鼻胃管-义大医院

1月跨領域團隊會議安寧居家長期跨領域團隊照護胸腔內科陳俊榮醫師出院準備服務小組劉瑋玲長期照護服務評估專員居家護理小組陳月蓉護理師營養治療科黃韻璇營養師指導：醫教部跨領域教育中心

魏裕峰主任彌陀區長期照護服務據點劉瑋玲照顧管理專員彌陀區長期照護服務據點介紹

衛生福利部獎勵偏遠（含山地離島）及長照資源不足地區設置在地且社區化長期照護服務據點計畫

計畫主持人：杜元坤 院長計畫聯絡人：紀淑靜 副院長計畫期間：2014/05/19~每年一簽劉瑋玲長照服務評估專員計畫目的提供長期照護服務之普及性與可近性。

評估彌陀區域對於長期照護、醫療照護之需求性，❹提供需求服務。長期照護專業人力訓練，提高當地工作機會。建構長期照護服務需求個案之資料庫，定期追蹤管理。建構彌陀區域長期照護服務網絡，整合長期照護資源。提升長期資源涵蓋率劉瑋玲長照服務評估專員劉瑋玲個案來源：案主自行申請、相關單位轉介、照管中心自行開發初步篩選個案由照顧管理專員進行家庭訪視及評估是否符合開案條件個案是否接受服務與個案簽訂契約(或以公文告知)引進照顧服務(開始提供服務)持續追蹤個案狀況，監控服務提供品質是否符合結案標準暫時結案永久結案定期追蹤定期追蹤+滿六個月複評安排照顧服務否提供相關資訊轉介其他單位不開案否否是否符合收案條件否核定補助額度擬定照顧計畫◎照顧服務(含居家服務、日間照顧家庭托顧),照顧服務依失能程度

核定：輕度失能者補助上限為25小時/月中度失能者補助上限為50小時/月重度失能者補助上限為90小時/月◎居家護理◎社區與居家復健(物理治療及職能治療◎輔具購買、租借及居家無障礙環境改善◎喘息服務◎老人營養餐飲服務◎交通接送服務◎機構服務劉瑋玲長照服務評估專員失能者使用照顧服務流程圖接案過程2015/10/15社區普查初篩為失能個案，且管路放置，因主要照顧者不在家，提供長照據點聯絡方式與長照相關資料2015/10/16案長子親洽據點，評估有照顧負荷甚重且每週高頻率往返醫院(多診次回診及尿管滲漏問題)，了解癌症治療規劃已無積極治療意願，希望申請居家安寧，協助聯繫義大醫院安寧共照小組此案收案狀況，❹協助預掛2015/10/17星期六早診陳俊榮醫師門診提供長照資源，案家有使用意願，配合案主及案家時間長照據點照顧管理專員2015/10/19家庭訪視❹開案劉瑋玲長照服務評估專員基本資料項目評估資料姓名/性別張O傳/男年齡78歲教育程度不識字常用語言台語身障手冊無疾病史心臟病、腎臟病、下咽癌、尿酸過高社會福利身份一般戶經濟來源老農津貼、子女供應主要照顧者案長子劉瑋玲長照服務評估專員生理評估

痛風、腎臟疾病、肺部疾病、心臟萎縮病史多年，建議做心導管，因腎臟功能不佳無法負荷顯影劑故採保守藥物治療

104/06/07診斷下咽癌，共電療40次，體力越形衰弱，鼻胃管、尿管存，下巴延伸到右頸、右耳下均有電療點狀分佈性傷口，範圍15*8公分，以藥膏採開放式照顧

電療後影響吞嚥功能，舌頭靈活度不佳，痰多濃稠可自咳到後咽，但舌頭無法將痰液移出，需高頻率協助在口腔抽吸痰液❹用甘草水漱口四肢關節活動度與肌力正常。劉瑋玲長照服務評估專員項目初評說明1.進食0分需協助由口進食易嗆咳，協助採管灌飲食2.移位15分不需協助由躺轉坐、由坐轉站過程尚穩定3.如廁5分需協助使用床邊便盆椅需協助擦拭與清理便器4.洗澡0分需協助坐在椅凳上需協助部分清洗❹安全看顧5.平地走動10分需協助行走會左右偏移，體力無法負荷長距離行走，從臥房走到客廳約15公尺明顯呼吸喘需休息，過程需安全看顧6.穿脫衣褲鞋襪10分不需協助衣物多以鬆緊帶為主可自行穿著，沐浴後需協助部分拉整個人衛生上下樓梯大便控制5分不需協助10分需協助10分需協助10.小便控制10分需協助分數/失能項數75分/4項/中度失能劉瑋玲長照服務評估專員日常生活與自我照顧能力心理評估

意識清醒，構音困難僅能用氣音簡單回應，說話顯為費力，因對電療過程覺得體力甚為負荷，了解本身的疾病狀況❹與家屬討論放棄急救與治療，平時在臥房習慣聽宗教音樂，訪視過程不斷表示謝意，待人甚為客氣，認知功能正常，整體憂鬱量表得6分。。劉瑋玲長照服務評估專員育有2男2女，與長子一家人同住

配偶78歲無特殊慢性病史，日常自我照顧功能良好，夜間居住在隔壁，白天會到案主住處安全陪伴

長子與次子各輪流照顧一天，長子為主要照顧者，協助所有照顧事項安排，在永安中油上班為輪班制，若為上班時段會請長媳或孫子協助為替代照顧人手，下班時會接手照顧事宜，覺得身體甚為疲累，近五個月來體重明顯下降

次子在彌陀自營機車行，白天需顧店會請患有智能障礙的孫子協助照顧，但照顧品質甚為不佳，夜間次媳與次子各負責上下半夜兩個女兒都嫁在台北，多用電話連繫關心案主家庭支持系統劉瑋玲長照服務評估專員家家系系圖圖劉瑋玲長照服務評估專員問題分析

重大疾病(下咽癌)電療後體力衰退，日常自我照顧項目進食、行走、如廁、洗澡等4項失能，日常生活需部份協助。

照顧者需工作同時肩負照顧案主，照顧負荷甚重，配偶年邁78歲照顧能力有限，家中協助照顧人手不足。鼻胃管、尿管存，技術性護理需求高。劉瑋玲長照服務評估專員照顧計畫核定項目服務時數及頻率服務內容服務目標實際接受服務項目居家服務23時\月(1時\次、5次\週，

4.5週\月)如廁洗澡、換穿衣服、口腔清潔、安全看顧、心理支持減緩主要照顧者照顧負擔，維持個案身體舒適每週一到五下午由高屏勞動合作社提供服務，依核定服務內容確實服務居家喘息服務14天\年身體照顧、安全陪伴減輕主要照顧者負荷❹為替代人力11\14、12\04因照顧者有外出需求各申請一天居家安寧護理轉介義大醫院居家安寧資源由健保資源優先使用協助管路更換、心理支持、醫療服務劉瑋玲長照服務評估專員服務追蹤

2015/10/22電訪通知服務計畫已過，喘息服務可開始申請

2015/11/10追蹤喘息服務及居家服務使用狀況，表示品質良好，實有人力上的協助，減輕照顧壓力，同時居家安寧已介入劉瑋玲長照服務評估專員診斷Hypopharyngeal

cancer

stage

IVb

(cT1N3M0)Coronary

artery

diseaseHypertensionChronic

kidney

disease

(Cr=2.4)

Benign

prostatic

hyperplasia

with

recurreurinary

tract

infectionAspiration

pneumonia陳俊榮醫師病程進展-12015-4

right

neck

mass

was

noted2015-6

vistited

ER

for

right

neck

mass

pain Excision

biopsy:

Granulomatous

inflammation2015-7大林慈濟biopsy:Squamous

cell

carcinoma 大林慈濟診斷出hypopharyngeal

cancer義大醫院開始進行radiotherapy2015-8因poor

oral

intake開始NG

feeding2015-9

radiotherapy結束urine

retention

s/p

Foley

indwellation

at

GU

OPD因UTI住院反覆滲尿❹多次看GU

OPD及ER陳俊榮醫師病程進展-22015-10安寧緩和醫療門診開始進行安寧居家照護2015-11嚴重咳嗽，常將鼻胃管咳出 下肢較無力，經常跌倒2015-12因pneumonia和UTI住院治療陳俊榮醫師義大醫療財團法人義大醫院癌症中心

安寧療護組安寧居家護理師陳月蓉安寧居家~雙手合十的感恩~21陳月蓉護理師基本資料個人史：菸、酒超過50年，已戒

疾病史：高血壓、心臟肥大、COPD、BPH主要決策者：共同決定主要照顧者：案子及案媳疾病相關重要事件√104年7月因為吞嚥困難、體重下降就醫√增加就醫過程(陳醫師整理)√104年11月家屬門診詢問安寧居家相關資訊22陳月蓉護理師居家收案過程23陳月蓉護理師安寧居家護理照護時間軸24陳月蓉護理師護理問題吞嚥困難喘呼吸困難咳嗽營養需求藥物整合需求社會心理-家屬期待疾病改善心願完成25陳月蓉護理師吞嚥困難主觀√喉嚨卡卡的√吞不下去客觀√進食量一餐不到半碗飯量√虛弱、乏力√腫瘤壓迫護理√少量多餐√管路放置√軟流質使用評值√NG

tube留置√管灌亞培使用√自製飲食使用26陳月蓉護理師喘、呼吸困難、咳嗽主觀√咳嗽咳不停√痰很多、不好咳出客觀√案子訴夜間常常咳醒√呼吸聲音很大聲√疾病造成氣道狹窄護理√背部扣擊√輔具使用-氧氣製造機、抽痰機√藥物使用√調整室內對流評值√抽痰機使用√夜間起床次數降為1次27陳月蓉護理師社會心理-家屬期待疾病改善

案子期待病人體力恢復能自行活動恢復到可以自行進食❹且管路移除病情告知

釐清疾病進展及疾病變化

共同討論病人的照顧計畫29陳月蓉護理師心願完成病人為虔誠佛教徒

期盼有生之年，尚有體力之際，能再回心靈的故鄉-花蓮靜思堂，與證嚴上人再見一面評估病人體力狀況

案子聯絡花蓮靜思堂師兄姐確定證嚴法師行程預定明年一月初啟程30陳月蓉護理師藥物整合需求

病人一周需到院

OPD2-3次

到院多科慢性疾病

OPD身體虛弱，無法久候家屬疲於奔波到院安寧居家訪視

整合病人各科用藥情形

與家屬共同討論藥物使用狀況評估病人用藥需求

整合後由安寧居家訪視醫師協助藥物需求及開立31陳俊榮醫師11/16居家營養服務轉介單預約訪視時間11/25第一次訪視12/02第一次電訪由居家護理師評估營養篩檢分數≤

11(表示可能營養不良)鼻胃管、胃造口留置Albumin

<

3.0mg/dl案家有營養諮詢需求營養師需完成MNA評估體位測量飲食歷史或24hr飲食回憶內容營養介入-飲食計畫&飲食衛教訪視後7天內電話追蹤完成紀錄單填寫黃韻璇營養師居家營養照護流程Assessment熱量攝取:1945

kcal(33kcal/CBW/day)[達建議量110%]蛋白質攝取:103.3g(1.7g/CBW/day)[達建議量125%]營養診斷:P(問題):食物與營養的知識缺乏E(原因):不確定如何應用營養相關資訊S(症狀):製備食物或應用營養相關資訊的能力不足黃韻璇營養師Plan飲食計畫:√

配合案家現有營養品做飲食調整及建議建議熱量:1767kcal(30kcal/CBW/day)建議蛋白質量:82.4g(1.4g/CBW/day)倍力素_1.26kcal/ml

315kcal/bot,Protein_17g/bot雙卡_2kcal/ml

495kcal/bot,Protein_19.9g/bot原味安素_1kcal/ml

250kcal/bot,Protein_10.5g/bot黃韻璇營養師飲食建議計畫及建議交辦事項天然食物攪打製備√衛教家屬簡易食物份量代換食物分類_肉魚豆蛋類、蔬菜類、水果類√衛教家屬天然食材攪打食物製備流程及注意事項確保製作者的衛生習慣及器具的清潔；以避免管灌飲食遭受污染配方應避免置於室溫下超過60分鐘；以免細菌孳生√供應原則:食物選擇質地細、易消化√攪打之食物可以行第二次攪打減少管子之阻塞黃韻璇營養師飲食建議計畫及建議交辦事項黃韻璇營養師家屬表示目前依建議之份量製作天然攪打配方(魚湯)，每次製作量約為250

~

300

ml有額外增加蔬果汁攝取，改由一天提供兩次，每次約200

~

250

mlml熱量攝取:1828

kcal(31

kcal/CBW/day)[達建議量103%]蛋白質攝取:83.3

g(1.