中西医执业医师-实践技能-基本操作技能-1.体格检查三

中西医执业医师-实践技能-基本操作技能-1.体格检查三[问答题]1.乳房的视诊。正确答案：详见解析参考解析：正常儿童和男子乳房较小，乳头位于锁骨中线第4肋（江南博哥）间隙处。正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。1.对称性正常女性两侧乳房基本对称。2.乳房皮肤注意皮肤颜色，有无瘢痕、色素沉着和溃疡等。3.乳头乳头的位置、大小是否对称及仔细检查乳头是否有分泌物。4.皮肤回缩。5.腋窝和锁骨上窝必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。[问答题]2.肺部的视诊。正确答案：详见解析参考解析：①胸部外形变化；②呼吸运动；③呼吸频率、节律及深度变化。[问答题]3.胸部听诊方法及内容。正确答案：详见解析参考解析：1.听诊方法取坐位或仰卧位，口微张开保持呼吸均匀，顺序：肺尖开始，由上→下、从前胸→侧胸→背部，应左右、上下进行对比。2.听诊内容①正常呼吸音；②异常呼吸音；③听觉语音；④啰音、捻发音；⑤胸膜摩擦音。[问答题]4.心脏的视诊的内容及方法。正确答案：详见解析参考解析：1.视诊内容心前区外形（隆起与凹陷）、心尖搏动、心前区异常搏动。2.视诊方法被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧；开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动；然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区（图2-1-21）。[问答题]5.简述胆囊触诊的手法及临床意义。正确答案：详见解析参考解析：1.单手滑行触诊胆囊被检查者仰卧，双腿屈曲，腹部放松。检查者站在被检查者右侧，将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，嘱被检查者深呼吸。呼气时检查者将手指压向腹部深处；吸气时，手指向前、向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊（图2-1-34）。2.临床意义(1)正常胆囊不能触及，肿大时在右肋弓下腹直肌外缘可能触到一卵圆形的肿块，随呼吸上、下移动。(2)急性胆囊炎肿大胆囊呈囊性感，有明显压痛。(3)壶腹周围癌肿大胆囊呈囊性感，无压痛。(4)胆结石或胆囊癌胆囊肿大有实性感。(5)Murphy征腹直肌外缘与肋弓交界处的胆囊点有压痛，称胆囊触痛，如因剧烈疼痛，而致吸气中止称Murphy征阳性。(6)Courvoisier征胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸渐深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征。[问答题]6.演示肝脏触诊的手法。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸，检查者站在被检查者右侧。2.检查手法(1)单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右侧腹部脐水平线上，用示、中指末端桡侧进行触诊。随被检者呼气时，手指压向腹深部；吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指不能离开腹部，并逐渐向肋缘方向滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（图2-1-35）。(2)双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊手法，左手托住被检者右腰部，拇指张开置于季肋部，触诊时左手向上推，右手触诊同单手触诊法（图2-1-36）。(3)钩指触诊法适于儿童和腹壁柔软者。检查者站在患者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯曲成钩状，嘱其做深呼吸，随着吸气进一步屈曲指关节，可触及肝下缘。3.触诊内容触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面情况、搏动、肝区摩擦感、震颤、压痛等。[问答题]7.脾大的测量法。正确答案：详见解析参考解析：1.第1线（甲乙线）左锁骨中线与肋弓交叉点至脾下缘距离。2.第Ⅱ线（甲丙线）交叉点至脾尖最远的距离。3.第Ⅲ线（丁戊线）如超过正中线，测量脾右缘至前正中线的最长距离，以+表示；如未超过正中线，测量脾右缘至前正中线的最小距离，以-表示（图2-1-39）。[问答题]8.演示膀胱触诊的方法。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者立于被检查者右侧，嘱被检查者做深呼吸。2.采用单手触诊法检查者以右手自脐部开始向耻骨方向触诊。正常触不到，膀胱充盈时可于下腹部耻骨联合上方触到，甚至高达脐，触诊有囊性感，不能用手推动，按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。[问答题]9.指出肾脏和尿路的压痛点。正确答案：详见解析参考解析：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可出现以下压痛点（图2-1-41）：1.季肋点（前肾点）位于第10肋前端，季肋与锁骨中线交点处，相当于肾盂位置。2.上输尿管点在脐水平线上腹直肌外缘。3.中输尿管点在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。4.肋脊点肋脊角（背部第12肋骨与脊柱的夹角）的顶点。5.肋腰点肋腰角（背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角）的顶点。[问答题]10.意识和精神状态的检查内容。正确答案：详见解析参考解析：1.精神状态检查被检查者有无认知、情感、意志、行为等方面的异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳定、情感淡漠及智力障碍等。2.意识障碍有无嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态。[问答题]11.请演示甲状腺触诊检查。正确答案：详见解析参考解析：1.检查者位于患者后面，双手拇指放在患者颈后，其余四指在颈前区触摸甲状腺。2.也可从患者前面进行检查，将右手拇指及其他手指分别放在两侧甲状软骨触摸甲状腺，同时让患者做吞咽动作。3.检查者应注意甲状腺的大小、形态、硬度、表面情况、压痛、移动性、震颤等情况。[问答题]12.请演示墨菲征（Murphy征）的检查方法，并指出其阳性的临床意义。正确答案：详见解析参考解析：1.检查方法：医师以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者深吸气，当发炎肿大的胆囊触及正在加压的拇指时引起疼痛，患者因疼痛而突然停止深吸气，此为墨菲征阳性。2.临床意义：此征阳性见于急性胆囊炎。[问答题]13.请演示单手触诊肝脏的操作。正确答案：详见解析参考解析：1.触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深呼吸动作，以使肝脏上下移动。2.检查者立于患者右侧，将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行过程中，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。3.需在右锁骨中线上及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其到肋缘或剑突根部的距离（以cm表示）。[问答题]14.请演示心脏相对浊音界的叩诊。正确答案：详见解析参考解析：1.叩诊方法：采用指指叩诊法，患者取仰卧位或坐位，平静呼吸。2.叩诊顺序：通常的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。3.左侧在心尖搏动处2～3cm处开始，由外向内，逐肋向上，直至第2肋间。4.右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐肋向上叩诊至第2肋间。5.对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。[问答题]15.请演示腹水的检查。正确答案：详见解析参考解析：1.当腹腔内有较多的游离液体(1000ml)时，如患者仰卧位，液体因重力作用积于腹腔低处，含气体的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部为鼓音，腹部两侧呈浊音。2.在患者侧卧位时，液体随之流动，叩诊上腹部为鼓音，下腹部为浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音，是检查腹水的重要方式之一。[问答题]16.请演示移动性浊音叩诊方法。正确答案：详见解析参考解析：1.让被检查者仰卧，检查者立于其右侧。2.自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，扳指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使扳指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击。3.这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。[问答题]17.演示检查眼心反射的方法并说明其意义。正确答案：详见解析参考解析：嘱被检查者仰卧，闭眼，检查者用左手中指及食指置于被检查者眼球两侧，逐渐施加压力，但不可使被检查者感到疼痛，加压20～30秒后计数1分钟脉搏次数。正常每分钟脉搏可减少10～12次。减少12/min以上提示迷走神经功能增强，减少18～24/min提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称为倒错反应，提示交感神经功能亢进。[问答题]18.气管的检查正确答案：详见解析参考解析：1.检查者站于被检查者前面（面对检查者），受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置。2.检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移(图2-1-12)。[问答题]19.蜘蛛痣的检查。正确答案：详见解析参考解析：常规选择部位为面、颈、前胸、手背等处。当疑为蜘蛛痣时，检查者可用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。[问答题]20.锁骨上淋巴结的检查。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者取坐位或仰卧位，检查者站于被检者前面或右侧，嘱被检者头部稍向前屈。2.检查者左手触被检查者右侧，右手触被检者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查每一区域，必须重复触摸。注意淋巴结大小、数目、质地、压痛、活动度，有无粘连等。[问答题]21.腹股沟淋巴结的检查。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者取仰卧位，下肢自然伸直，考生在其右侧。2.检查者以示指、中指、环指（或四肢并拢）紧贴被检查部位、由浅入深进行滑动触诊，左右腹股沟淋巴结均应进行检查。3.腹股沟淋巴结，主要检查上、下两群。反复触诊每组淋巴结群。注意淋巴结大小、数目、质地、压痛、活动度、有无粘连等。[问答题]22.简述常见的异常胸廓形态。正确答案：详见解析参考解析：1.扁平胸胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。2.桶状胸胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状。3.佝偻病胸多见于儿童，由佝偻病所致。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。4.脊柱畸形引起的胸廓改变由于脊柱严重前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。5.胸廓一侧变形或局部隆起由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。[问答题]23.胸部叩诊方法及操作。正确答案：详见解析参考解析：1.间接叩诊(图2-1-18)(1)以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二指关节中间的部位。(2)首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。2.直接叩诊将2～4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击。3.叩诊检查出现清音、过清音、鼓音、浊音、实音的临床意义要了解，以准备考官即时提问。[问答题]24.心脏触诊方法及内容。正确答案：详见解析参考解析：1.触诊方法检查者右手掌置于被检查者心前区，逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。2.触诊内容心尖搏动及心前区搏动，震颤，心包摩擦感。(1)震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。(2)心包摩擦感触诊：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件：前倾位、收缩期、呼吸末、屏住呼吸。[问答题]25.腹部浅部触诊手法。正确答案：详见解析参考解析：1.检查前嘱被检查者排空膀胱，检查时取仰卧位，双腿屈起，腹部放松。检查者站于被检查者的右侧。2.触诊手法检查者前臂应与被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，让被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查完一个区域后，检查的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。3.触诊顺序一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查病痛部位。4.触诊内容腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹部肿块、液波震颤及振水音等。[问答题]26.演示肾脏触诊。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者立于被检查者右侧，嘱被检查者做深呼吸。2.触诊右肾时，检查者以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平赦在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于患者吸气时双手指夹触肾脏。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者前方拖住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手指向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾（图2-1-40）。[问答题]27.简述直肠指诊的方法。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者取肘膝位、左侧卧位或仰卧位。2.检查者戴好手套或指套，涂上润滑剂（如液状石蜡油），用右手食指轻轻按摩肛缘，使肛门括约肌松弛，然后将食指慢慢插入直肠。3.注意检查肛管直肠的周壁有无触痛、肿块、狭窄，如有肿块需注意肿块大小、质地、表面光滑度、活动度。4.在直肠前壁男性可扪及前列腺，女性可扪到子宫颈。食指尖有时可触及盆底，注意有无肿大淋巴结。5.指套取出时，观察有否染上血迹或黏液。[问答题]28.请演示肺部听诊并说出听诊肺部的内容。正确答案：详见解析参考解析：1.被检查者取坐位或仰卧位，做均匀而稍深的呼吸。2.听诊次序自上而下，由前而后，左右对比。3.听诊内容包括呼吸音，啰音，语音传导，胸膜摩擦音等。[问答题]29.请演示肝浊音界的叩诊。正确答案：详见解析参考解析：1.从前面叩诊肝脏上界时，患者取仰卧位；从后面叩诊肝浊音界时可侧卧位。2.肝上界的叩诊：沿右锁骨中线，背部右肩胛下角线由上往下叩诊，当由清音转为浊音时，称为肝相对浊音界；右锁骨中线位于第5肋间，右肩胛线位于第10肋间。3.再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。[问答题]30.请演示锁骨上淋巴结触诊。正确答案：详见解析参考解析：1.检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或者卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。2.发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等。[问答题]31.请演示共济运动的检查法。正确答案：详见解析参考解析：1.指鼻试验嘱用示指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快。2.跟-膝-胫试验仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作，如穿衣、扣扣子、写字时的表现。3.平衡检查常用Romberg试验(1)小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。(2)感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，因此，行走时举足过高，踏地过重，呈现跨阈步态。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。[问答题]32.请演示毛细血管搏动征的检查。正确答案：详见解析参考解析：1.用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜。2.观察是否有随心动周期一致的有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。3.毛细血管搏动征见于主动脉瓣重度关闭不全或外周毛细血管壁扩张。[问答题]33.测呼吸。正确答案：详见解析参考解析