非手术科室质量控制标准

第1页，共4页准）记录绕讨论目的进行，无主持人总结发言等）。1项缺失扣1分注为制度现场讨论。参阅院内会诊2、疑难病例讨论不规范（含格式及内容，讨论目的不明确，讨论未围以标疑难病例讨论病例讨论记录本》、参加者，归档及运行病历、《疑难1、未按时进行疑难病例讨论。1例扣2分项教训内容等、无护理人员参加、无主持人总结发言等）。现场讨论。扣分制度2、死亡病例讨论不规范（含格式及内容，无对死因正确分析、无经验病例讨论记录本》、参加标明死亡病例讨论归档及运行病历、《死亡（已1、未按时进行死亡病例讨论。1例扣2分分65分4、上级医师查房无内涵或内容雷同，无教学意识。加扣制度数叠3、72小时内无主任医师查房意见（或每周少于一次）。制度医疗按次归档及运行病历。三级医师查房2、48小时内无主治医师查房记录（或每周少于两次）。分，项扣11、新入院危重病人24小时内无上级医师查房意见。出一每查3、危重病人住院、转科应有首诊医师护送。检查首诊负责制度患者投诉、门急诊登记。制度2、首诊病人无登记或无病历本。1例扣2分。核心1、跨专业收治病人。无特殊原因者1例扣2分。科室诊断符合率入院和出院诊断符合率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。2实际数值。三日确诊率三日确诊率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。210分由统计室核算当月各科室标准值92％。80%扣3分，80%以下扣4分。ICU床位使用率≥75%不扣分。4指标病床使用率：92%﹥实际值≥90%<扣1分,90%﹥实际值≥85%<扣2分,85%﹥实际值≥医疗数。及出院人数住院日及当月实际出院人依据综合目标考核标准扣分。2平均住院日由统计室核算各科室平均分值考核方法扣分标准扣分得分考核项目受检科室：非手术科室考核部门：医务科XX市XX医院非手术科室质量考核标准第2页，共4页6、初级质控个人首页完整率＜95%，扣2分。5、初级质控科室首页完整率＜95%，扣10分。4、初级质控个人单项否决数量占当月出院病历比率＞10%，扣4分。范及管理制度归档病历质控。准）病历书基本规3、初级质控科室单项否决数量占当月出院病历比率＞10%，扣10分。注为2、死亡病历单项否决每项扣2分、丙级病历每份扣6分。以标1、病案质控管理考核方案死亡病历月排名后一名扣分6分。者，4、非急症未按要求进行输血审核、审批的扣4分。项3、未进行输血前检查的扣4分。扣分制度登记资料。或输血后的效果评价或有无输血不良反应等每项扣2分（最多扣4分）标明临床用血审核归档及运行病历、输血科2、无输血病程记录扣4分；病历中未记录用血指证或输血成分及剂量（已1、无输血治疗知情同意书。分65分2、交接班记录无重点，未记录患者重要病情变化及处理过程。制度本》、运行病历。加扣制度值班和交接班现场及检查《交接班记录1、未按规定进行书面交班（空项、漏记、交接不全等）。数叠医疗4、未按规定记录抢救后病程记录。按次3、抢救未按规定及时书写抢救记录或记录有缺陷。制度分，记本危重患者抢救归档及运行病历、抢救登项扣12、无主治医师以上人员参加抢救。出一1、缺少死亡前抢救记录。每查6、其它缺陷。检查5、会诊登记本记录缺陷。制度4、会诊医师资质不符合要求。核心记本及现场抽查。3、会诊后未在病程中记录会诊意见及处理措施。会诊制度归档及运行病历、会诊登科室记录缺陷。2、申请会诊单中病情摘要记录不全、申请会诊目的不具体及会诊意见1、未按时限会诊。分值考核方法扣分标准扣分得分考核项目受检科室：非手术科室考核部门：医务科XX市XX医院非手术科室质量考核标准第3页，共4页8、医师代替患方签字者扣2分。7、知情告知内容不全面、不准确。6、知情同意或委托同意书空项。准）5、委托同意书书写不规范。注为知情告知制度运行及归档病历。以标4、委托同意书缺如。者，3、知情告知书缺少患者或被授权人签字。项2、知情告知书缺少医师签字。扣分1、未按照要求进行知情告知。标明3、危急值处理过程未完整记录病程中。告制度值登记本、病历。（已2、接到危急值后未及时复查、请示上级医师或处置。危急值登记报相关科室登记、病房危急分1、危急值未及时登记。65分加扣制度者以尸检后次日为归档最后时限。）数叠医疗3、死亡病历7个工作日后未归档，每延迟一天归档，扣1分。（尸检患按次月出院患者数超过20人，以7天为最迟归档线）分，病案管理制度病案归档。2、出院病历超出规定期限后，每延迟一天归档，扣1分。（如医师当项扣1过50人次，同时科室病历7日归档率100%，不兑现本项考核。）出一1、科室月均３日归档率≦90%，扣4分。（科室当月出院患者总数超每查4、运行病历检查单项否决病历每份扣1.5分、丙级病历每份扣1分。检查1分。制度3、环节质控检查中缺陷反馈于临床后，临床科室未按时整改，一次扣范及管理制度核心运行病历质控。病历书基本规科室扣1分；超过一周未记录病程每次扣2分。2、未按时完成日常病程记录，包括纸版、电子版，一份病历查到一次1、未按时完成首程或住院志，扣10分。分值考核方法扣分标准扣分得分考核项目受检科室：非手术科室考核部门：医务科XX市XX医院非手术科室质量考核标准第4页，共4页的扣款金额，则不再加扣。扣款；已达到或超过2013年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案治活动实施方案的扣款金额，则超出部分则按专项整治活动实施方案10分情况员会考核。3、按此标准扣分后如扣款金额未达到2013年抗菌药物临床应用专项整用药10临床合理用药药事管理与药物治疗学委合理0.5分，每落后一名加扣0.5分。2、抗菌药物使用不合格科室按扣分多少内、外科分别排队，第一名扣1、科室抗菌药物使用合格不扣分。5分管理情况2、进入路径的病例应符合卫生部临床路径标准扣2分。科室登记和病历。5路径临床路径实施1、对已选择开展临床路径的病种，科室无完整登记扣3分。临床件（含药品不良反应）未及时上报每一例扣2分。次；金额＞10万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。不良事10况考核。万元，扣5分/次；金额≤5万元，扣6分/次；金额≤10万元