ECMO在危重病患者中的应用课件

ECMO在危重病患者中的应用内容ECMO历史：Heislifeordeath?FistsuccessfulECLSPatient;SantaBarbara,Ca,1971

JDonaldHillMDandMauryBramsonBME

ECMO历史：源于CPBECMO历史：传统的体外循环机ECMO历史：目前的CPB机目前的病人ECMO原理：什么是体外膜肺氧合（ECMO）？

(extracorporealmembraneoxygenation）原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。机械性的心肺支持统称体外生命支持

（extracorporeallifesupport）ECMO（extracorporealmembraneoxygenation）体外膜氧合ECLS(extracorporeallifesupport)：体外维生系统。EBS(EmergencyBybassSystem)CPS：急诊心脏支持时，就被称为心肺支持PercutaneousCardio-PulmonarySupportSystemPCPS：经皮心肺支持系统

ECMOTypeVV-ECMOVA-ECMO

AV-ECMOECMO的作用-心肺休息！！！对呼吸系统的作用提高氧合和清除CO2减轻呼吸机引起的肺损伤对心脏的作用儿茶酚胺↓心脏做功，降低前负荷↓ECMO

role：BUYTIMEShort-termcardiopulmonarysupportBuytimetodecidethenextstepRecoveryTransplantationlong-termdevice(ventricularassistdevice)Operation(CABG,pulmonaryembolectomy,..)Give-up肺部疾病各种原因导致的ARDS严重急性哮喘发作新生儿部分呼吸性疾病肺移植术中的心肺支持急性肺栓塞部分气道手术症适应症心脏术后低心排心衰患者等待供体时的支持急性心肌炎急性心梗导致心源性休克休克导致心肌顿抑心肌病心脏骤停孕妇妊娠期的心肺功能支持心功能支持其它病种临床应用治疗重度毒气中毒心导管检查中意外情况的抢救溺水产后大出血导致的心脏骤停双肺泡灌洗术严重肺挫伤（交通伤、坠落伤）烧伤（电、煤气）ECMO常见并发症机体并发症出血感染溶血肢体末端缺血机械并发症氧合器氧合不良膜肺血浆渗漏泵失灵

ECMO的管理

ECMO的管理

管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性撤离勿操之过急使用勿过度依赖

浙江省人民医院启动ECMO治疗流程：

医疗组长确定ECMO适应症、排除禁忌症、患方有足够经济承受能力等；

汇报科主任并复核决定启动治疗流程；

ECMO小组医、护到位；

血管切开术前准备；联系血管B超评估血管条件

血管外科医师到位；

床边置管；置管前要求配备插管医师两名、血管外科医师一名、监测治疗医师一名；预充护士一名，巡回外联护士一名到位。医疗组长在场指挥。

插管时病人床边右侧医师主要负责穿刺、固定灌注管；左侧一助医师负责辅助穿刺、检查固定动静脉管及缝合；如需跟换管路，右侧站立一位二助医师负责空闲的SPpump或手摇完成预充。送递夹闭动静脉管路。

主管医师和家属谈话，并详细告知治疗风险、经济承受能力后签字要求治疗

浙江省人民医院启动ECMO治疗流程：

浙江省人民医院启动ECMO治疗流程：

医疗组长确定ECMO适应症、排除禁忌症、患方有足够经济承受能力等；

汇报科主任并复核决定启动治疗流程；

ECMO小组医、护到位；

血管切开术前准备；联系血管B超评估血管条件

血管外科医师到位；

床边置管；置管前要求配备插管医师两名、血管外科医师一名、监测治疗医师一名；预充护士一名，巡回外联护士一名到位。医疗组长在场指挥。

插管时病人床边右侧医师主要负责穿刺、固定灌注管；左侧一助医师负责辅助穿刺、检查固定动静脉管及缝合；如需跟换管路，右侧站立一位二助医师负责空闲的SPpump或手摇完成预充。送递夹闭动静脉管路。

主管医师和家属谈话，并详细告知治疗风险、经济承受能力后签字要求治疗

浙江省人民医院启动ECMO治疗流程：

置管方式管理直接切开法经皮穿刺置管法其优点为置管时间短，对病人损伤小？半切开法（ECMO）结束拔除动静脉时一般情况下要做血管修补。暴露血管血管暴露：细小，无法建立ECMO抗凝管理高流量——低抗凝ACT160-200s低流量——高抗凝ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus流量管理V-AECMO辅助流量依据心功能状况辅助开始可以高流量根据血压、尿量、血管活性药物判定逐渐减流量，相对固定于合适流量V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧浓度相对较高肺休息：机参数调整：压力、FiO2↓流量管理流量计显示不稳---容量、咳嗽静脉管路抖动静脉管路负压容量不足插管位置不当转速过高管路扭曲患者烦躁管路不抖血流量下降—动脉管路和膜肺问题药物的应用及管理辅助开始由大——小——无准备撤机由无——小多种技术的融合的管理ECMO与其它辅助设备的配合管理ECMO+呼吸机ECMO与呼吸机联合使用期间，如患者意识清醒配合，可先撤呼吸机，减少患者痛苦，后撤ECMO。如患者烦躁不配合，需镇静延长呼吸机带管时间，待病情好转后先撤ECMO，后撤呼吸机。ECMO+IABPECMO与IABP联合使用期间，根据病情变化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能进一步恢复，利于患者完全撤除辅助装置。ECMO和超滤的管理指征

ECMO期间少尿或肾功能衰竭方法CRRT独立置管CRRT连于ECMO管路超滤器单独连于ECMO管路超滤器单独连于ECMO管路MO三通板Ns0.5ml肝素钙超滤器A端V端滤水袋离心泵三通

ECMO与CRRT的连接MOCRRTA端V端离心泵关于埃尔索ELSO

共享中心和病例数量新生儿呼吸支持

各年度平均辅助时间与生存率成人呼吸支持各年度

平均辅助时间与生存率各年度成人心脏支持平均时间与生存率目前体外心肺支持技术不能普及的几大因素：1.经济制约2.技术原因3.时间制约4.膜肺5.机器便携6.置管问题7.时机的选择迫切需要建立浙江省自己的ELSO有利资源共享综合技术要求高成本大浙江省人民医院ECMO2006年前相关人员国内外进修学习，人员、技术储备；2006-9开始第一例浙江省首例成人患者，获得成功；目前已开展22例次进行ECMO干预治疗，3例在外院治疗。男17例，女5例；年龄16-88岁；体重45-87kg。方法：

A-V插管建立ECMO21例

V-V插管建立ECMO1例急性暴发性心肌炎7例左主干病变急诊PCI

5例急性冠脉综合症2例心肌病1例肺梗塞3例重症肺炎2例中毒2例病例选择ECMO辅助时间2-334（61±9.6）h成功脱机率64％（14/22）临床结果浙江省人民医院ECMO启动预案Check-listCASEcase患者陈XX，男，20岁，学生主诉：发热3天，伴气促加重1天。体检：BP94/54mmHg（需较大量去甲肾上腺素维持），HR158次/分，药物镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2：100%，床边心超：左室偏大伴整体收缩功能减退，EF40%，二尖瓣轻度返流，心包少量积液急诊生化+急诊心肌损伤标志：K

5.80mmol/L，CREA

123.0μmol/L，TNI

9.38μg/L暴发性心肌炎(FM)，心源性休克肺炎，呼吸衰竭急性肾损伤治疗效果左室偏大，EF62%，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。转归2012.5.29停CRRT