问住院医师：脑梗塞的临床暗示有哪些？【解答】：1）.主要临床症状脑梗死的临床症状庞杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管年夜小、缺血的严重水平、病发前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以暗示为频频迸发的肢体瘫痪或眩晕，即长久性脑缺血迸发；重者不单可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响年夜脑皮质，在脑血管病急性期可暗示为癫痫迸发，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。罕见的症状有：（1）主观症状

头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状

双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状

肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、年夜小便失禁等。2）.脑梗死部位临床分类（1）脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,暗示为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区病发多见。暗示为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3）年夜面积梗死患者起病急骤，暗示危重，可以有偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。4、提问住院医师：脑梗塞的检查及其特点？【解答】：1）.CT检查CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及年夜小，较年夜的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见鸿沟不清的稍低密度灶，而年夜部分的病例在24小时后才干显示鸿沟较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。后颅凹梗死不容易为CT显现，皮质概略的梗死也经常不被CT觉察。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT暗示为年夜片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的分歧点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。2）.MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后年夜梗死几乎都能被MRI显示，暗示为Tl加权低信号，T2加权高信号。3）.惯例检查血、尿、年夜便惯例及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为惯例检查，有条件者可进行静态血压检查。胸片应作为惯例以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸入性肺炎的诊断依据。4）.特殊检查经颅多普勒（TCD）、颈动脉黑色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。5、脑梗塞的治疗有哪些？【解答】：1）.急性期一般治疗急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及年夜小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不克不及自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以包管营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死患者在急性期生活不克不及自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养，能量代谢会很快呈现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。2）.脑水肿的治疗（1）甘露醇：临床经常使用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最经常使用的有效的脱水剂之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）：可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量获得利用进入脑代谢过程，使局部代谢改良，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改良脑代谢。（3）利尿性脱水剂：如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。（4）肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其排泄和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（5）人血白卵白（白卵白）：人血白卵白是一种中分子量的胶体在发生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保管在血管腔内。3）.急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死病发的基础，因而理想的法子是使缺血性脑组织在呈现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血水平，限制神经细胞及其功能的损害。总结脑梗塞规范名称为脑梗死（cerebralinfarction）,又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）。是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所招致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床暗示以猝然昏倒、昏迷不醒、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死的临床症状庞杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管年夜小、缺血的严重水平、病发前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以暗示为频频迸发的肢体瘫痪或眩晕，即长久性脑缺血迸发；重者不单可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响年夜脑皮质，在脑血管病急性期可