病历问题与问题病历

病历问题与问题病历病历是什么

病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。精品资料•患方：造假、猫腻多多……鉴定/司、法机构：“档案、凭据、

证据、法律文书”某些人群：“淘金”的“矿点”现状（一）多视点下的病历：众矢之的社会/媒体：行风不正、炒作焦点行管部门：病历质量=医疗质量、社保监察现状（二）临床作为漏写、误写、编写。做科研、写文章没有多少底气；真实性差打“官司”，随处找得着败诉依据发热1度脑组织膨胀多少？现状（三）加强督查、监控力度，加强自赳、自检，但“惩罚”会扣得人心痛，收效不会很大写“天书”的依旧改不到实处。病历问题——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。搜集病史3-4次——第一诊断“估计+统计”；不留余地、编造。缺乏“指征”、“模态”、“变异”观念。——治疗，“大/小包围”、抗生素作将。——病程观察，“朦胧”疼痛五要素、包块部位、大小、“混沌”cm、mm，看不出诊疗干预下病情演进走势。——疗效判定，无或非依据的判词—“好转”。——缺乏理性的告知。——字迹“天书”——医“八股”——“五花八门”的描写——缺“心眼”的文字表达，通属低级错误——绝少“时间”概念时间是判断我们作为有效还是无效的重要依据临床运行的整体性、

层次性发热、连续性干预、动态性tbp、契约性淡薄健康教育临床与医技互补性可再加强。病历中随处找得到负面的“连带效应”关键部位错别字、涂改病历问题症

结教学的与临床运用的脱节——学的，《诊断学》仅属“教义”——临床运用的，《基本规范》系属行政规定性，是“法规”。——毕业离校/院，没有病历书写过关、准出的定制；进入医院职业，缺乏相应准入、准行的门槛。——医院自身未定相应硬性的制式继续教育。出路思考病历问题认识上的理性回归：要有共识；要行业化。把病历当“法律”文书对待

并非是理智的。患方行管部门病历，医疗活动客观的文字表达医院社会授人以鱼乎？授人以渔乎？！

慎行上级化、权威化、运动式的督/检查；格子化、个性化“指点江山”、“激扬文字”。避免生造不知病历如何书写，到底听谁的、“莫衷一是”的影响。——病历问题的解决思路建立两种/类能力观念（赋能）——一类，临床诊断能力、治疗能力、病程观察能力、应急处理能力、应变处理能力。既是基本功夫，做起来又便于操作。相对“三基、三严”那诠释多多的大牌版本，要实在得多了！——另一类能力:表达，尤其是文字表达。你可以做到、说清楚，写出来可能是另外一码事。这是常识。站在这样的层面审视病历书写，应当找得到解决问题的出路。做两个“符合性”——一是临床诊疗可及与诊疗干预下患者可得效果的符合性。（好转、无效、加重）——一是临床作为与文字表达的符合性。笔者以为，对“两种能力”、“两个符合性”认识的缺如，是医院和医生们对病历问题暨问题病历困惑、懈怠的内源性因素。“环节”管理；“实时监控”

院科二级质控体系要以此为基础，在这两个方面下功夫。

科主任是科室医疗质量安全第一责任人，要监督医疗质量、科内运行和终末病历。

每个单元按常规、规范执行，做到脑勤、眼勤、手勤、腿勤、嘴勤。如何完成病历书写

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（两个符合）要点一：病史采集。1、要以医生为主导

2、整体情报收集：健康情况（包括一般情况先问健康），生活、工作情况，生存能力评估，该次发病发生发展的情况（主要症状和时间，诱因，发作、缓解的因素，症状性质和特点，诊疗经过），既往病史：类似发作、诊疗、现状。一次收集不完的需二次、三次、多次收集。3、分析、整理以上信息，制定下一步体格检查和辅助检查。问题病历201807终末病历抽查

1、本次共抽查40份病历，甲级病历7份，乙级病历16份，丙级病历17份。甲级17.5%、乙级40%、丙42.5%其中：外科：甲级X份、乙级X份、丙级X份•内科：甲级X份、乙级X份、丙级X份•妇产科：甲级X份、乙级X份、丙级X份；•手外科：乙级X份、丙级X份七、首页评价标准?（一）乙级病历1、3项未填写或填写不全（自然缺项除外）2、传染病漏报3、主要诊断未填写或错误填写注:

2项同时存在即为丙级病历。医疗机构

(卫生机构(组织)代码：

）医疗付费方式：□案

首

页 健康卡号：住院病第 次住院病案号姓名

性别

□

1.男

2.女 出生日期

年

月

日

年龄(Y/M/D)

民族

新生儿出生

新生儿入院体重

克出生地

省

市

县(区)

籍贯

省(区.市)

市省

市

单位电话电话入院途径□1.

年

月

日

时转

科

门（急）诊医生疾病编码有临床未确定情况不明无手术及操作日期手术及操作名

手术称

级别手术及操作医师切择口/期麻醉麻醉愈手方式医师合术手术及操作编码术者Ⅰ助

Ⅱ助1清创缝合取异物2血管吻合3神经吻合4肌腱吻合5有创检查和治疗6石膏外固定离院方式

□

1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

（双向转诊）3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他

(患者主动提出转院为4)(应有相应记录并签知情书)外科手术，特殊的操作及检查（活检、穿刺和造影等）。出院小结

诊疗经过：一般写院前患者因何种原因来医院，来院前做了哪些处理，效果如何。

出院小结：1、医嘱要具体、项目要齐全。（如：“定期复查肝功能”）2、医嘱出院要求有健康教育，（妇产科做得较好，还需努力）入院记录现病史：外科：没致伤因子；没受伤过程；“撞伤致...”内科：“无明显诱因...”；

“具体诊疗不详”；缺发生、发展、变化的过程；疼痛要有五要素，腹泻要有量、次数、性状、伴随症状（如发热与腹泻的关系、如脱水）缺对患者整体的描述（疾病发生发展的每一节点患者的感受；生活、生存能力的变化—如心衰几级，加重或减轻的因素等。

既往史：建议有些病要有类似病史；如癫痫、过敏、腹泻、腹痛等；家族史：要求有遗传病史、传染病史；

体格检查：Bp高的，1、监测，2、追问病史，3、做心电图、4、（如确定为高血压）必要时请会诊；一般情况：要体现现病史中患者的生活能力、生存能力—面容、面色、精神状况、行走步态；

专科情况：精细、具体、专有体征不能漏，不能用污染严重、左下肢大片青紫、较正常肿胀等模糊的用语。

诊断：第一诊断：1、本次来就医的主要疾病；2、对患者生命威胁最大的疾病；3、消耗医疗资源最多的疾病。入院记录•••

其它诊断：1、患者既往已经存在，需要终身治疗的器质性疾病；2、身体器官、肢体功能受到影响的残疾；3、既往重要的手术、外伤史（癌症手术；肢体及重要器官缺失、受损导致身体功能障碍或需特殊医疗依赖）；4、住院后新发生或发现补充诊断的疾病。首次病程记录

1、鉴别诊断：无需鉴别（诊断可是打？的）鉴别诊断

的意义：考量我们对该系统疾病掌握量，要我们去学习、去思考、去判断。

俗称：拟诊讨论：对该系统常见病、多发病、政治病，要予以鉴别。

2、诊疗方案：合理合法、无可挑剔，（想做CT要有理由）与病程记录要一致。病程记录三级医师负责制一般情况要有描述，主要是专科要观察的内容，诊疗的内容，干预下病情演变走势。

有的病历十几天没大便，病程记录几乎一致，神清、瞳孔等圆等大，对光反射敏感等等无关该病人的记录。知情告知书一般意义的告知：有内容，有时间，有患者签名就行。

严格意义的告知：4个要素，1、告知人、被告知人、告知内容、告知时间均需合法。现状多数不合法。

告知时间：要求满足下列要求：告知患者的时间；患者理解（医生解释）的时间；患者充分考虑后做出理性（不一定正确）决定的时间。涂改、错别字等问题

1、关键部位错别字，非关键部位3处错别字——伪造病历

2、涂改=不可以，医嘱涂改都是属关键部位——伪造病历3、三处以上描述与事实不符——伪造病历4、前后记录不一致；医护记录不一致——伪造病历

5、医疗技术的准入，各项操作合法。——行政、司法否决医生该如何看待病人

病人首先是人，应该得到尊重、需要帮助、关照的人，需要感同身受的人。人的需求：温饱、安全、朋友圈、地位、社会认同感、成就感、名誉。

有病的人，心理、生理不健全的人，不仅仅是某个系统、某个器官组织的问题，需要我们去帮助、去排解、去安慰。

首先要看整体，其次不能只看病，忽视人的属性。人的需求特鲁多医生的墓志铭--正确认识医疗1833-1915，终年82岁 撒拉纳克湖畔有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。

他的“有时、常常、总是”，像三个人生的阶梯，一步步升华出三种为医境界，一直是众多医务工作者行医之