临床血液学检验：白细胞检验的临床应用

1第一篇绪论第二篇造血检验第三篇红细胞检验第四篇白细胞检验第五篇血栓与止血检验

《临床血液学检验》目录2第四篇白细胞检验第八章白细胞检验的基础理论（自学）第九章白细胞检验的基本方法（自学）第十章白细胞检验的临床应用3

第十章

白细胞检验的临床应用第一节白血病的分型和诊断中的应用第二节急性淋巴细胞白血病的应用第三节急性髓细胞白血病的应用第四节慢性白血病中的应用第五节少见类型白血病中的应用第六节骨髓增生异常综合征中的应用第七节恶性淋巴瘤中的应用第八节浆细胞病中的应用第九节骨髓增殖性疾病中的应用第十节组织细胞病中的应用第十一节其他白细胞疾病中的应用4急性白血病疗效标准第一节白血病的分型和诊断中的应用急性白血病分型和诊断微量残留白血病诊断白血病的概述5白血病的传统分类一、白血病的概述白血病的定义白血病的临床表现白血病的流行病学白血病的发病机理6（一）白血病（leukemia）定义

是一组起源于造血干细胞恶性变的一种恶性肿瘤，其特点为骨髓中有不能控制的白血病细胞大量增生、分化成熟障碍、凋亡减少，广泛浸润其他组织和脏器，并进入外周血中。7白血病leukemia淋巴细胞白血病lymphocyticleukemia慢性白血病(CL)chronicleukemia急性淋巴细胞白血病(ALL)acutelymphocyticleukemia结合两种分型慢性淋巴细胞白血病(CLL)chroniclymphocyticleukemia急性髓细胞白血病(AML)acutemeylocyticleukemia慢性髓细胞白血病（CML）chronicmeylocyticleukemia

急性白血病(AL)acuteleukemia髓细胞白血病meylocyticleukemia根据细胞系列来分根据自然病程、C成熟程度来分白血病传统分型8（二）传统分类

1.根据自然病程及细胞成熟程度分类AcuteleukemiaChronicleukemia起病急、病程短，自然病程＜6个月骨髓及外周血（多数）中以原始及幼稚细胞增生为主起病缓慢，病程较长，自然病程＞1年骨髓及外周血中以成熟、较成熟的细胞增生为主9急性白血病10慢性粒细胞白血病

11慢性淋巴细胞白细胞

122.根据外周血白细胞数分类白细胞增多性白血病（白血性白血病）白细胞不增多性白血病（非白血性白血病）外周血中白细胞数＞15×109/L细胞分类时可见大量的白血病细胞

外周血中白细胞数＜15×109/L细胞分类时白血病细胞有或无

13白细胞↑↑白细胞↓143.根据骨髓增生程度分类增生性白血病低增生性白血病骨髓有核细胞增生活跃以上见于绝大多数急性白血病骨髓有核细胞增生减低见于个别病例15（三）急性白血病的四大临床表现症状

特点贫血早期即有，随着病情进展而加重发热多数感染所致，严重者可导致败血症出血以皮肤、粘膜为常见，出血以急性早幼粒细胞白血病最为严重且易导致DIC，其次为急单和急粒单浸润肝、脾、淋巴结常肿大，还有胸骨中下段压痛，并可浸润皮肤、粘膜等，以急单和急粒单为明显16急性白血病患者口腔真菌感染

17

急单患者牙龈浸润白血病患者皮肤出血18（四）白血病流行病学发病率2.76/10万人死亡率男第6位，女第8位，儿童第1位

疾病类型急性高于慢性急性成人急粒多见，儿童急淋多见慢性以慢粒最多见细胞类型急粒＞急淋＞慢粒＞急单发病年龄慢粒→老年人，急淋→儿童19与许多因素有关，如病毒感染、电离辐射、化学、遗传等其中病毒感染可能是主要的因素，如C型RNA病毒能引起动物白血病并横向传播，成人T细胞白血病已肯定由人类T淋巴细胞病毒引起多种因素通过某种方式如基因放大、染色体易位、插入突变、点突变等，导致原癌基因活化和抗癌基因的失活等，可能通过至少两个步骤导致白血病的发生。（五）病因及发病机理20pathogenesis白血病细胞增殖失控白血病细胞分化障碍白血病细胞凋亡受阻21二、急性白血病的分型和诊断细胞形态学分型细胞免疫学分型细胞遗传学分型分子生物学分型急性白血病分型概述WHO分型急性白血病诊断流程22（一）急性白血病分型概述

MIC、MICM分型

WHO分型

FAB分型231976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组成FAB协助组，根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型，将它分为ALL和AMLALL分为ALL1

、ALL2

、ALL3，AML分为M1-M61985年在AML中增加了M71991年又在AML中增加了M0

1.急性白血病FAB分型24随着细胞免疫学和细胞遗传学的发展，越来越多的单抗问世，白血病特异性染色体被发现认为应将细胞形态学（Morphological,M）分型、细胞免疫学（Immunological,I）分型、细胞遗传学（Cytogenetics,C）分型结合在一起分型在1986年提出了急性白血病的MIC分型。随后，又随着分子生物学（Molecularbiology,M）技术的发展，又提出与分子生物学分型相结合的分型即称为白血病的MICM分型2.急性白血病MIC及MICM分型252000年世界卫生组织（WHO）联合血液病理学会和欧洲血液病理工作者协会提出了WHO分型该分型是在MICM分型基础上，结合临床资料，更能反映疾病的本质，成为国际上一种新的分型标准3.急性白血病WHO分型26（二）细胞形态学分型急性髓细胞白血病国内分型急性淋巴细胞白血病FAB分型急性髓细胞白血病FAB分型27acutenon-lymphoblasticleukemiaANLL

（国内分型）M1

急性粒细胞白血病未分化型M2

急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病

M4

急性粒单核细胞白血病M5

急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7

急性巨核细胞白血病M0

急性髓细胞白血病微分化型28M0：急性髓细胞白血病微分化型

原始细胞≥30%（NEC）

无T、B淋巴系标记

至少表达一种髓系抗原免疫化学或电镜MPO阳性

29说明是指不包括有核红细胞淋巴细胞浆细胞肥大细胞巨噬细胞的有核细胞计数原始细胞包括I型和II型ANCallnucleatecellNECnon-erythroblasticcell30M1

急性粒细胞白血病未分化型骨髓中原粒≥90%（NEC）早幼粒很少，中幼粒以下各阶段细胞不见或罕见31M2a：急性粒细胞白血病部分分化型原粒30%-90%（NEC）早幼粒及其以下各阶段细胞＞10%单核细胞＜20%32M2b：亚急性粒细胞白血病原粒及早幼粒比例增加以异常中性中幼粒为主≥30%（NEC）此类细胞核浆发育明显不平衡，其胞核常有核仁33M3：急性早幼粒细胞白血病

异常早幼粒细胞增为主≥

30%(NEC)

原粒及中幼粒以下各阶段细胞较少

M3a（粗颗粒型）胞浆中充满粗大颗粒，且密集融合分布

M3b（细颗粒型）胞浆中细小颗粒而密集34M4：急性粒单细胞白血病M4aM4bM4c

M4Eo骨髓中以原粒、早幼粒为主

单系≥20%（NEC）骨髓中以原单、幼单为主

原粒、早幼粒>20%（NEC）

骨髓中原始细胞即具有粒特征又具有单的特征此类细胞>30%（NEC）在以上三型基础上，嗜酸性粒细胞增加>5-30%（NEC）其嗜酸颗粒粗大而圆，还有着色较深嗜碱颗粒35M5：急性单核细胞白血病M5a（未分化型）

M5b（部分分化型）

骨髓中原单≥80%（NEC）

骨髓中原单+幼单＞30%（NEC）其中原单＜80%36

M6

：急性红白血病

骨髓中红系≥50%，且有形态异常

原粒或原单+幼单≥30%（NEC）

若血片中原粒或原单≥

5%

骨髓中原粒或原单+幼单>20%（NEC）37M7：急性巨核细胞白血病

外周血中有原巨核（小巨核）细胞骨髓中原巨≥30%原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实骨髓细胞少，往往干抽，活检有原巨核细胞增多，网状纤维增加38急性髓细胞白血病FAB分型主要不同点M2中无M2bM3不分亚型，有M3vM4不分亚型，有M4EO39急性淋巴细胞白血病FAB分型细胞学特征ALL1ALL2ALL3

细胞大小小细胞为主大小较一致大细胞为主大小不一大细胞为主大小较一致

核染色质较粗结构较一致较疏松结构不一致细点状结构一致

核形规则偶有凹陷、折叠不规则常见凹陷、折叠较规则

核仁小而不清少或不见清楚，1或多个明显，1或多个泡沫状

胞质量少不一定，常较多较多

胞质嗜碱性轻或中度不一定，有些较深蓝深蓝色

胞质空泡不定不定常明显，呈蜂窝状40(三)细胞免疫学分型造血细胞分化为成熟细胞过程中出现的一系列免疫表型的变化，某些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段细胞上采用单克隆抗体，利用一系列CD对细胞系列、细胞发育阶段做出判断，即为细胞免疫分型辅助类型判断、指导治疗方案的制定，并判断预后不能区分正常血细胞和白血病细胞，只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度41细胞免疫学分型CD（clusterofdifferentiation）命名法

CD代表抗原，也代表相应的抗体42检测方法免疫组化流式细胞仪检测43样本与鞘液未入管道时，边缘与中心速度一致。进入管道后，受管壁粘性阻力边缘速度下降，中心速度不变。在管道大约50倍直径距离处，鞘液中心速度与边缘速度达到稳定，形成稳定的层流流体，形成层流后，会产生流体聚焦效应，所有颗粒均被推致流速最快的液流中。颗粒以衡定的速度作匀速运动。44

髓系单抗在AML细胞形态学分型中作用

单抗意义MPO为AML特有的标志，比CD33、CD13更敏感CD34干细胞标志，在低分化的AML中表达较高,如M0、M1、M5aCD33、CD13、CD15在分化较高的AML中表达较高,如M2b、M2a、M3、M5bCD14与单核细胞白血病有关，如M5、M4CD117在髓系表达，特异性比CD33、CD13更好，且更敏感血型糖蛋白A红系特异性标志CD41a、CD41b、CD42、CD61巨系特异性标志，分别是GPⅡb/Ⅲa、Ⅱb、Ⅱa、Ⅰb单抗45Acutemyeloidleukaemia:roleofimmunophenotyping46细胞免疫分型单抗的选择单抗两大类分类

一线用于筛选急性白血病细胞系列

二线单抗用于判断系内亚型一组单抗中，至少包含一种高敏感的标志一种高特异性的标志47一线、二线单抗系列一线单抗二线单抗髓细胞CD13、CD117、MPOCD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白AT淋巴系CD2、CyCD3、CD7CD1、CD4、CD5、CD8B淋巴系CD10、CD19、CyCD22、CyCD79aCD20、CD24、Cyμ、SmIg非系列HLA-DR、TdT*CD3448筛选单抗系列MPOCD117CD13CD33HLA-DRTdTCD3c/mCD7CD10CD19CD22c/mAML+①+①+++②-③--③---T系-ALL-----④++/-+/----B系-ALL----++⑤--+⑥++/-*c/m为胞质或胞膜，①M7阴性，②M3阴性，③少数AML阳性，④少数T-ALL阳性，⑤B-ALL阴性（SmIg呈阳性），⑥急性早期B前体细胞白血病阴性49髓系和淋系细胞CD有交叉表达淋系抗原阳性的AMLLy+AML

如CD7+AML、CD19+AML、TdT+AML等髓系抗原阳性的ALLMy+ALL

如CD33+ALL、CD13+ALL、CD11b+ALL

50(四)细胞遗传学分型研究发现，多数急性白血病有染色体异常AML异常核型检出率可高达93％ALL检出率也可大于90％多数是特异性的，表现为易位、缺失、倒位等MICM分型、WHO分型，将它提到了重要的地位51急性白血病的染色体异常及分子生物学标志1

FAB分型核型MIC建议名称分子标志M1t（9；22）（q34；q11）M1/t（9；22）BCR-ABL（RNA）M1（M2、M4、M7）伴PL增多inv（3）（q21；q26）M1/inv（3）M2at（9；22）（q34；q11）BCR-ABL（RNA）M2（M1、M4）伴BAS增多t（6；9）（p23；q34）M2/t（6；9）DEK-CAN（RNA）M2伴BAS增多t/del(12)(p11-13)M2

Baso

/t(12p)M2bt(8；21)（q22；q22）M2/t(8；21)AML1-ETOM3t(15；17)（

q22；q11～12）M3/t(15；17)PML-RARα（RNA）t(11；17)（q23；q21）PLZF-RARα（RNA）t(11；17)（q13；q21）NuPM-RARα（RNA）t(5；17)（q23；q21）NPM-RARα（RNA）52急性白血病的染色体异常及分子生物学标志2

FAB分型核型MIC建议名称分子标志M4EOinv/del(16)（p13；q22）M4EO/inv(16)CBFβ-MYH11M4t（6；9）（p23；q34）DEK-CAN（RNA）+4M4/+4t（9；11）（p122；q23）MLL-AF9（RNA）M5t（11；19）（q23；p13）MLL-ENL（RNA）M5at（9；11）（p22；q23）MLL-AF9（RNA）t/del(11)（q23）M5a/t（11q）MLL（HRX）M5b伴吞噬细胞增多t（8；16）（p11；p13）M5b/t（8；16）MOZ-CBP（RNA）M6t（3；5）（q25；q34）MLF1-NPM（RNA）M7t/del(3)53FAB分型核型MIC建议名称分子标志早、前-T-ALLt/del(9p)早、前-T-ALL/t或del(9p)T-ALLt（11；14）（p13；q11）T-ALL/t（11；14）RHOM2-TCRα（DNA）t（1；14）（p34；q11）TAL1-TCRα（DNA）t（10；14）（q24；q11）HOX11-TCRα（DNA）t（8；14）（q24；q11）B-ALL/t（8；14）MYC-TCRα（DNA）早、前-B-ALLt（4；11）（q21；q23）早、前-B-ALL/t（4；11）MLL-AF4（RNA）t（9；22）（q34；q11）早、前-B-ALL/t（9；22）BCR-ABL（RNA）普通型-ALLt（9；22）（q34；q11）C-ALL/t（9；22）BCR-ABL（RNA）t/del(12p)6q-,近单倍体前B-ALLt（1；19）（q23；p13）前B-ALL/t（1；19）E2A-PBX1（RNA）t（9；22）（q34；q11）前B-ALL/t（9；22）BCR-ABL（RNA）t（5；14）（q31；q32）IL-3-IgH（DNA）t（9；11）（p22；q23）

MLL-AF9（RNA）

t（17；19）（q23；p13）E2A-HLF（RNA）t（11；19）（q23；p13）MLL-ENL（RNA）B-ALLt（8；14）（q24；q32）B-ALL/t（8；14）MYC-IgH（DNA）t（8；22）（q24；q11）B-ALL/t（8；22）MYC-Igλ（DNA）t（2；8）（p12；p24）B-ALL/t（2；8）Igκ-MYC（DNA）t（12；21）（p13；q22）ETV-CBFα54(五)分子生物学分型多数有异常，白血病基因突变、基因重排及融合基因的形成，与白血病的发病机理、诊断、治疗及预后有密切的关系高特异性的有M3PML-RARα的融合基因

M2bAML1-ETO的融合基因

M4EOCBFβ-MYH11的融合基因

55MICM分型

----遗传学及分子生物学分型形态学分型染色体核型异常分子生物学异常

M2bt(8;21)(q22;q22)

AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q12)PML/RARα

t(11;17)(q23;q21)

PLZF-RARα

t(5;17)(q35;q21)NPM-RARα

M4Eoinv/del(16)(p13;q22)CBFβ/MYHIICMLt(9;22)(q34;q11)BCR/ABL

ALLt(9;22)(q34;q11)BCR/ABL

ALL

t(8;14)(q24;q32)IgHM5、M2t(9;11)(p21;q23)

MLL/AF9

56全染色体荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridizationFISH）57（六）

WHO分型2000年正式提出它主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型将造血系统肿瘤分为四大类

髓系肿瘤

淋系肿瘤肥大细胞病组织细胞/树突细胞病58髓系肿瘤急性髓细胞白血病（AML）骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓增殖性疾病（MPD）骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MD/MPD）

59

AML的WHO分型1.伴有重现性遗传学异常的急性髓细胞白血病（AML）（1）AML伴t(8；21)(q22；q22)；（AML1-ETO）（2）AML伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞增生[inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)；（CBFβ-MYH11）]（3）急性早幼粒细胞白血病（APL）[AML伴有t(15；17)(q22；q11-12)；PML-RARa及其变异易位]（4）AML伴11q23（MLL）异常2.伴有多系增生异常的AML（1）有骨髓增生异常综合征（MDS）或MDS/骨髓增殖性疾病（MPD）的病史（2）无MDS的病史3.治疗相关性AML和MDS（1）烷化剂相关的AML和MDS（2）拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关的AML（3）其他类型4.不能按上述分类的AML（1）AML微分化型（2）AML未成熟型（3）AML部分成熟型（4）急性粒单细胞白血病（5）急性单核细胞白血病（6）急性红白血病（7）急性巨核细胞白血病（8）急性嗜碱粒性细胞白血病（9）急性全髓细胞白血病伴有骨髓纤维化（10）髓细胞肉瘤60髓系肿瘤每种AML由其细胞形态特点、细胞免疫表型、细胞遗传学特征、分子生物学特征及临床特征共同确定对骨髓原始细胞做了调整，要求≥20%即可如有特异性髓系肿瘤染色体异常，在原始细胞未达到20%时也应诊断为急性白血病

61

淋系肿瘤的WHO分型分为三大类WHO分型中有关ALL的分型B细胞肿瘤T/NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤62WHO

分

型

中

有

关

ALL

分

型1.急性前B淋巴细胞白血病t（9；22）（q34；q11）BCR-ABL

11q23MLL重排

t（1；19）（q23；p13）E2A-PBX1

t（12；21）（p12；q22）ETV-CBFa

t（4；11）（q21；q23）AF4-MLL2.急性前T淋巴细胞白血病t（11；14）（p13；q

11）RHOM2-TCRαt（10；14）（q

24；q

11）HOX11-TCRαt（8；14）（q

24；q11）MYC-TCRα3.Burkitt细胞白血病t（8；14）（q

24；q32）MYC-IgHt（8；22）（q

24；q

11）MYC-Igλt（2；8）（p12；p24）

Igκ-MYC63三、缓解标准(1)完全缓解(completeremission，CR)骨髓象原粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红细胞及巨核细胞系统正常M2b型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围M3型：原粒+早幼粒细胞≤5%M4型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型+原单及幼单≤5%M5型：原单Ⅰ型+Ⅱ型+幼单≤5%M6型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，原红细胞及幼红细胞比例基本正常M7型：粒细胞、红细胞二系比例正常，原巨核细胞+幼巨核细胞基本消失ALL：原淋巴细胞+幼淋巴细胞≤5%血象Hb≥100g/L（男）或≥90g/L（女）；中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，分类无白血病细胞；PL≥100×109/临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现(2）部分缓解(partialremission，PR)

原粒Ⅰ