神经病学第十一章多发性硬化

医院神经内科多发性硬化MultipleSclerosis,MS第十一章

11.什么是多发性硬化2.多发性硬化的病因，病理，病理生理学3.多发性硬化的临床特征以及分型4.多发性硬化的实验室研究及诊断鉴别5.多发性硬化的治疗方法本课重点2

髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞

保护轴索

传导冲动

绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能3

脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性②分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念4

正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性

多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)

髓鞘形成障碍性疾病

异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类5一、多发性硬化的含义及病因MultipleSclerosis,MS6CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性

&病程时间多发性

发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻

MS患者约100万MS主要临床特点MSischaracterizedbythedemyelinationinthewhitematterofthecentralnervoussystem(CNS),inducedbyautoimmuneandenvironmentalfactorsingeneticallysusceptibleindividuals.MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病。Concept（概念）7ThecauseofMSisunknown.Geneticsusceptibility,autoimmunemechanisms,andviralinfectionsmayplayapathogenicroleinthedemyelination.多发性硬化病因不明确。遗传、免疫和病毒感染等在脱髓鞘中有关连。MultipleSclerosisEtiology8

流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒

迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病

用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS

实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎

(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)

将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制9分子模拟学说(molecularmimicry)

感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近

T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制10MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,

决定MS发病风险2.遗传因素病因&发病机制11MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关3.环境因素病因&发病机制发病率:北欧\北美\澳洲温带约100/10万(1/1000),亚洲&非洲约5/10万中国预测为2/10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题12MS与6号染色体HLA-DR位点相关表达最强的是HLA-DR2MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人

\吉普赛人不罹患MS流行病学1314二多发性硬化的病理及病理生理学MultipleSclerosis,MS15MS——Demyelination（脱髓鞘病变）Mainlywhitematterinvolvingthecerebralhemispheres,opticnerve,spinalcord,brainstemandcerebellum.可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑以白质为主。Characteristicmanifestation（特征性表现）Lesionswerelocatedintheperiventricular.病灶位于脑室周围。PathologyMultipleSclerosis16

脑&脊髓冠状切面:粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶,直径1~20mm,半卵圆中心&脑室周围,侧脑室前角最多见早期:缺乏炎性细胞反应,

病灶色淡\边界不清,称影斑

(shadowplaque)

我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同

大脑白质\脊髓\脑干

\小脑\视神经&视交叉病理局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理18三多发性硬化的临床特征及分型MultipleSclerosis,MS191.MSismorecommoninwomenthaninmen.2.Thevastmajorityofcasespresentat20-50yearsofage,butbothonsetbeforetheageof10andaftertheageof60arerecognized.3.Manypatientshave,atleastinitially,aremittingandrelapsingconditioninwhichepisodesofneurologicaldysfunctionarefollowedbyareturntonormality.Eventually,completerecoverybetweenattacksfailsandprogressivedisabilityemerges.ClinicalfeaturesMultipleSclerosis20临床特点MS急性\亚急性&慢性起病我国急性\亚急性较多MS临床表现复杂临床表现21≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y1.首发症状临床表现22MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征232.复发

感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现24(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕

\构音障碍\吞咽困难3.常见的症状体征临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复253.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震\意向震颤\吟诗样语言),仅见于部分晚期患者

(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN\多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7)可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等263.常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准27Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)

年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑4.MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现

临床表现28不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)29表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现30CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不>50×106/L>此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高

可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查31(2)IgG鞘内合成检测

MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指数>0.7提示鞘内合成,约>70%MS患者(+)CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查32②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)

琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术

OB阳性率达95%↑(2)IgG鞘内合成检测CSF-OB并非MS特有

Lyme病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查33

同时检测CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查34

视觉诱发电位(VEP)

脑干听觉诱发电位(BAEP)

体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查35

大小不一类圆形

T1WI低信号\T2WI

高信号多位于侧脑室体部

\前角&后角周围

\半卵圆中心\胼胝体,

或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查36图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查37T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查38BecausenospecifictestforMSisavailable,thediagnosisrestsonthemultiplesignsandsymptomswithcharacteristicremissionsandexacerbations.Thediagnosiscanrarelybemadewithassuranceatthetimeofthefirstattack.ThediagnosisofMSisbasedontheabilitytodemonstrate,onthebasisofthehistory,neurologicexamination,andlaboratorytests,theexistenceoflesionsinvolvingdifferentpartsoftheCNS.29Diagnosis39

目前国内尚无MS诊断标准

Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断诊断&鉴别诊断

确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶40表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断41MS临床特点要点提示

缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则42

脑动脉炎系统性红斑狼疮

Sjögren综合征神经白塞病等可通过病史\MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病43

颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变

MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑干胶质瘤44→脊髓病&脑病

MRI多发白质病变流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)神经莱姆病45→脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫,伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)颈椎病46

部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管→锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(5)Arnold-Chiari畸形4735~45岁多发,女性稍多痉挛性截瘫颇似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出现OBVEP\BAEP\SEP异常

S&CSF中HTLV-Ⅰ抗体(放免法&ELISA)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(6)热带痉挛性截瘫(TSP)48CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好

MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB

病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(7)大脑淋巴瘤49五、多发性硬化的治疗MultipleSclerosis,MS501.药物治疗

抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来痛苦治疗目的51

抗炎&免疫调节作用

MS急性发作&复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用①甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中~重症复发病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐渐减量②泼尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程4~6w(发作较轻病人)(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS52IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS53

耐受性较好发生残疾较轻IFN-b1a

(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)确诊的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS54IFN-b1b可引起注射部位红肿\触痛,偶引起局部坏死\血清转氨酶轻度↑\白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药IFN-b1a&IFN-b1b

通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降IFN-b1a可引起注射部位红肿\疼痛\肝功能损害,

严重过敏反应如呼吸困难

常见副作用:流感样症状持续24~48h,2~3mon后通常不再发生(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS55国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate)

是人工合成的亲&力>天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法20mg/次/d,皮下注射

注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红\呼吸困难\胸闷\心悸&焦虑等治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗562~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS复发率不影响残疾的进展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS570.4g/(kg·d)\3~5d

降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kg·d),

连续3~6mon(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS58治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治疗2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS59

环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2)抗肿瘤药硫唑嘌