微创经皮钢板内固定治疗近关节骨折的组织相容性研究

微创经皮钢板内固定治疗近关节骨折的组织相容性研究

0微创经皮钢板内固定的概念附近关节骨折包括关节内骨折和干-端骨折。现在的治疗通常是用解剖板固定的。传统的长切口需要广泛暴露，但长切口仅用于满足钢板长度的需要，对部分关节内骨折和干-端骨折的复位没有多影响。关节内骨折注重解剖复位,在不影响复位的情况下一味作长切口只会加重创伤;干骺端骨折的复位要求相对低,作长切口更无必要。近20年在“微创外科”的背景下骨外科的微创手术呈现出日新月异的可喜变化,骨折内固定理念的改变及微创技术的使用等给创伤骨科领域带来了技术和思想的转变。微创外科治疗骨折的中心是减少对骨折块血液供应的破坏,保护骨折部位的生物学环境,保证骨痂的形成,促进骨折愈合。微创经皮钢板内固定(简称微创内固定)技术就是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板内固定置入技术。本科2005-08/2007-01采用微创内固定技术治疗近关节骨折21例,与同期20例行传统切开钢板内固定者进行疗效和组织相容性比较。1工艺及设备规范设计:非随机同期对照观察。单位:徐州矿务集团第一医院。对象:2005-08/2007-01徐州矿务集团第一医院骨科收治近关节骨折患者41例,其中男26例,女15例;年龄15~62岁,平均34.5岁;车祸伤25例,煤矿挤压伤10例,坠落伤6例;关节内骨折22例,干骺端骨折19例。骨折类型按AO分类:A型19例,B型6例,C型16例;胫骨近端骨折13例,远端骨折9例;股骨粗隆间骨折10例,股骨远端骨折4例;肱骨近端骨折5例。开放性骨折13例,闭合骨折28例。合并腓骨骨折8例,合并胸外伤2例,合并脑损伤3例,合并血管神经损伤3例。于伤后2h~9d(平均3d)手术。41例患者据手术方法不同分成两组:传统切开组20例行传统切开复位钢板内固定;微创内固定组21例采用微创经皮钢板内固定,两组条件均衡,骨折类型、软组织损伤程度相似,受伤至手术时间等无显著差别。患者对所有治疗均知情同意并签署知情同意书,实验方案得到院科教处及伦理委员会的批准。设计、实施、评估者:均由徐州矿务集团第一医院骨科负责进行。技术路线:材料:接骨板的型号为普通解剖型金属接骨板,螺钉有全螺纹皮质骨螺钉和松质骨螺钉。接骨板与螺钉材料相同,包括不锈钢和钛合金两种。钢板及螺钉由中意合资苏州优贝特医疗器械有限公司及常州市武金第三医疗器械有限公司提供。传统切开组手术方法:按AO操作原则以及规范行常规切开复位钢板内固定,切口以略长于钢板长度为宜。微创内固定组手术方法:(1)胫骨近、远端及股骨远端骨折累及关节面(11例):作近关节切口,长度以不影响解剖复位为宜,复位满意后通过皮下骨膜外隧道插入解剖钢板,并固定关节内骨折,用另一块同样钢板作标志,远侧作小切口在导钻引导下完成另一端的固定。开放骨折彻底清创后由创口行关节内骨折解剖复位并固定,钢板另一端的固定由皮下骨膜外隧道完成。见图1。(2)离关节面较远的胫骨、股骨骺端骨折(5例):不切开骨折处,在C形臂X射线机透视下牵引复位,遇难复位时可在骨折处作小切口,一是通过骨窗复位,并点式复位钳夹持临时固定,另外也可用一枚拉力螺钉先固定,然后在预置钢板的一侧作小切口备钢板插入,骨膜外分离,由皮下骨膜外隧道跨过骨折端插入钢板,开放骨折彻底清创后由创口直接插入,完成对位对线后用另一块同样钢板作标志完成另一端的固定。见图2。(3)肱骨近端骨折(2例):手术体位呈沙滩椅位,于肩峰下1cm做3.0~4.0cm切口,沿肌纤维走向分层分离,显露骨折端,牵引复位,在C形臂X射线机透视满意后用克氏针临时固定,将长解剖钢板从切口处沿肌肉下骨膜外隧道插入,跨过腋神经,远侧作小切口,近侧3或4枚远侧2或3枚螺钉固定即可。见图3。(4)股骨粗隆间骨折(3例):在C形臂X射线机下牵引复位并定位下向股骨颈钻入导针,以导针为中心作3cm纵切口,组合钻扩孔攻丝后拧入合适的DHS螺钉,同样通过肌肉下骨膜外隧道插入套筒钢板,翻转180°套入DHS螺钉,用另一块同样钢板作标识,远侧作小切口在导钻引导及保护下,通过移动窗口完成另一端的固定。主要观察指标:(1)对两组患者切口长度、手术耗时、术中出血量、发热时间、术后肿胀消退时间、平均住院日、软组织修复情况、骨折愈合时间、术后关节功能测定等统计比较。术后消肿时间以手术当日至出现皮纹之日止。(2)骨折临床愈合标准:骨折端有骨小梁通过,X射线片显示明显的连续骨痂,仍可见骨折线,断端无异常活动,承受轻微应力时疼痛,骨痂不结实,虽可去除外固定(本组病例未行外固定),但不允许负重。(3)肩关节功能根据Neer评定标准、股骨近端骨折髋关节功能根据Harris评分、近膝踝关节骨折膝踝关节功能以Johner-Wruhs方法予以评价,以优、良为满意标准。统计学方法:所得计量资料用ue0af±s表示,采用非配对t检验,计数资料采用χ2检验。由徐州矿务集团第一医院骨科以SPSS10.0软件包进行分析,P﹤0.05为差异有显著性意义。2结果2.1两组之间的基本数据的比较两组患者年龄、性别分布、骨折类型、手术时间及随访时间比较差异无显著性意义(P>0.05),有可比性,见表1。2.2微创内固定组手术情况两组均获随访3~15个月,平均6个月。其中随访3个月19例,随访6个月11例,随访12个月5例,随访15个月6例。两组比较结果如表2所示。表2结果显示两组数据中切口长度、平均发热时间、术中出血量、术后肿胀消退时间、平均住院日比较差异有显著性意义(P﹤0.05),微创内固定组术中出血少,肿胀消退快,术后发热时间及平均住院日短;手术时间及骨折愈合时间短于传统切开组,但两者间差异无显著性意义(P>0.05)。微创内固定组无术后软组织坏死,无切口延迟愈合或感染,无骨折延迟愈合以及不愈合,无骨外露等并发症。术后微创内固定组关节功能满意率达90%,而传统组术后关节功能满意率仅有55%,二组比较经统计学处理显示差异有显著性意义(P﹤0.05),微创内固定组术后关节功能满意率明显提高。3微创内固定技术近关节骨折治疗目标是尽早使关节功能恢复到受伤前的水平和减少并发症。传统切开治疗骨折遵循国际内固定研究学会(AO/ASIF)倡导的AO原则,强调解剖重建,同时施行加压固定,以坚强内固定保证骨折绝对稳定。牢靠的内固定可维持整复后骨折端位置,防止移动,使骨折早期保持解剖学上的整体性。传统AO虽也强调保护血运,但未提出具体的技术手段,广泛切开固定的同时难以避免加重了软组织的损伤,破坏了静脉回流,使术后肿胀加重,消肿延迟,加重创伤反应,减缓全身情况恢复;同时长切口也破坏残存血供易引起软组织坏死、骨外露或者钢板外露;广泛骨膜剥离、直接粗暴的复位破坏骨折端的血供,易影响骨折愈合。近年来AO的骨折治疗原则发生了改变,生物学接骨技术(biologicalosteosynthesis,BO)的新概念即BO原则,强调保护软组织以及骨折部位血供,强调有效固定而非坚强固定。在BO基础下,1997年Krettek等提出微创外科技术及桥接接骨板的概念即微创内固定技术,并应用于股骨骨折。微创内固定技术核心是避免直接暴露骨折端,维持适当稳定的固定,最大程度保护骨断端以及周围的血供,为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境,且微创内固定技术经皮操作对骨折部位干扰小,大大降低植骨率,减少了骨不连的发生。微创内固定技术同样适用于开放性骨折,特别是皮肤条件不好、严重挫伤、不适合广泛切开的病例,现该技术已广泛应用于四肢骨折的治疗中。微创内固定技术并非坚强固定,易出现成角、旋转畸形或短缩畸形,本组1例出现成角畸形,但8个月后塑形良好,实践中一定要与患者做好充分的术前沟通,取得理解,手术中应用C臂机监测、体外测量、健侧对照,必要时摄小腿全长X片等多种方法,确保长度及旋转复位效果。选用钢板时可选较长钢板,增加力距,同时减少应力遮挡。对于严重粉碎骨折不易明确是否短缩时,可先固定腓骨,一方面可确定长度,另外可形成外侧框架结构,增强稳定性。作者两年来将微创内固定技术应用于近关节骨折,确实解决了大量的疑难问题,特别是关节周围软组织损伤重的患者选择微创内固定后能Ⅰ期闭合切口,肿胀消退快,无坏死或延迟愈合,无骨外露。本组病例术后恢复方面的差异性显示微创内固定技术在软组织保护方面符合生物学要求,和传统切开相比有明显优势。但手术时间上无明显差异,可能与操作的熟练程度不够,术中反复C形臂X射线机透视等有关。在骨折愈合时间上两组无差异性可能与本组关节内骨折病例偏多有关,因为此类骨折要求解剖复位,微创内固定技术的优势难以充分显现