治疗慢性肝病思辨特点

黄保中主任医师治疗慢性肝病思辨特点

黄保中（1932-2013），出身中医世

家，秉承祖、父两代

之家学，17岁正式随

父黄钟山学习中医。

先后跟随本院已故名

老中医顾惺夫、沈反

白、王懋如三位先生，学习他们在脾胃、肝

病、温病等方面的学

术经验。

曾担任中国中医药学会委员、陕西省中医药学会副会长、西安市中医学会副会长、陕西省中医中

西结合学术委员会委员、陕西省新药评审委员会

委员、《陕西中医》编委会副主任委员、陕西省

中医中西结合肝病委员会主任委员。1997年起先

后担任国家第二、三、四批名老中医学术继承人

指导老师。为陕西省名老中医。先生治学严谨，

医术精湛，从事中医临床60余载，逐渐形成自己

独特的临证思辨特点及诊疗方法。尤其擅长肝病、热病、肾病、脑病高热及内科杂症等的诊治。治疗慢性肝病思辨特点重视四诊合参，注意剖析病机仔细观察病情特点，合理辨证用药善于“调和”，处处体现“平衡”观念倡导“扶正以祛邪”，善于健脾扶正遵从“肝肾同源”，治肝不忘补肾黄疸治疗，急慢有别主张中医综合，提倡多途径给药重视四诊合参，注意剖析病机

老师临床重视四诊，认为四诊缺一不可，故对每位患者不仅要仔细询问病史，还要坚持亲自查体或让有经验的侍诊学生查体，以获得真实全面的资料，四诊合参，给予准确的诊断及合理治疗。在肝病诊治中，对于问诊，黄保中老师要求一定要全面，不仅要详问病史，对于女性患者，还要问经、带、胎、产史等。

对于望诊，不仅要望头面、胸腹、舌下脉络，甚至要亲自观察大小便。对于切诊，除切脉外，还要切胸腹，切尺肤是否温热。对于四诊的资料，要进行分析，去伪存真，然后分析病机，确定治法及方药。

老师非常注重剖析病机，他认为病机明确，治疗用药也就一目了然。如分析慢性肝病

的病机，早期病在气分，多为实证，常以

湿热疫毒内伏多见。病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏，肾阳虚不能温煦脾土，肾

阴虚不能滋养肝木，则肝脾更虚，肾虚关

门不利致水湿代谢失常；痰瘀痹阻，水湿

内停，邪留血分，而终成后期虚中夹实之

证。仔细观察病情特点，合理辨证用药

肝炎、肝硬化病情复杂，症状多样，虽同一症状，不同患者、不同时期表现各异，辨证结果及临证用药亦各不相同。临证应仔细观察不同患者或同一患者不同时期的病情特点，从而合理的辨证用药。如胁痛这一症状，临床较为多见，但需辨别其虚、实、寒、热，中医学有“暴痛在经，久痛在络”，“胀痛时止属气，痛无休止属血”，“拒按属实，喜按属虚”，“喜寒属热，喜热属寒”等实践总结。

老师经过多年临床实践，认为气滞作痛多具有撑胀、走窜、烦躁、脉弦等特点，用药宜选用青皮、香附、香橼、佛手之类；瘀血作痛多以痛处固定、局限、深在、夜重为特点，多为刺痛，多并见瘀

血症状，用药宜选用丹参、郁金、姜黄、乳香、

没药、鸡血藤之类；因热而痛多局限在右胁，且

有灼热、嘈杂等，舌质红，苔黄，用药宜选用丹

栀逍遥散、左金丸等；因虚而痛多隐隐而痛，痛

势绵绵，喜按，重坠，用药气虚宜选用黄芪、太

子参之类，阴虚宜选用白芍药、天花粉、生地黄、何首乌之类。

又如舌象及脉象，黄保中老师认为，在肝炎的辨证中，客观指征明确，临床指导意义颇大，热重则舌质红而干，苔薄而黄；湿重则舌胖，苔腻；湿热并重则舌尖边红，苔腻而黄；气滞则舌苔变化不著；瘀血则舌质紫黯或见瘀斑；阴虚则舌嫩红光润。急性肝炎患者，热重则脉多滑数洪大；湿重则多见濡滑迟缓或沉或伏，脉无定体，不拘一格，因湿邪重浊黏腻，阻遏阳气而不得宣通之故。慢性肝炎，肝脾失调，临床多见弦脉。以此来指导临床辨证用药，取得了较好的效果。善于“调和”处处体现“平衡”观念

一是“未病”之时注重调摄正气。许多肝病患者就诊之时，面色如常，体态自如，精神、体力尚可，无明显不适感觉，且查体亦无明显异常，肝功基本正常，仅病毒标志阳性，即所谓“病毒携带者”。现代医学多不予治疗，仅定期复查相关指标，观察变化。而有些患者则因此认为“没病”而放任不管。

黄保中老师禀承《内经》“上工治未病”未病先防之思想，积极倡导在养生调摄和饮食起居预防的基础上，简单用药，以扶助正气，从而使正气旺盛，利于祛邪外出，使病情保持稳定，或逐渐好转。其认为，此类患者多由正气不足，湿热疫毒之邪乘虚而入，内伏肝脏而成，以《内经》

“肝苦急，急食甘以缓之”及“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”之理论为依据，拟方“和肝理脾丸”，以酸甘化阴，辛甘通阳，具有护肝解毒、扶正活血的综合效应。

二是既病防变，注意调畅气机、运化中焦。中焦包括脾和胃的功能，脾主运化，胃主受纳，共为

人体气血生化之源。肝主疏泄，脾主运化，两者

协调，则气机升降有序，运化正常。肝炎、肝硬

化患者肝脏受病，常出现两胁疼痛不适、胸闷、

善太息、心烦急燥易怒、恶心、咽部似有异物感

等肝经气郁之证。同时，肝脏之病，常累及脾胃，出现乏力、身困、脘闷、腹胀、纳差、便溏等脾

胃功能失调之证。“木郁达之”，“中焦如衡、

非平不安”。

老师在治疗中注重调畅气机，运化中焦，提倡和肝理脾。“和”与“理”均为补泻兼施之法，和肝并非单纯养肝、疏肝；理脾绝非单纯补脾，而贵乎运脾，脾运则诸脏不郁，升降复常，肝郁自可通畅。临床上善用四逆散、枳实芍药散、枳术丸等，并在此基础上加减变化以调理气机，运化中焦，，有效地缓解了肝炎、肝硬化患者的临床症状，改善了病情，取得了较好疗效。

三是病瘥防复，注意调养及坚持治疗。急性肝病经过治疗，症状消失，肝功能正常；慢性肝病经过治疗，症状消失，体力恢复，精神好转，指标改善。但这并不是治疗的终结，因“病向愈而阴精阳气一时难复”，正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所言：“新愈之后，脏腑气血皆不足，营卫未通，肠胃未和，惟宜白粥静养。”

对于急性肝炎患者，黄保中老师除嘱其注意休息、饮食多样化、生活规律外，常根据辨证，继续服药调理，以防复发。对于形体较丰满，苔腻脉缓，或食后中满，大便不实的气虚型患者，治以益气健脾，和中化湿，多用参苓白术散化裁；

对于形体消瘦，舌质红，脉细，或手足发热，或失眠、腰痛的阴虚型患者，治以滋阴养血，多用天王补心丹化裁；多数患者给予和肝理脾丸服用，以调理肝脾，以利正气的恢复。而对于慢性肝病，除上述嘱咐外，常建议患者坚持用药，或改用中成药长期服用，坚持治疗，以保持病情稳定，使其进一步好转，甚至痊愈。倡导“扶正以祛邪”善于健脾扶正

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之

病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即

勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”《脾胃论》亦云：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾为后天之本，气血生化之源，主

运化水谷精微，喜燥而恶湿，五行属土。肝为刚

脏，体阴而用阳，主疏泄，其性升达，五行属木。因此，只有肝脾两脏协调配合，人体才能“阴平

阳秘”。脾的升降离不开肝调节气机的功能，即《素问·宝命全形论》所谓“土得木而达”。肝的疏泄功能正常，才能保持正常的消化吸收功能。同时，脾气健运对肝的生理功

能也有作用，脾气健运，水谷精微才可输

送到肝脏以滋养肝体，肝用得养，则疏泄

有度。正如前人所说“脾气充，四脏皆赖

煦育，脾气绝，四脏不能自生（清·沈金鳌《杂病源流犀烛》）……”。

从五行生克来讲，“肝木能克伐脾土”，因而肝之有病，首先影响脾脏功能，致脾虚。在慢性肝病发展过程中，由于脾虚不运，致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或致气血运行失畅，而致瘀血阻滞；或致气血生化之源不足，阴损及阳，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚等。临床上可出现各种相应的兼夹证候。而脾气虚这一主要证候，很多患者均有表现。

叶天士谓：“肝为起病之源，胃为传病之所。”慢性肝病患者由于肝受邪扰，实则肝气郁滞，横克脾土；虚则肝木过弱，不能疏泄脾土，均可导致脾升胃降功能失常，进而影响胃纳脾运的功能。脾胃功能正常则气血充实，正气充足；脾胃虚弱则气血生化乏源，正气亦不足，因此慢性肝病的发生与脾胃的虚实密切相关。

故在其治疗中，黄保中老师倡导“扶正以祛邪”，而扶正的核心就是“健脾”。健脾就是治未病的未病先防，其目的为使脾气健旺，脾脏正气充实，胃气和降，则能纳谷且能运化吸收，从而使正气来复，邪气消退，防止肝病蔓延。临证多用生黄芪、炒白术、太子参之类。遵从“肝肾同源”治肝不忘补肾

肝属木，肾属水，肝藏血，肾藏精。肝与肾关系密切，一方面，肾为肝之母，母实则子壮，水涵则木荣，肝依赖于肾水的滋养才得以适其柔润之体，从而发挥其正常功能。而肾藏精也离不开肝疏泄功能的相互协调、相互抑制，同时肝血既来源于脾气之化生，又依赖于肾精之滋养，而肾精又由血化精而成，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达。正如《张氏医通》所说：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”

另一方面，肝肾通过经气相互灌注而沟通联系。足厥阴肝经与足少阴肾经均循行于身体内侧，并在经脉循行上通过肝、膈、肺、肾相互直接联系，还通过交会于足太阴脾经的三阴交和任脉的关元、中极穴间接联系。另外，肝肾同居下焦，内寄相火，水火相济，对人体之阴阳平衡起着重要的协调作用。

病理上肝病及肾，则称为“子病及母”。慢性肝病中肝脾俱病，脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能输布以荣养全身脏器；浊阴不降，水湿不能敷布以排出体外。病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏，而成脾肾阳虚之证，临床表现为胁痛腰痠，乏力腿沉，面黄晦黯，精神萎靡，畏寒肢冷，食纳不香，完谷不化，大便稀溏，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉弱等；亦可出现肝肾阴虚之证，临床表现为胁痛腰痠，手足心热，低热口干，失眠多梦，急躁易怒，大便干燥，小便短赤，舌质嫩红，少苔，脉细数。

因此，在慢性肝病治疗中，黄保中老师在健脾益气、调理脾胃的同时，常教导我们要遵从“肝肾同源”的观点，在治疗肝脏疾病的时候，不要忘记补益肾脏。临证常以川牛膝、怀牛膝同用以补益肝肾，活血化瘀；偏肝肾阴虚时，常加用生地黄、二至丸（女贞子、旱莲草）等以补肾养肝；偏阳虚时加用鹿角霜以益肾助阳。

老师认为，还应辨清湿热所犯的部位及其主次，因脾胃湿热、肝胆疏泄失常是发黄的根本，故治疗应遵“治病必求于本”的原则，以清利脾胃、肝胆湿热，并拟肝瘟汤，治疗急性黄疸。疫毒所为者，常加赤芍药以凉血解毒；大便不通者，常加用大黄以通腑泄热，使邪有出路。

慢性黄疸则应谨守病机，在辨证论治的前提下，兼以化痰活血退黄。因为慢性肝病之黄疸多为肝郁日久，气机郁滞，日久成瘀，瘀久生热，热灼肝胆，胆汁不循常道，溢于肌肤膜外发为黄疸；或因湿热黄疸迁延不愈，日久而致气机不利，肝胆瘀滞，因而黄疸久治不愈。

多为正虚邪实，其病机为肝郁脾虚，痰瘀互结，即“瘀热发黄”、“瘀血发黄”，表现为面色晦滞，皮肤晦黯，精神较差，而脾胃湿热症状相对较轻。治疗上在和肝理脾、利胆退黄的基础上，加用活血化瘀及化痰散结的药物，这样可调和气血，改善肝脏循环，促进肝脾回缩，从而加速黄疸的消退。正如著名中医学家关幼波先生所说：“治黄宜治血，血行黄易却，治黄宜化痰，痰消黄易除。”

临证凉血活血常用生地黄、赤芍药等，并重用赤芍药；养血活血常用白芍药、丹参、牛膝、川芎等；化痰散结多用硝石片（硝石矾石散加味）、丝瓜络、橘红、瓜蒌等。黄保中老师特别指出，慢性黄疸利胆退黄之茵陈等药，不可长期服用，以免苦寒败胃。主张中医综合，提倡多途径给药

目前，治疗肝病多采用药物口服或注射等，治疗措施单一，作用较慢，甚至难以奏效。黄保中老师主张中医综合，提倡多途径给

药。临床上主张在药物口服及注射的基础

上，配合针灸、穴位注射、刮痧、推拿、

中药外敷、中药离子导入及中药直肠滴入

等方法，内外结合，多途径给药，多种疗

法并用，以提高疗效。

足太阳膀胱经其背部分支统摄所有脏腑之腧穴，而督脉与六阳经亦有联系，为“阳脉之海”，对两经进行刮痧，可调节全身气血，促进脏腑功能恢复。足三里有强壮穴、保健穴之称，对此穴进行刮痧可促进脾胃功能改善，提高机体免疫功能。取肝俞、足三里、阳陵泉等予丹参注射液、聚肌胞注射液、清开灵注射液、黄芪注射液等穴位注射，对恢复肝功能、改善肝纤维化、减轻干扰素所致骨髓抑制有明显疗效。

神阙穴为奇经八脉中任脉的一个重要穴位。任脉与督脉、冲脉、带脉等相连，总任全

身气血，内通十二经脉、五脏六腑，外联

皮肉筋骨、四肢百骸，故神阙穴与诸经百

脉相通，有调节各脏腑生理功能的作用。

临床在常规治疗基础上配合黄保中老师经验方敷脐散（由大戟、商陆、芫花、二丑、硫磺等分，冰片少量共研细末而成）敷脐治疗肝硬化腹水，有较好疗效。对于高黄疸、重症肝炎及合并肝性脑病的患者配合中药通腑泻热合剂（由《伤寒论》大承气汤加味而成）直肠滴入，能明显促进黄疸消退，提高疗效。小结

肝炎、肝硬化是临床常见病、疑难病，临床治疗难度大，且每因劳累、感冒、饮食不节、腹泻或盲目停药等原因而致病情反复或加重，严重地危害着人民群众的健康，