公卫执业医师-实践技能-案例分析-1.公共卫生案例分析四

公卫执业医师-实践技能-案例分析-1.公共卫生案例分析四[问答题]1.艾滋病概述正确答案：详见解析参考解析：1.概念艾滋病是获得性免疫缺陷综合征的俗称，是人（江南博哥）类免疫缺陷病毒(humanim-munodeficiencyvirus，HIV)引起的一种严重的慢性传染病。HIV主要侵犯、破坏CD4[～+.gif]T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速、发病缓慢、病死率高。2.病原学HIV病毒为单链RNA病毒，在分类上属于反转录病毒科，慢病毒属。分为HIV-1和HIV-2两个型，前者引起世界性流行，而后者在西非呈地方性流行。3.流行病学(1)传染源AIDS患者和无症状HIV感染者是本病的传染源。(2)传播途径①性接触传播；②血液和血液制品传播；③母婴传播。(3)人群易感性人群普遍易感。高危人群包括：①多性伴侣，包括男性同性恋、异性恋或双性恋者；②静脉药物依赖者；③需多次接受输血、血液制品者及接受可疑污染器官移植者；④在不规范或非法采血点卖血者；⑤感染HIV的母亲的胎儿及婴儿；⑥性病患者。(4)流行特征HIV感染无季节性，HIV感染者以正处于性活跃期的青壮年为主。4.病理艾滋病的病理变化复杂多样，呈非特异性。有机会性感染引起的病变，淋巴结病变，中枢神经系统病变和肿瘤性病变。由于存在免疫损伤，表现为多种机会性感染反复重叠感染，组织中病原体繁殖多，炎症反应少。①淋巴结病变：出现滤泡增生、融合，淋巴结内淋巴细胞可完全消失，包括反应性（滤泡增生性淋巴结肿）、肿瘤性（如卡波西肉瘤，KS）和其他淋巴瘤；②胸腺病变：可有萎缩、退行性变或炎性病变；③中枢神经系统病变：有神经胶质细胞灶性坏死，血管周围炎性浸润及脱髓鞘改变等。[问答题]2.艾滋病诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.HIV急性感染(1)流行病学史包括：①不安全性生活史；②静脉注射毒品史；③输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史；④HIV抗体阳性者所生子女；⑤其他（如职业暴露或医源性感染史）。(2)临床表现包括：①发热、头痛、乏力、咽痛、腹泻、全身不适等症状；②传染性单核细胞增多症；③颈、腋及枕部有肿大淋巴结；④脑膜脑炎或急性多发性神经炎；⑤皮疹；⑥肝脾肿大。(3)实验室检查①HIV抗体由阴性转为阳性（经确认试验证实），在感染早期HIV抗体阴性，但多在2～6周左右抗体转阳，极少数可能延长至3～6个月才出现抗体；②血浆HIV-RNA(+)。确诊标准：患者近期内有流行病学史和临床表现中的现象，加上实验室检查中任何一项即可确诊，仅具备HIV抗体阳性一项也可确诊。2.无症状HIV感染(1)流行病学史同急性HIV感染。(2)临床表现常无任何症状，部分可有全身淋巴结肿大。(3)实验室检查①HIV抗体阳性，经确诊试验证实者；②患者血浆中HIV-RNA(+)。确诊标准：患者有流行病学史和临床表现中的现象，或有实验室检查中的任何一项即可确诊。3.艾滋病期(1)流行病学史同急性HIV感染。(2)临床表现包括：(1)原因不明的持续不规则低热>1个月；(2)原因不明的持续全身淋巴结肿大>1个月（淋巴结直径>1cm）；(3)慢性腹泻>3～5次/日，且3个月内体重下降>10%；(4)口腔或内脏的白念珠菌感染；(5)卡氏肺孢子菌肺炎；(6)巨细胞病毒感染；(7)弓形虫脑病；(8)真菌感染；(9)败血症；(10)反复发生的细菌性肺炎；(11)皮肤黏膜或内脏的Kaposi肉瘤；(12)淋巴瘤；(13)活动性肺结核或非结核分枝杆菌病；(14)反复发作的疱疹病毒感染；(15)中青年患者出现痴呆症。(3)实验室检查①HIV抗体阳性经确认试验证实者；②血浆中HIV-RNA(+)；③CD4[～+.gif]T淋巴细胞数<200/μl。确诊标准：实验室检查中有HIV抗体或HIV-RNA任何一项阳性加上临床表现中任何一项或CD4[～+.gif]T细胞数<200/μl者即可确诊为艾滋病。[问答题]3.艾滋病例调查和处置正确答案：详见解析参考解析：（一）不需要对HIV阳性者隔离隔离是无效和不当措施。对所有住院病人实施普遍防护措施。对AIDS病人实施针对血液、性和母婴传播途径的防护。（二）随时消毒对血液或体液污染的、被排泄物和分泌物污染的设备、物品等进行消毒，使用含氯制剂可有效杀灭结核杆菌的杀菌剂进行消毒。（三）病人及其性伴不能捐献血液、血浆、器官、组织、细胞、精子或母乳（四）接触者和传染源告知任何可能的时候，感染者应当明确告知性伴和共用针头者。医务人员执行告知仅限于下列情况：病例在咨询后仍拒绝告知伙伴，且医务人员保证告知不会给指征病人带来伤害。注意保护病人隐私。（五）抗病毒治疗及早对感染进行诊断，常规开展抗逆转录病毒治疗和治疗机会性感染。管理AIDS病人，监测病毒载量和CD4[～+.gif]细胞计数。青少年和孕妇采用特殊治疗方案。（六）暴露后预防对于有可能暴露于HIV污染的血液和其他体液的人员实施暴露后预防。基础方案是使用齐多夫定和拉米夫定，疗程4周；扩大方案增加了茚地那韦。[问答题]4.麻疹概述正确答案：详见解析参考解析：1.概念麻疹(measles)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎等。而以皮肤出现红色斑丘疹和口腔麻疹黏膜斑为其特征。自从婴幼儿普种麻疹减毒活疫苗后，该病流行已基本得到控制。2.病原学麻疹病毒属副黏病毒，与其他副黏病毒不同点为不含神经氨酸酶。电镜下呈球形或丝状，中心为单链RNA，外有脂蛋白包膜，包膜有3种结构蛋白。M蛋白为基质蛋白，功能与病毒装配、芽生、繁殖有关；H蛋白为病毒表面血凝素，能够识别靶细胞受体，促进病毒黏附于宿主细胞；F蛋白具溶合特性，使病毒细胞膜与宿主细胞膜融合，病毒进入宿主细胞。3.流行病学(1)传染源为麻疹患者。发病前2天至出疹后5天内均具有传染性。(2)传播途径主要经呼吸道飞沫传播。(3)人群易感性人群普遍易感，病后可获得持久免疫力。(4)流行特征麻疹的传染性很强，与患者共同生活的易感者（同一家庭或托幼机构中）几乎90%可受感染，发病季节以冬、春为多，但一年四季均可见。4.病理麻疹的特征性病理变化是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，此种巨细胞广泛存在于皮肤、眼结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等。皮疹为真皮层毛细血管内皮细胞增生、水肿、渗出，淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。皮疹消退后遗留色素斑，表皮细胞变性，有多核巨细胞、细胞间水肿，形成空泡、坏死，而后角化脱屑。口腔麻疹黏膜斑的病变与皮疹相似。并发脑炎者，脑组织可有充血、水肿、点状坏死，甚至有脱髓鞘改变。严重病例肝、心、肾也可伴混浊肿胀及脂肪变性。[问答题]5.麻疹进一步检查正确答案：详见解析参考解析：1.胸片及血常规明确是否并发细菌性肺炎。2.心电图及心肌酶明确是否并发心肌炎。3.若有神经系统症状，可行脑电图及脑脊液检查。[问答题]6.麻疹治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.一般治疗应卧床休息，单间隔离至体温正常或至少出疹后5天。居室空气新鲜，保持适当温度和湿度。眼、鼻、口腔、皮肤保持清洁。饮食宜富营养易消化，并应多饮水。补充维生素A，降低并发症和病死率。2.对症治疗高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，咳嗽时给予祛痰镇咳药，剧咳和烦躁不安可用少量镇静药。3.并发症治疗(1)肺炎按一般肺炎处理，继发细菌感染选用抗菌药物。(2)喉炎蒸气雾化吸入稀释痰液，针对性选用抗菌药物，对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。喉梗阻进展迅速者，应及早考虑气管插管或行切开术。(3)心肌炎心力衰竭时及早应用毒毛旋花子苷或毛花苷丙治疗，可同时应用利尿剂。控制补液总量和速度，维持电解质平衡，重症者可用肾上腺皮质激素以保护心肌。(4)脑炎处理同病毒性脑炎。目前对亚急性硬化性全脑炎无特殊治疗。[问答题]7.疫苗时代的麻疹流行特征正确答案：详见解析参考解析：（一）流行强度持续下降，各地发病率悬殊较大广泛接种麻疹疫苗后，发病率大幅度下降，但不同地区间发病率悬殊较大，少数民族地区和经济欠发达地区的发病率虽然也下降，但仍然处于较高水平，往往高于经济发达地区。（二）发病年龄高移，但仍以小年龄为主麻疹疫苗使用前，95%以上人群5岁前已患麻疹，疫苗广泛使用后，麻疹发病年龄有所变化，虽然还是以5岁以下年龄组为主，但比例呈下降趋势，部分地区出现青少年、成人和小月龄儿童发病为主的双相位移现象。发病年龄后移的原因为：由于麻疹流行强度明显减弱，少数易感者接触麻疹病毒的机会减少；疫苗免疫成功若干年后，少数人由于抗体滴度降低，免疫力下降而发病；人口构成变化对麻疹发病率和年龄也有一定的影响。（三）散发与暴发共存，局部暴发流行往往决定整个地区的发病水平目前我国最常见的麻疹流行类型是散发，表现为发病少而零星分散，终年不断，无明显高峰。也可能在某些地区出现暴发，如托幼机构、小学或易感者集中的人群，并有以下特点：1.与前次流行间隔时间已很长，由于一些儿童未接受免疫或免疫未成功，易感人群逐渐积累。2.传染源从外地侵入。3.一旦发生2代病例，传染源迅速扩散，流行高峰突出。4.流行高峰后发病骤然下降，易感人群急剧减少。5.发病年龄几乎集中在与2次流行间隔相当的年龄组。6.暴发持续时间短，麻疹病毒从该人群中消失。7.常发生在人群集中或交通不便的山区或乡村。8.范围局限。（四）农村为主要流行地区一些疾病监测点资料表现，农村发病率往往较城市为高。（五）流行周期在使用疫苗前每隔1～2年流行1次，使用疫苗后流行周期没有那么明显，但与易感人群积累及暴露机会有关，随着易感人群积累速度的减慢，流行周期延长甚至消失。[问答题]8.流行性出血热诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.流行病学资料发病季节，病前2月内进入疫区，有与鼠及其他可能带毒动物接触史；或曾食用鼠类排泄物污染的食物史。2.临床表现有发热、充血和出血以及肾损害为主症。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。早期见三痛症和三红征，热度下降后全身中毒症状并不减轻或反而加重有助于早期诊断。3.实验室检查(1)血白细胞总数升高，血小板减少及出现异型淋巴细胞；尿蛋白+++～++++，有红细胞、管型或膜状物；血尿素氮(BUN)或肌酐值逐渐增高。(2)血清、白细胞和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原和血清中检出EHF病毒特异性IgM、IgG阳性为诊断本病的重要依据。检测患者双份血清，恢复期血清IgG抗体4倍以上增高者可确诊。(3)应用RT-PCR检测血液、尿液和外周血淋巴细胞中EHF的RNA，可用于早期或非典型患者诊断。[问答题]9.流行性出血热流行过程正确答案：详见解析参考解析：1.传染源黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区以大林姬鼠为主，实验室主要以实验用大白鼠为主。人不是主要传染源。该病的潜伏期为4～46天，一般为7～14天。2.传播途径人类主要通过与宿主动物或其排泄物（尿、粪）/分泌物（唾液）接触（即气溶胶进呼吸道、消化道，破损皮肤黏膜及螨媒叮咬）而受感染。目前认为有以下途径可引起出血热传播：①呼吸道：含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染；②消化道：进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔黏膜及胃肠黏膜感染；③接触传播：被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、黏膜接触；④母婴传播：孕妇患病后可经胎盘感染胎儿；⑤虫媒传播。3.易感人群人对流行性出血热病毒普遍易感。人感染后可出现显性感染，也可出现隐性感染。由于暴露机会，男性青壮年及与鼠接触机会较多的人群，发病较高。[问答题]10.流行性出血热疫情处理正确答案：详见解析参考解析：流行性出血热的主要传染源是老鼠。预防出热的根本措施是灭鼠。搞好环境卫生和室内卫生，清除垃圾，消灭老鼠的栖息场所；做好食品保管工作，严防鼠类污染食物；做好个人防护和免疫预防的综合防制措施。发生疫情后的处置主要针对传染源、传播途径、易感人群采取控制措施。1.针对传染源的控制措施各级医疗机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊的病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定，城镇6h内、农村应于12h内通过传染病疫情监测系统进行网络直报。县级疾病预防控制机构接到暴发疫情后，应立即报告同级卫生行政部门和逐级报告上级疾病预防控制中心。对诊断为疑似、临床诊检、实验室确诊的流行性出血热患者应送传染病医院或设有传染病病房的医院隔离治疗；县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，应组织人员在24h内到达现场开展调查，制定和采取相应的控制措施，防止疫情扩散与传播。2.针对传播途径的控制措施(1)消毒：发热期患者的血液、排泄物、分泌物，患者的便器、衣被、餐饮具、生活用具，室内空气和污染食物等的消毒，可按照卫生部颁布的《消毒技术规范》进行。患者的血液、分泌物，应就地进行消毒后再做清洁处理；疫点室内、庭院，有鼠隐蔽、栖息场所的地面和杂物堆，用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂溶液或0.5%过氧乙酸，按100～200ml/m2喷洒消毒；发热期患者和疫鼠的排泄物、分泌物、血及其污染物污染的伤口，或被鼠咬伤的伤口，用0.5%碘伏消毒。(2)灭鼠：在疫区应开展全方位灭鼠。搜集的鼠尸和染疫的实验动物，应就近火焚，或掩埋地下。(3)灭螨：对疫区的野外工地、工棚、宿舍或高发病村，床铺草垫、地面、室外草丛、柴草堆等处采用有机磷杀虫剂药物灭螨。清除住地、施工场所的杂草，填平坑洼，增加日照，降低湿度，使其不适合螨的孳生繁殖。(4)环境治理：大力开展爱国卫生运动，整治和改善环境卫生，包括个人卫生和居室卫生，勤洗衣物、被褥，加强室内日晒通风，保持干燥。清除鼠类栖息活动的隐蔽场所。为减少鼠食物和隐藏场所，畜牧养殖场所要勤起畜圈，勤换窝，用其杂物要经常保持清洁，及时堵塞鼠洞。要搞好建筑物防鼠设施建设，防止鼠类进入室内。(5)其他措施：在灭鼠的同时，要防止鼠类排泄物的污染食品和餐具，剩余饭菜须加热或蒸煮后食用。鼠类动物的血液、排泄物及其污染的物品、鼠尸等，应及时消毒处理。3.针对易感人群的保护措施(1)应急预防接种：对暴发点内的高危人群实施应急预防接种，在当地疾病预防控制机构统一组织下，根据不同型的疫区，进行Ⅰ型纯化疫苗或Ⅱ型疫苗或双价纯化流行性出血热疫苗接种。接种对象为青壮年，出血热家鼠型疫区居民及进入该地区人员，主要对象为16～60岁的人群。(2)健康教育：利用各种媒体及途径，在发生暴发地区，开展出血热防病知识的宣传，增强群众防病和参与防治的意识；加强个人防护，不随意掏鼠洞，不接触老鼠，不吃可能被老鼠污染的食物，野外作业时注意防鼠等。(3)加强个人防护：进入疫区调查的人员可按照二级防护要求做好个人防护，穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩（离开污染区后更换），戴乳胶手套、穿鞋套。进行疫区灭鼠时，不直接用手接触鼠类和其排泄物，灭鼠后要随时收集鼠尸消毒焚烧或深埋。不坐卧草地或草堆。在流行较重地区，可使用药物预防螨类。(4)积极开展日常的预防工作和疫点疫区的卫生处理。[问答题]11.肺结核进一步检查正确答案：详见解析参考解析：1.结核菌素（结素）试验。2.X线检查是早期发现肺结核的主要方法、确定肺结核临床类型的主要根据、考核肺结核疗效及病灶活动性的重要依据。CT检查帮助诊断。3.痰结核菌检查是确诊肺结核，考核肺结核疗效，确定肺结核患者是否为传染源及病灶活动性的主要依据。可采用痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培养、聚合酶链反应(PCR)法。另外可痰查肿瘤细胞，以除外肿瘤。4.血液检查结核活动期ESR增快。5.其他纤维支气管镜检查、浅表淋巴结活组织检查等，用于鉴别诊断。[问答题]12.肺结核治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.抗结核化学治疗最为重要。坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出成分、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应证。2.对症治疗对有严重结核毒性症状及大量胸腔积液的结核性胸膜炎可合理应用皮质激素。对于咯血应针对不同血量进行积极处理。[问答题]13.流行性乙型脑炎鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.中毒性菌痢起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。作肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞。2.结核性脑膜炎无季节性。起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主。常有结核病史。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶。3.化脓性脑膜炎脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤黏膜常出现淤点，昏迷多在发病1～2天内。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，淤点或脑脊液涂片染色或培养可发现细菌。4.其他病毒性脑炎临床表现相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。[问答题]14.流行性感冒流行特征正确答案：详见解析参考解析：流感流行呈一定季节性和周期性，但大流行可发生在任何季节，并且可以迅速蔓延至全球。我国流感南北方流行季节不同，北方地区一般在冬春季流行，南方四季都有病例发生，发病高峰在夏季和冬季。流感突然发生，蔓延迅速，发病率高；流感病毒具有较强的传染性；对儿童及少年有较强的威胁；受人体免疫力影响小。[问答题]15.伤寒、副伤寒伤寒概述正确答案：详见解析参考解析：1.概念伤寒是伤寒杆菌污染了水或食物引起的急性消化道传染病，该病常年发病，但以夏秋季为主。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症为肠出血、肠穿孔。2.病原学伤寒杆菌属沙门菌属中的D族。革兰染色阴性，呈短杆状，有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。伤寒杆菌的菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在体内均能诱生相应的抗体。伤寒杆菌在自然界中生活力强，耐低温，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热600C15分钟或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时迅速杀灭。3.流行病学(1)传染源为患者及带菌者。(2)传播途径粪-口途径传播。(3)人群易感性人对伤寒普遍易感，病后可获得持久性免疫力，再次患病者极少。(4)流行特征本病终年可见，但以夏秋季最多。一般以儿童及青壮年居多。4.病理伤寒的主要病理特点是全身单核细胞-巨噬细胞增生性反应，以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。伤寒细胞，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为伤寒小结。除肠道病变外，肝、脾也非常显著。胆囊呈轻度炎症病变。少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。[问答题]16.细菌性痢疾预防正确答案：详见解析参考解析：（一）监测1.腹泻病人监测在医疗机构的肠道门诊开展菌痢监测，有专职医生对腹泻患者进行登记，发现疑似患者采样检测，脓血便患者重点进行粪检。诊断为临床或确诊病例要及时进行网络直报。2.重点人群监测根据需要对辖区内的重点人群进行监测，包括密切接触者、医务人员、饮食行业人员、水管粪管人员、清洁工人、一年内有痢疾史者、反复发作的慢性痢疾患者及其他有流行病学指征者，监测方法以粪便细菌培养为主。3.外环境和水源监测病家周围环境，如厕所、粪坑、饮用水源、塘水、污水坑等。4.食品监测重点采集被患者和带菌者以及苍蝇污染的可疑食品。5.病原学监测对监测点和面上检测分离到的菌痢病例菌株进行菌群分型鉴定和药敏试验等；掌握菌型分布和动态变化，不同时期的菌株药敏谱，可指导临床用药。（二）健康教育采用多种形式在学校、工地、社区群众宣传菌痢的传播途径与防治知识，搞好个人卫生，养成饭前便后洗手的卫生习惯；不食不洁食品，不喝生水、不乱倒垃圾，提高群众自我防病意识。发生腹泻主动到医院肠道门诊去就诊。（三）搞好环境卫生开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动，认真做好三管一灭工作。（四）加强饮水、食品、幼托等行业卫生管理做好水源保护，定期开展水源与自来水厂水的监测；加强食品的卫生监督管理，尤其学校、幼托、集体单位食堂以及外来人口集聚地的卫生管理。（五）重点行业从业人员管理对饮食制售人员、炊管人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群，应至少每年进行一次健康体检及粪便培养，以便尽早发现病例。对新调入的人员必须在上岗前进行健康体检和培训，合格后方可上岗。（六）粪便与环境污物卫生管理农村粪缸与厕所要远离饮用水源，要做好粪便无害化；医疗机构的粪便与污水要有无害化处理设施；城镇要做好污水排放和垃圾处理；每年结合爱国卫生运动，经常进行环境卫生整治，药物消灭苍蝇等，消除苍蝇孳生场所。[问答题]17.流行性脑脊髓膜炎诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。2.临床表现突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害，有感染性休克、循环衰竭、神志障碍、惊厥及呼吸衰竭。3.实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变。4.细菌学检查阳性即可确诊。[问答题]18.流行性脑脊髓膜炎治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.普通型(1)一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。(2)病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药情况，应引起注意。常选用以下抗菌药物：①青霉素：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。剂量成人每日20万U/kg，儿童20万～40万U/kg，分次加入5%葡萄糖液内静脉滴注，疗程5～7d；②头孢菌素：包括头孢噻肟(cefotaxime)，成人2g，小儿50mg/kg，静脉滴注每6小时1次。(3)对症治疗高热时用物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20％甘露醇1～2g/kg，儿童每次0.25g/kg，脱水降颅压，每间隔4～6小时1次，静脉快速滴注。2.暴发型(1)休克型①尽早应用有效抗生素，青霉素每日20万～40万U/kg，用法同前；②迅速纠正休克；③使用肾上腺皮质激素；④抗DIC治疗；⑤保护重要脏器功能。(2)脑膜脑炎型①尽早应用有效抗菌药物，用法与休克型同；②减轻脑水肿及防止脑疝；③使用肾上腺皮质激素；④对呼吸衰竭患者，予以吸氧。在应用脱水治疗同时，应用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋剂。并应注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道通畅，如呼吸衰竭症状仍不见好转反加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测；⑤有高热及惊厥者，应用物理及药物降温。并应及早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。[问答题]19.流行性脑脊髓膜炎流行过程正确答案：详见解析参考解析：1.传染源带菌者和流脑患者是本病的传染源，本病潜伏期一般为2～3天，最短1天，最长7天。2.传播途径病原菌主要是通过咳嗽、打喷嚏借飞沫呼吸道直接传播。本病间接传播的机会较少。3.易感人群人群普遍易感，本病隐性感染率较好。5岁及以下儿童的发生率最高。人感染后产生持久免疫力，各群间有交叉免疫，但不持久。[问答题]20.高血压概述正确答案：详见解析参考解析：1.概念高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。2.高血压的诊断标准见下表。3.分类临床上高血压见于两类疾病，①原发性高血压又称高血压病，是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立性疾病；②继发性高血压，又称症状性高血压，这类疾病中高血压病因明确，是某种疾病的临床表现之一。4.病因及危险因素目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关：(1)遗传及年龄（>60岁男性或绝经后女性）。(2)饮食高钠摄入，钾、钙摄入不足等。(3)职业和环境从事高度集中注意力工作、长期高度紧张、环境噪声及不良视觉刺激者易患高血压病。(4)其他吸烟、饮酒、肥胖等。5.高血压危险度的分层危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中度危险组：高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高度危险组：高血压1～2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。极高危险组：高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路移植手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。[问答题]21.高血压进一步检查正确答案：详见解析参考解析：1.眼底检查。2.尿常规、肾功能、血糖及电解质化验。3.心脏X线及多普勒超声，必要时可做运动心电图。4.血脂分析。5.动脉多普勒超声如双肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、股动脉等，必要时行经颅多普勒超声。6.双肾及肾上腺多普勒超声。[问答题]22.糖尿病治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.降糖饮食治疗、降糖药物治疗、适当运动、监测及教育。2.并发症的治疗眼、肾脏、神经等。3.合并症的治疗降压、降脂等。[问答题]23.短暂性脑缺血发作(TIA)概述正确答案：详见解析参考解析：1.概念TIA是指一过性脑缺血所致的神经系统局限性功能障碍，为一种常见的急性脑血管病。临床表现与缺血发作部位有关，可区分为颈动脉系统和椎-基底动脉系统TIA。每次发作持续数分钟至数小时，通常不超过24小时即完全恢复，但常有反复发作。2.病因包括微栓塞、脑血管痉挛、高凝状态、颈椎病所致的颈部血管受压、低血压及心律失常所致的血流动力学改变等。约1/3的TIA患者以后发生脑梗死，因此积极预防和治疗TIA在临床上具有重要意义。3.临床表现好发于50～70岁，男多于女。发作突然，历时短暂，每次发作持续数秒至24小时，通常为5～20分钟。症状完全消失，一般不留神经功能缺损。常反复发作，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能障碍。[问答题]24.脑血栓形成治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.急性期治疗(1)调整血压。(2)溶栓治疗。(3)抗凝治疗。(4)血液稀释疗法。(5)血管扩张剂。(6)防治脑水肿。(7)抗血小板聚集剂。(8)钙离子通道阻断剂。(9)脑代谢活化剂。(10)中医药治疗。2.恢复期治疗康复治疗。[问答题]25.脑出血鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.有条件做CT检查时应与脑梗死鉴别（参见脑血栓形成、脑栓塞的诊断）。2.对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变。3.外伤性颅内血肿多有外伤史。4.老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样血管病变所致。5.血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史。6.肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、脑血管造影检查常有相应发现，瘤卒中常表现为慢性病程中出现急性加重。[问答题]26.简要病史：男性，21岁，发热伴厌食、恶心4周，皮肤黏膜黄染2周。初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。问诊内容：正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发热是否为持续性，热度，有无寒战、皮疹等伴随症状；2)恶心时是否伴有呕吐，与进食有无相关性，有无腹痛、腹泻等伴随症状；3)皮肤黏膜黄染程度与分布，有无瘙痒，是否伴有尿和大便颜色的改变，与摄入食物（胡萝卜等）或药物等有关否，有无腹胀、肝区疼痛的表现；4)发病诱因；5)发病以来，精神神经活动有无改变，睡眠和体重等一般状况有无改变。(2)诊疗经过1)是否做过检查，有无阳性结果；2)是否进行相关治疗，疗程与疗效等。2.相关病史(1)有无药物过敏史；(2)与该病有关的其他病史：家中有无病人或疑似病例，当地有无传染病流行史，有无手术及输血史，有无结核病等其他传染病史，是否接种过疫苗。[问答题]27.简要病史：女性，发热、肾区痛、皮肤潮红4天。初步诊断：流行性出血热。问诊内容：正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发热时的体温，是持续性还是间断性，发热的规律；2)肾区痛的性质，有无阵发性加重或缓解因素；3)皮肤潮红的部位，有无斑丘疹出血点，有无水肿；4)发病诱因，有无受凉等；5)有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状；6)饮食、睡眠、大小便、体重有无变化。(2)诊疗经过1)发病以来是否到医院就诊，曾做过哪些检查及检查结果如何；2)曾做过哪些治疗，疗程及疗效如何。2.相关病史(1)有无药物过敏史；(2)与该病有关的其他病史：职业史，有无疫水疫区接触史，当地有无传染病流行史，有无鼠类接触史，既往有无类似症状发作。[问答题]28.简要病史：女性，3岁，高热伴头痛、呕吐3天。初步诊断：流行性脑脊髓膜炎。问诊内容：正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)体温最高是多少，发热是否持续，是否伴有寒战；2)头痛的性质、程度、发生时间及持续时间，是否伴有意识改变；3)呕吐性质，是否为喷射性，呕吐物是什么，偶发还是频发；4)发病诱因，有无呼吸道感染，肌肉酸痛，皮肤黏膜瘀血、瘀斑等伴随症状；5)饮食、大小便、睡眠情况。(2)诊疗经过1)是否到医院就诊过，做过哪些相关检查；2)是否治疗，疗效怎样。2.其他有关病史(1)有无药物过敏史；(2)与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行史，有无病人或疑似病例接触史，有无结核及其他耳鼻喉病史，有无接种过流脑疫苗。[问答题]29.简要病史：患者女性，32岁，工人，突发畏寒、发热，伴头痛、身痛3小时。初步诊断：流行性感冒。问诊内容：正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发热程度（体温升至多高），持续时间，诱因，发热有无规律；头痛，身痛具体部位，性质，程度，出现时间和持续时间等。2)发病诱因及伴随症状，有无受凉受热等，有无咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、打喷嚏等上呼吸道感染症状，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。3)饮食，睡眠，二便等一般情况。(2)诊疗经过1)是否到过医院，做过哪些检查，结果怎样。2)是否治疗，疗效如何。2.相关病史(1)流行病学史：患者单位及其周围接触人群是否出现较多症状相似的上呼吸道感染病人。(2)有无药物过敏史，有无疫区接触史，既往有无类似病史。[问答题]30.脑出血治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.保持安静。2.防止继续出血。3.积极抗脑水肿，减低颅内压。4.调整血压。5.改善循环。6.防治并发症。[问答题]31.蛛网膜下腔出血鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.脑出血（参见脑出血的诊断）深昏迷时与蛛网膜下腔出血不易鉴别，脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失的症状和体征。2.颅内感染各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF化验提示感染而非出血可以鉴别。3.瘤卒中或颅内转移瘤详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。[问答题]32.缺血性脑卒中的病因及致病机制正确答案：详见解析参考解析：缺血性脑卒中的原因主要包括：①颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；②动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉栓塞而发生脑梗死；③系统性栓塞；④细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异常而形成血栓。出血性脑卒中包括：自发性脑出血及蛛网膜下腔出血。自发性脑出血的常见原因为高血压、脑血管畸形、脑淀粉样变性、瘤卒中及溶栓或抗凝治疗所致。蛛网膜下腔出血的常见原因为颅内动脉瘤、其他为脑血管畸形、高血压，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。[问答题]33.有机磷农药中毒治疗正确答案：详见解析参考解析：1.尽快排除毒物需反复、多次地洗胃直到洗出液无有机磷农药臭味为止，如是经口中毒，应催吐、洗胃。一般可用2%苏打水或清水洗胃；误服敌百虫者不能用碱性溶液洗胃，敌百虫遇碱性液能衍生为毒性更大的敌敌畏(DOV)，故可用1：5000高锰酸钾液或1%氯化钠；但1605、1059、3911、乐果等中毒不可用高锰酸钾液，以免使这类农药被氧化而增强毒性。2.服用特效解毒药轻度中毒者可单独给予阿托品，中度或重度中毒者，需要阿托品和胆碱酯酶复能剂（如解磷定、氯磷定）两者并用。敌敌畏、乐果等中毒时，由于胆碱酯酶复能剂的疗效差，治疗应以阿托品为主。3.对症治疗。4.急性中毒者临床表现消失后，应继续观察2～3天。乐果、马拉硫磷、久效磷等中毒者，应适当延长观察时间；重度中毒者，应避免过早活动，以防病情突变。[问答题]34.亚硝酸盐食物中毒临床表现正确答案：详见解析参考解析：因误食亚硝酸盐引起的食物中毒，潜伏期较短，一般为数10分钟；因摄入大量不新鲜蔬菜而致中毒时，潜伏期较长，一般为1～3小时，长者可达20小时。临床症状主要是组织缺氧的表现。症状的轻重与血液中生成的高铁血红蛋白量的多少有关。轻者表现为头晕、头痛、乏力、胸闷、恶心、呕吐、口唇、耳郭、指（趾）甲轻度发绀，此时，血中高铁血红蛋白含量在10%～30%。重者眼结膜、面部及全身皮肤发绀，心率快，嗜睡或烦躁不安、呼吸困难，血液中高铁血红蛋白含量往往超过50%。严重者昏迷、惊厥、尿便失禁，可因呼吸衰竭导致死亡。[问答题]35.一氧化碳急性中毒治疗处理原则正确答案：详见解析参考解析：1.迅速脱离中毒现场，无特殊解毒药物，应尽快吸入高浓度氧气以加速HbCO解离，使细胞得到足够的氧供应，中度以上的中毒患者应当及早考虑进行高压氧治疗。抢救人员应佩戴自给式正压呼吸器。2.积极防治脑水肿给予甘露醇、速尿等脱水利尿剂。3.对症处理呼吸、心跳停止时，应立即予以复苏，人工呼吸，必要时做气管插管，应用呼吸兴奋剂和机械辅助通气治疗。早期、足量、短程应用地塞米松，并给予能量合剂等治疗。忌用吗啡等抑制呼吸中枢的药物。4.尽早防治并发症和后遗症针对出现的脑水肿、肺水肿、心肌损害、多脏器损害、呼吸衰竭、上消化道出血、溶血等并发症进行针对性治疗。[问答题]36.苯中毒:苯的毒性正确答案：详见解析参考解析：苯主要以蒸气形式通过呼吸道进入人体，皮肤可吸收少量。进入体内的苯主要分布在富于脂肪的组织中，如骨髓和神经系统。吸入的苯部分在体内氧化成酚类，随尿排出，故测定尿酚含量，可作为评价苯接触的指标。苯的急性毒作用为中枢神经麻醉，慢性毒作用主要影响骨髓造血功能，表现为造血抑制和诱发白血病。苯的毒作用主要是苯在体内的代谢产物酚类，尤其是未被结合的游离酚类化合物所致。酚类为原浆毒，可直接抑制造血细胞的核分裂，对骨髓中核分裂最活跃的幼稚细胞具有明显毒作用。一些酚类化合物还可影响白细胞中DNA的合成，导致染色体畸变。[问答题]37.苯作业人员的职业健康检查正确答案：详见解析参考解析：（一）上岗前职业健康检查1.职业禁忌证(1)血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于4.0×109/L或中性粒细胞低于2×109/L;血小板计数低于80×109/L。(2)造血系统疾病：如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等。2.检查内容(1)症状询问：重点询问神经系统和血液系统病史及症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等。(2)体格检查：内科常规检查。(3)实验室和其他检查：必检项目：血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超。（二）在岗期间职业健康检查1.目标疾病(1)职业病：职业性慢性苯中毒(见GB268)；职业性苯所致白血病(见GB294)。(2)职业禁忌证：造血系统疾病。2.检查内容(1)症状询问：重点询问神经系统和血液系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等。(2)体格检查：内科常规检查。(3)实验室和其他检查1)必检项目：血常规（注意细胞形态及分类）、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超；2)选检项目：尿反-反黏糠酸、尿酚、骨髓穿刺。3.复查受检人员血液指标异常者，应1～2周复查1次，连续2次。4.健康检查周期1年。（三）应急职业健康检查1.目标疾病职业性急性苯中毒(见GB268)。2.检查内容(1)症状询问：重点询问短期内大量苯的职业接触史及头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等症状。(2)体格检查：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能、病理反射检查；眼底检查。(3)实验室和其他检查1)必检项目：血常规、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超；2)选检项目：尿反-反黏糠酸、尿酚、脑电图、头颅CT或MRI。（四）离岗时职业健康检查1.目标疾病职业性慢性苯中毒；职业性苯所致白血病。2.检查项目同在岗期间。[问答题]38.暴发疫情调查目的正确答案：详见解析参考解析：1.查清疫情的性质。首先确定诊断，弄清究竟是什么病，同时查清是否为暴发疫情。2.查清疫情发生的原因。针对传染病而言，经过流行病学调查分析，确定具体流行因素。对中毒性疾病既能确定具体发生条件，也能确定病因；对病因尚不明的多病因疾病，经过调查分析，可寻求病因线索及危险因素，为进一步研究指出方向。3.根据病因或流行因素的分析，采取相应措施，控制扑灭疫情，并评价各项措施的效果。4.预测疫情的发展趋势。[问答题]39.现场调查报告类型正确答案：详见解析参考解析：按照撰写时间、使用目的、涉及内容的不同，现场调查报告类型可作如下分类：（一）根据调查事件发展过程分类。根据所调查事件的发生发展过程及相关调查报告的撰写时间，调查报告可以分为以下4类：1.发生报告：也称初次报告，是指在事件发生后或到达现场对事件进行初步核实后，根据事件发生情况及初步调查结果所撰写的调查报告。主要针对事件的发生、发现过程及事件的诊断或特征进行扼要的描述，简要分析对事件性质、波及范围以及危害程度等的判断；简要介绍已经掌握的事件相关特征资料，如病例的时间、人群、地区分布；简要分析事件可能的发展趋势，如疫情可能的走向；初步分析事件的原因（可疑因素）；简要介绍已经采取的措施或开展的工作等。发生报告的要求是迅速和简要，要求一般应在开展初步调查后的当天完成。2.进程报告：主要用于动态反映某事件调查处理过程中的主要进展、预防控制效果及发展趋势，以及对前期工作的评价和对后期工作的安排或建议。对进程报告的要求是内容新和快速。进程报告可报告多次，应在开始调查后每隔1～2天完成一份，当然随着调查工作的开展和现场控制措施的落实，如果事件趋于逐步稳定，没有什么新的变化，在现场调查处理的中后期，进程报告的时间间隔可根据情况相应延长。发生报告、进程报告均应特别强调时效性，应在获取信息后最短时间内完成，否则就失去了该类报告撰写的意义。3.阶段报告：是在事件调查处理持续较长时间时，每隔一段时间对调查事件所进行的阶段性总结报告，主要用以对前期调查研究工作进行全面回顾，对事件处理情况进行阶段性评价，并对事件发展趋势及后期工作进行展望。对阶段报告的要求是全面和快速。4.结案报告：是在事件调查处理结束后，对整个事件调查处理工作的全面回顾与总结。包括事件的发现、病人的救治、调查研究工作的开展及其结果、预防控制措施及其效果、事件发生及调查处理工作中暴露出的问题、值得总结的经验教训、做好类似工作或防止类似事件发生的建议等。对结案报告的要求是全面而且完整。（二）根据应用目的分类根据调查报告使用对象和撰写目的的不同，调查报告可以分为以下5个类型：1.行政报告：是向政府及卫生行政部门所作的报告。主要介绍事件发生、发展情况；已经开展的工作和成绩；存在的主要问题；下一步工作打算和建议；需要政府或卫生行政部门解决的问题等。行政报告应简明，速度要快。2.业务报告：与一般结案报告类似，多为一起事件调查处理结束后所撰写的全面报告，较之论文该报告相对自由，不受论文格式和篇幅的制约，可根据内容需要对各部分进行较为灵活的安排。3.医学论文：医学论文是就整个事件或事件调查处理的某个侧面，严格按照医学论文的格式和要求所撰写的调查报告。撰写和发表一定数量和质量的医学论文类调查报告，是衡量一个现场流行病学工作者学术水平的重要指标。因此，根据现场工作需要，在认真完成各类现场调查报告的同时，努力使现场调查报告上升到医学论文的水平，是现场流行病学工作者的一项基本技能，这对于促进学科发展、提高现场调查工作质量以及疾病预防控制工作水平均具有极为重要的意义。作为现场流行病学工作者，应在现场流行病学整个调查处理过程中，努力以科研的思路，用所掌握的现场流行病学知识和技能，预先对现场调查工作进行认真的设计、严密的组织、认真的实施，科学地收集资料、分析资料，并对调查研究结果及时进行整理分析，撰写成论文，力争在科学杂志上发表或在高水平的学术会议上进行交流。4.新闻通稿：新闻通稿在于需通过媒体对外正式发布消息时应用。一般只要讲明事件发生的主要情况、有关部门反应及处理简况、社会或群众应该配合或注意的事项等即可。5.简报（通报）：多用于系统内部通报情况，一般应简单介绍事件的发生发展及调查、控制工作开展情况，侧重分析事件调查处理过程中暴露的问题、总结其好的做法或经验，并就如何及时发现、处理类似事件或防止类似事件发生提出建议。[问答题]40.水污染分类正确答案：详见解析参考解析：水的污染有两类：一类是自然污染；另一类是人为污染。当前对水体危害较大的是人为污染。水污染可根据污染杂质的不同而主要分为化学性污染、物理性污染和生物性污染三大类。污染物主要有：未经处理而排放的工业废水；未经处理而排放的生活污水；大量使用化肥、农药、除草剂的农田污水；堆放在河边的工业废弃物和生活垃圾；水土流失；矿山污水。[问答题]41.饮用水卫生调查正确答案：详见解析参考解析：一、调查目的1.了解供水卫生状况，评估饮用水水质；2.了解水中污染物对人群健康的影响；3.为防止饮用水污染、制订相关标准提供政策依据。二、调查方法常采用的方法包括查阅资料，访谈相关人员，实地勘察、开展监测等手段。1.查阅相关资料根据不同的调查目的，从水利、地质、气象、规划、环保、卫生等部门及供水单位获取影响水质的本底资料及当地介水传染病的疫情资料和水性地方病资料等。2.访谈相关人员通过对相关部门的供、管水人员进行访谈，以了解水体周围环境卫生状况、卫生管理状况、设备设施运行状况等，并了解近期当地出现的各种异常情况，如天气变化、水质感官性状发生的改变、事故性排放、施工改造、设备更新或检修、停水或停电、管水人员健康状况、有无违章操作等。同时可以通过调查问卷开展与供水范围相对应的人群健康状况调查。3.实地勘查在资料收集的基础上，通过对水体及其周围环境、供水设施设备等进行实地勘察，了解实际情况是否与收集到的基本情况相符，及时发现存在的隐患，为确定保护方案及制定相关政策提供第一手资料。4.监测为全面了解各种水质的基本情况及受污染状况，通过开展定期的水质、水体底质和水生生物监测，了解水体的卫生状况，及时发现水中污染物的时空分布，追溯污染物的来源和污染途径，预测水污染的发展态势，判断水污染对环境生态和人群健康可能造成的影响，评价污染防治措施的效果。三、调查内容（一）现场卫生学调查根据调查目的和研究对象的不同，收集水源水、出厂水、管网水、末梢水、二次供水、分质供水等与其相关的基础资料，了解水质状况并及时发现可能出现的变化和异常情况。主要调查内容包括以下几个方面：1.地面水卫生调查地面水是降水在地表径流和汇集后形成的水，指河流、湖泊、水库中的水，多作为饮用水的水源。调查的内容包括：(1)收集其水文、气候、地质和地貌资料；(2)污染源资料：包括可能对地面水产生影响的企业种类、性质、规模、整体布局、企业内部布局、企业各生产车间使用的原料、成品、半成品、副产品、工业用水水源类型、供水方式、废水排出量、所含污染物的种类和浓度、废水排放方式和流向、企业对废水回收利用处理和综合利用等情况；(3)沿岸的水体资源现状和水体的功能用途分布、水体水域的土地功能分区和近远期使用规划；(4)水质背景资料及影响水体水质的其他有关资料；(5)作为水源使用的地面水，则应主要调查取水点及水源卫生防护的执行情况。2.地下水卫生调查地下水，是由于降水和地表水经土壤地层渗透到地面以下而形成，分为浅层地下水、深层地下水和泉水。地下水调查的内容包括：(1)区域地质图、剖面图、测绘图；(2)区域内基本气象资料和区域内多含水层和地质阶梯、地下水补给区、径流区和排泄区的有关资料；(3)岩层标本和水质参数；(4)水井的成套参数，包括井的构造、井深、井的围护结构、井水消毒方式、取水设备；(5)水井的供水范围、覆盖人口；(6)井附近工业、农业污染状况；(7)其他地球化学资料；(8)当地土地开发与利用情况等。3.集中式供水卫生调查集中式供水：水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送到用户的供水形式。集中式供水调查的内容包括：(1)水源水类型，近期是否调整水源来源；(2)水源上游排污情况；(3)取水口水质监测情况；(4)水质处理方式及工艺流程；(5)水厂使用的涉及饮用水卫生安全产品是否符合卫生安全和产品质量标准的有关规定；(6)水处理剂和消毒剂的投加是否符合相关标准，贮存间是否通风良好，有无防腐、防潮、安全规范和事故处理的应急措施以及防止二次污染的措施；(7)取水、输水、蓄水、净化消毒和配水过程是否建立了各项管理制度，是否有专人负责，执行情况如何；(8)水厂是否建立了水质净化消毒设施和必要的水质检测仪器、设备和人员，能否对水质进行日常性检验，并向当地卫生部门和建设部门报送监测资料；(9)设备设施运转情况及是否出现停水、停电、设备故障等异常情况；(10)直接从事供、管水的人员是否取得了健康体检合格证和上岗证，发现带菌者和传染病患者是否及时调离工作；(11)供水范围、饮用人口、供水管网的布施情况及其卫生状况和使用年限等。4.二次供水用水单位将来自城市集中式供水系统的生活饮用水经贮存或再处理（如过滤、软化、矿化、消毒等）后，经管道输送给用户的供水方式。二次供水调查的内容包括：(1)二次供水设施周围卫生状况：水箱间周围是否环境整洁、有无堆放杂物、有无很好的排水条件；蓄水池周围10m以内是否有渗水坑和堆放垃圾等污染源；水箱周围2m内是否有污水管线及污染物。(2)水箱的容积设计是否超过了用户48小时的用水量，是否存在死水层。(3)饮用水箱或蓄水池是否专用；有无渗漏。设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离是否大于80cm;水箱人口是否有盖（或门），并有上锁装置；水箱透气管、孔是否有防护网；水箱内外是否设有爬梯。水箱是否安装在有排水条件的底盘上，水箱泄水管是否设在水箱的底部，溢水管与泄水管是否与下水管道直接连通。(4)二次供水的输、配水管道是否与市政供水或自建供水管道直接连通，有连通时是否设置不承压水箱。二次供水管道是否与非饮用水管道连接，有无采取防污染的措施。设施管道是否与大便口（槽）、小便斗等直接连接。二次供水管线的材质、有无渗漏、使用年限等。(5)使用的水箱材质和内壁涂料、过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料，是否有省级以上（含省级）卫生行政部门颁发的卫生许可证批件或其他有效的卫生安全证明文件。(6)水处理设备包括过滤、软化、净化、矿化、消毒等设备的设置情况，其运转是否正常。(7)供水范围、饮用人口、供水管网的布施情况及其卫生状况和使用年限等。(8)管理单位是否每年对设施进行一次全面清洗，消毒，并对水质进行检验；有完整的二次供水设施基本情况、清洗计划、清洗记录、检验报告、验收记录等资料。(9)管理单位是否制定健全的卫生制度，是否设有专（兼）职人员负责管理，并建立岗位责任制度。(10)直接从事供、管水的人员是否取得了健康体检合格证和上岗证，发现带菌者和传染病患者是否及时调离工作。5.分质供水分质供水系统是指根据不同用水的要求进行供水的一种系统。在一栋楼房、一个小区或一个城市内，除设有供生活用水的自来水供水系统外，还设有供人们直接饮用的净水系统。水处理设备对自来水进行深度处理后，再将符合直接饮用标准的水通过合格输水管道送人用户，供居民直接饮用。其基本处理工艺流程为：自来水加压泵-多介质过滤器-活性炭过滤器-阳离子软水器-保安过滤器-反渗透机-臭氧发生器-不锈钢储水罐-变频恒压供水泵-优质供水管道。处理工艺中的各个部件在过滤一定量的水后，应及时对部件进行更换或冲洗，以保证供水水质并预防微生物在滤器上生长繁殖。（二）水质状况调查1.采样点的选择水质监测应根据调查目的和不同的调查对象设置采样点。(1)江河水系采样点的设置：在对江河水系进行监测性调查时的采样点数依河道宽度而定，较宽的河道如长江中、下游可设5个采样点（分别距两岸边50m、150m及江心处）。黄河是按断面四分法测中间三点，较小的河流可只在河中心点采样。对重要的支流入口也应采样监测。如江河水系发生污染时应设置清洁断面、污染断面和自净断面，各断面均应按照监测性调查要求设置采样点，采样深度一般在水下0.2～0.5m。(2)湖泊、水库采样点的设置：可按不同水区设置监测断面，如进水区、出水区、深水区、浅水区、湖心区、污染源废水排入区等设置采样点。如有污染发生时，应在远离污染的清洁区做对照。(3)海域采样点的设置：可根据港湾的大小、地形、潮汐、航道、污染源分布情况等，设置若干横断面及纵断面采样监测。发生污染时一般应包括污染区、自净区和对照区。(4)地下水采样点的设置：应根据地下水流向，在地下水的下游设立若干监测井，如有污染发生时需在地下水上游设置本底对照井。(5)集中式供水采样点的设置：一般按供水人口每2万人设1个点计算。供水人口在20万以下、100万以上时可酌情增减。采样点应设在水源水（进厂水）、出厂水及居民经常用水的地点，并应有一定的点数，一般选在水质易受污染的地点，如管网末梢和陈旧部分。(6)二次供水采样点的设置：采样点应设置在水箱进水口、水箱出水口、水箱供水末梢，如发生污染时还应设置对照水（即市政供水末梢）。(7)分质供水采样点的设置：以每个独立供水系统为单位。应包括原水（设备进水）、成品水（设备出水）、用户点（末梢水）、回流（折返）处水样。用户点数按每2万人设1个点计算。用户点应选在管道最远盲端和分区域供水点。如发生污染时还应设置对照水（即市政供水末梢）。2.水质检测的项目取决于水源的来源、用途、监测目的及水体污染状况等。(1)江河水系、湖泊、水库、海域及地下水：日常监测性调查，应包括能反映水质自然性状的指标如水温、浑浊度、色度、pH、总硬度等，一般卫生学指标如溶解氧、生化需氧量、总大肠菌群等，有毒物质指标如挥发酚类化合物、氰化物、汞、砷等。在进行专题调查时，除一般监测项目外，还应选择特异的监测指标，如已知松花江受汞污染严重，则重点研究汞在松花江的分布和变化动态。我国挥发性酚、氰化物、汞、铬作为水质监测的必测项目，但随着监测工作的深入，也扩大到有机氯农药等有机污染物的监测。(2)集中式供水：在进行监测性调查时应按《生活饮用水卫生标准》(GB5749-2006)的要求进行微生物指标、毒理指标、感官性状和一般化学指标、放射性指标的检测。(3)二次供水：二次供水中色度、浊度、嗅味及肉眼可见物、pH、总大肠菌群、菌落总数、余氯为必测项目；根据不同的目的和水箱材质可将总硬度、氯化物、硝酸盐氮、挥发酚、氰化物、砷、六价铬、铁、锰、铅、氨氮、亚硝酸盐氮、耗氧量等作为选测项目。水质应符合《生活饮用水卫生标准》(GB5749-2006)的要求。(4)分质供水：水处理设备的处理工艺决定出水水质，水质检测项目由处理工艺决定。但其出水水质应符合《生活饮用水卫生标准》(GB5749-2006)的要求。3.采样时间和次数(1)江河水系、湖泊、水库、海域及地下水：如人力、条件许可，最好连续每日、每周或每季度采样，至少应在平水期、枯水期和丰水期各采样一次，每次连续2～3天。采样前数日及采样时应避开雨天，以免水样被稀释。(2)集中式供水：应每月采样一次。(3)二次供水：应每月采样一次，且每年对二次供水水箱清洗消毒后采样一次。(4)分质供水：应每月采样一次。4.水样采集及样品保存方法可参阅第四篇第二章第一节中水样品采集部分。（三）水源底质的监测底质是指江河、湖泊、水库等底部的淤泥。底质中有害物质（特别是重金属）含量的垂直分布一般能反映水源污染历史状况。有些污染物在水中含量很低而不易检出，而在底质中的含量有时可比水中高出很多倍。例如松花江某些断面的水中不易检出汞，但却能从底质中检出。因此，底质监测对于弄清有害物质对水源的污染状况及其对水质可能产生的危害具有重要意义。（四）水生生物的监测水环境是水生生物生长、栖息和繁殖的场所。水污染可影响到水的生态系统，使生物的种群、数量、群落组成和结构、生物习性、生长繁殖甚至遗传特性等发生改变。因此，通过生物监测有助于判断水污染状况和污染物毒性的大小。（五）人群健康状况调查饮用水污染对居民健康影响的调查，一般采用流行病学的调查方法，在确定调查对象时，应规定调查对象入选标准、排除标准、抽样方法、样本大小等。由于水中污染物浓度一般较低，对人群健康的危害多为长期、缓慢的过程，且人们对污染物效应的敏感性不同，故在研究饮用水污染对健康影响时，应全面考虑各种可能的干扰因素，进行深入细致的调查研究。流行病学调查包括现场调查、回顾性调查和前瞻性调查。通过收集当地居民的疾病资料，与其他条件类似的非污染区居民健康状况资料进行对比分析，以确定水污染与居民健康之间的关系，找出影响居民健康的主要因素。主要包括：1.水质污染区域内居民健康损害的描述流行病学调查和分析当某一区域供水水质发生改变并造成危害时，应及时根据有关医疗单位初诊病例及入户调查情况进行病症发生的时间、地点、人群分布分析，并与对照区比较，计算病症发生的相对危险度，判断饮水污染引起居民发病率增高的可能性。2.通过采集特定居民的排泄物（呕吐物、粪便等）、血液、乳液、头发、指甲等样品进行检测，了解污染物在体内蓄积情况，并可对对照组同时进行采样分析。3.进行病因、死因分析用流行病学和统计学方法对所调查的资料进行多因素分析，查找有统计学意义的病因、死因。四、资料分析根据水质检测结果，对所调查水质形成单指标评价及总体评价结论；同时将检测结果与所调查水质或供水系统的背景资料或历史资料进行比较，全面报告水质现状。水质检测数据丰富时，可进行水质动态分析，建立水质变化模型，及时了解水质变化规律，分析可能出现的水质异常状况，在水质超标前作出预测预警，为政府决策提供依据，避免因水质异常导致的供水困难；同时，及时发现水质指标超标状况，提出分级预警，避免及减少因水质恶化导致的健康危害。五、报告撰写（一）调查背景说明调查的目的、意义。（二）调查方法1.采样点的选择2.调查对象的选择3.调查的内容与方法4.数据处理与分析5.质量控制（三）结果与分析1.一般情况描述2.调查表的调查结果3.水质检测结果4.人体污染物暴露水平和健康效应测定结果5.水质污染与健康是否相关的统计学分析结果（四）讨论[问答题]42.营养调查的目的正确答案：详见解析参考解析：1.了解不同地区、年龄和性别人群的能量和营养素摄入现况。2.了解与营养状况有密切关系的居民体质与健康状态，发现与食物不足和过度消费有关的营养问题和造成的营养不平衡人群。3.评价居民膳食结构和营养状况，分析其变化走向并预测其发展趋势。4.为营养监测和营养研究提供基础资料。5.为国家制定营养政策和社会发展规划提供科学依据。[问答题]43.急性硫化氢中毒正确答案：详见解析参考解析：硫化氢(hydrogensulfide，H2S)不直接用于生产，而是生产过程中产生的废气。它既是一种窒息性气体，同时又有刺激性。浓度超过40mg/m3即有可能引起中毒症状；1000mg/m3经数秒钟即可引起人严重中毒；1400mg/m3可使人立即昏迷，呼吸麻痹死亡。急性硫化氢中毒是短期内吸入较大量硫化氢气体后引起的以中枢神经系统、呼吸系统为主要靶器官的多器官损害的全身性疾病。发生职业性中毒时，病员集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病；生活环境中非职业性接触引起的急性中毒相对较少，但发病都很迅速，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。据统计，1989-2003年间我国报告的重大急性中毒事故中，硫化氢所致的中毒事故起数（144起，占28.5%）、中毒人数（677人，占14.5%）、死亡人数（306人，占39.9%）均排在第1位；硫化氢中毒事故起数、中毒人数和死亡人数分别占窒息性气体总中毒起数的52.7%、总中毒人数41.3%和总死亡人数的50.3%，均排在窒息性气体中毒的第1位；硫化氢中毒的中毒率和死亡率也较高，分别为84.2%和44.6%。一、概述（一）理化性质硫化氢是一种比空气重的无色气体（d=1.192），有臭蛋味，能溶于水、乙醇、乙烯，它在水中解离产生硫氢根离子（HS-）和硫离子(S2-)，在pH7.4时，大约1/3硫化氢分子以未解离形式存在，2/3以HS-形式存在。（二）毒性小鼠、大鼠LC100为1243mg/［m3·(15～30)min］，与人的致死情况相近。硫化氢是一种强烈的神经毒物，较低浓度产生对眼和上呼吸道黏膜的刺激，浓度愈高对中枢神经系统(CNS)的作用和窒息作用愈明显。高浓度和极高浓度的硫化氢不仅作用于颈动脉窦及主动脉区的化学感受器，反射性引起呼吸抑制，而且可直接作用于延髓的呼吸和血管运动中枢，使呼吸麻痹和心脏骤停，发生电击样死亡。（三）接触机会凡含有有机物腐败即可产生硫化氢，因此硫化氢存在于某些生活环境，如蓄粪池、污水沟等，在工业上常作为许多工业过程的副产物而存在于生产环境中。酿造工业、二硫化碳制造、制毡行业、胶水生产、工业废物处理、渔场、液体肥料贮存和生产、炼油、石油和天然气开采、橡胶硫化、化学实验室工作、下水道清理、硫染工艺、甜菜制糖、硫酸纯化、人造纤维生产、造纸、有机磷农药生产等均可接触到硫化氢，也曾发生海水和棕榈油混合物产生大量硫化氢发生中毒事故。某些特殊事故是由于平时培训不够，1人中毒后，连续多人在毫无防护措施下去抢救而发生中毒。急性硫化氢中毒的主要途径是通过呼吸道吸收，也可经消化道、皮肤吸收。（四）中毒的临床表现中枢神经系统、呼吸系统是中毒的主要靶器官，但同时可致心、肝、肾、眼等多器官系统的损害。临床表现与接触浓度的不同而有明显的差异。1.接触浓度较低时(30～300mg/m3)，接触后数分钟或数小时内出现流泪、畏光、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感、咳嗽、胸闷、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等症状。2.接触浓度在300mg/m3以上，神经系统症状更为突出，可有运动失调，短暂的意识障碍，球结膜水肿，视物模糊；发生急性支气管炎，支气管肺炎，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气急、肺部可闻及干、湿性啰音，X线胸片显示双肺纹理增多、增粗、模糊或片状阴影。3.重症病人（接触浓度在700mg/m3以上）以CNS临床表现最为突出，病人烦躁不安、谵妄、抽搐、大小便失禁，迅速陷入昏迷状态，多同时伴有呼吸困难、发绀、咳大量白色或粉红色稀薄黏液痰，心率加快，双肺闻及弥漫性湿啰音等肺水肿表现。X线胸片见双肺大片均匀、密度增高阴影或大小和密度不一、边缘模糊的片状阴影。患者可伴发喉水肿、皮下和纵隔气肿、继发感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。4.极重患者（接触浓度在1000mg/m3以上），常在接触后数秒钟或数十秒钟内突然昏迷、抽搐，呼吸、心跳迅速停止，发生电击样死亡。5.心肌损害，常出现在重症或较重患者，病人有气急、心悸、胸闷等表现，心电图ST段下移，T波低平或倒置，可有各种类型的心律失常，少数病例心电图酷似急性心肌梗死。心肌酶检查，血清AST、CK、LDH、a-HBDH和CK-MB都有不同程度升高。6.部分病例可出现黄疸、ALT、AST升高及肾损害表现。二、监测与预警企业职业安全部门对生产工艺过程可产生硫化氢的岗位和场所或容易发生硫化氢泄漏的管道或阀门处，应经常进行硫化氢浓度的监测，并设立警示标志。市政工程部门对下水道、污水管清理、疏通或工程施工，事前应监测硫化氢浓度，若硫化氢浓度超标应立即发出预警信号（橙色预警）并采取措施降低硫化氢浓度。职业病防治机构应掌握本地区可能产生硫化氢的来源和场所。对本地区信息报告中的急性硫化氢中毒信息定期分析，如发现急性硫化氢中毒信息有上升趋势，应及时发出预警信号（黄色预警），急性硫化氢中毒信息报告有明显上升趋势，如成倍增加，应立即发出预警信号（橙色预警）。在2小时内接到10例以上中毒或出现中毒死亡疑为急性硫化氢中毒的紧急信息报告后须立即发出预警信号（红色预警）。医疗机构在短时间内（1～2小时）接诊到疑似急性硫化氢中毒病例，应立即向当地职业病防治机构报告，接诊到2例以上应发出预警信号（黄色预警），接诊到5例以上或出现死亡1例应及时发出预警信号（橙色预警），接诊到10例以上或死亡2例以上，应及时发出预警信号（红色预警）。三、中毒事件的调查和处理（一）现场处置人员的个体防护事故发生后，首先切断工艺流程的运行。立即向危险区域送风，稀释局部空气硫化氢浓度。救助者佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩进入现场将中毒者移至上风向安全区域。若情况紧急，危险区域范围小，缺乏防毒面罩，救助者应在有人监护的情况下系好安全带、用湿毛巾捂住口鼻，并屏住呼吸，把中毒者移至安全区域，然后进行紧急医学处理（在现场急救点进行现场急救）。现场调查人员进入现场采样和调查，需要佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩。（二）现场调查内容1.毒源调查：生产的工艺过程，产生硫化氢的环节和泄漏情况，测定现场的硫化氢浓度。2.中毒事件情况调查：调查对象应包括企业管理者，工程技术人员，当班的班组长、劳动者，救助人员和中毒患者。调查内容包括事故发生时间、中毒人数，中毒的主要症状，中毒事故的进展情况，已采取的紧急措施。（三）中毒事件的确认标准根据中毒患者有臭蛋样气味气体的共同接触史；患者呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，中毒患者猝死或短时间内出现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现；患者所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，其后空气采样测出硫化氢气体，可确定为急性硫化氢中毒事件。在现场情况紧急时，只要患者所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，患者有臭蛋样气味气体的接触史或呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，出现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现，就可按急性硫化氢中毒初步处理。（四）中毒事件的鉴别诊断需注意与一氧化碳、氰和腈类化合物、二氧化碳、惰性气体引起的急性中毒、急性中枢神经系统感染性疾病和脑血管意外等鉴别。（五）提出现场控制措施的建议经现场调查初步确认为急性硫化氢中毒后应采样测定硫化氢浓度，应暂时终止工艺过程运转，并继续采用送风措施稀释空气中的硫化氢浓度，所有接触到硫化氢者都应被列为观察对象作应急体检，并进行至少48小时的医学观察。四、中毒样品的采集与检测（一）采样样品的选择硫化氢在体内氧化成硫酸盐和硫化硫酸盐，经尿排出，小部分游离硫化氢从肺排出，在体内无蓄积性，因此测定患者的血液对诊断无临床价值。对确定诊断有帮助，应采集中毒者接触的空气样本。（二）样品的采样方法在采样点，串联2只各装有10.0ml吸收液的多孔玻板吸收管连接空气采样器，以0.5L/min流量采集15分钟空气样品。（三）样品的保存和运输采样后，封闭吸收管的进出口，置于清洁的容器内运输和保存，样品至少可保存5天。（四）现场快速检测方法检气管法具有简便、快捷、直接等特点，是现场测定硫化氢浓度的快速检测方法。在现场几分钟内便可以根据检气管变色柱的长度测出硫化氢的浓度。五、中毒现场的医疗救援急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身防护，禁止在无任何防护的情况下进人中毒场所救助中毒者，这对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要；中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。（一）现场检伤分类1.绿标：为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。2.黄标：为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，