老年社区获得性肺炎-老年医学会课件

老年社区获得性肺炎的几个热点问题南华大学附属第二医院呼吸科奉婷婷定义社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP要点：我国老年社区获得性肺炎现状。

目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会

我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状要点：老年CAP的发病率、病死率高、预后不佳。在选择治疗方案时，要充分考虑上述因素。老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性

预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长热点问题1老年CAP危险因素要点：老年CAP的危险因素（年龄相关变化和其他危险因素）。老年CAP危险因素年龄相关变化·口腔卫生差·粘膜纤毛清除下降·免疫功能下降其他危险因素·营养不良·低蛋白血症·卧床·吸入·最近病毒感染·存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）·最近抗生素治疗热点问题2老年CAP的临床特点要点：1.老年CAP的临床特点：基础疾病多，起病隐匿。2.因此要重视老年CAP的起始抗生素治疗，尽快控制病情，以避免影响预后。老年CAP的临床特点(1)基础疾病多·常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿·表现为非特异性的健康状态恶化·常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化·呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现要点：1.老年CAP的临床特点：临床表现常不典型。2.因此要重视老年CAP的起始抗生素治疗，尽快控制病情，以避免影响预后。老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型·患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽·40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状·严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变·NHAP患者病情更为复杂要点：CAP的影像学检查：胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据，胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息，病情进展的具体影像学表现。CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：·病变累及一个肺叶以上·出现空洞·病灶迅速扩散·出现胸腔积液要点：老年CAP的影像学特点：在年龄>70岁的74例患者中，肺部阴影完全吸收的患者百分数：第三周达35.1%，第六周达60.2%，第十二周达84.2%。因此建议等待12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断。肺部阴影完全吸收患者百分数(%)老年CAP的影像学特点(1)Y>70岁

N=74吸收缓慢的肺炎：建议等待12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断El-solh

et

al.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2001

Mar;163(3

Pt

1):645-51.要点：见幻灯。老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素·基础疾病·初始肺部累及范围·功能状态·病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值热点问题3老年ＣＡＰ的诊断要点：见幻灯。老年CAP的诊断同CAP的诊断注意老年CAP的临床特点的异同性临床症状和胸片表现的不典型性基础疾病对CAP症状的掩盖CAP的严重程度的判断对合并症的诊断要点：见幻灯。

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据要点：见幻灯。以上1~4项中任何一款加第5项

并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断CAP的临床诊断依据两个误区咳嗽咳痰发热≠肺炎肺部渗出性病变≠肺炎热点问题4老年CAP的病原学要点：见幻灯。老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要但病原学分离率很少超过50%

老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原要点：在“年龄对610例CAP病原体分布影响”的研究中可见，肺炎克雷伯杆菌所占比例随年龄增长而增加，而流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎支原体所占比例则呈现随年龄增加而减少的趋势。病原体31～50岁 51～70岁 ≥71岁(193例)(150例)χ2

值P值肺炎链球菌≤30岁（116例)13.8(151例)8.610.9

8.72.487

0.476流感嗜血杆菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯杆菌0.05.37.89.311.4440.010金黄色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大肠杆菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原体32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原体6.04.66.29.32.8850.410嗜肺军团菌3.54.65.26.71.4890.685刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期年龄对610例CAP病原体分布的影响要点：老年CAP常见病原菌中，以肺炎链球菌常见（10.5%），其次为革兰阴性肠杆菌（5.2%）及金黄色葡萄球菌（4.2%)。老年CAP常见病原菌：肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌Saldias

Penafiel

F

et

al.

Arch

Bronconeumol.

2003

Aug;39(8):333-40.要点：见幻灯。老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多

非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多

血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%要点：见幻灯。结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松>10mg/d)广谱抗菌药治疗>7天营养不良特殊病原感染的危险因素铜绿假单胞菌要点：老年CAP的特殊危险因素：吸入因素。在老年CAP的抗生素治疗中，要考虑到吸入因素所致厌氧菌感染的情况。老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素NAKAGAWA,

T

,etal.

Journal

of

Internal

Medicine.

2000

February

;247(2):255-259要点：见幻灯。CNS的疾患对肺炎的影响

静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8%vs4.9%），且深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2%vs

7.0%），两疾病组之间有显著性差异静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗要点：见幻灯。吸入性肺炎的特点更年轻更可能去ICU需要机械通气住院时间更长病死率更高Reza

Shariatzadeh

M，2006要点：见幻灯。吸入的危险因素社区获得性吸入性肺炎（CAAP）康复院获得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,药物或肝衰引起意识损害为主72%有神经系统疾病引起吞咽障碍80％采用针对厌氧菌抗生素有效治疗Reza

Shariatzadeh

M，2006要点：在放置胃管的老年人胃液中可分离到74%的致病菌(以G-杆菌或金葡菌为主），在口咽部可分离到69%的致病菌(以G-杆菌或金葡菌为主）。老年人胃管对菌落的影响

分离的致病菌落(以G-杆菌或金葡菌为主）Segal

R

,

2006要点：见幻灯。老年CAP的特殊危险因素

吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素

老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加

治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能热点问题5老年CAP的严重程度判断卫生部CAP临床路径

满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议进入普通病房：（1）年龄≥65岁。

（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近１年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min；脉搏≥120次/min；动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；体温≥40℃或<35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

（4）存在以下实验室和影像学异常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm

Hg；血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；血浆白蛋白<25g/L；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。CURB—65评分系统神志尿素氮呼吸频率血压中华医学会重症肺炎诊断标准美国ATS重症肺炎的诊断标准

(2007)

主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗

次要标准：1.呼吸频率≥30次/分；2.氧合指数≤250；3多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症；6.白细胞减少；

7.血小板减少；8.低体温；9.低血压。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎要点：见幻灯。老年CAP的治疗策略热点问题6要点：见幻灯。老年CAP的治疗策略

一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能

依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患