危重病人早期识别与护理

危重病人早期识别与护理重症医学科井阳

前言识别危重病人1.临床首要工作；2.在第一时间识别判断轻、中、危程度；3.早识别、早重视，早抢救，早告知；4.提高抢救存活率，减少医疗纠纷。早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单方法解决—给氧、呼吸治疗干预—静脉输液或有效止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供可能

危重病人如何识别高危住院病人的呼吸心跳停止的识别急危重症病人的处理要点什么样的病人算是危重病人小结目录存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复的病人临终病人消耗性疾病晚期病人-----“潜在”的危重病人（易猝死，识别困难）？什么样的病人算是危重病人？急危重症“六衰”

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”）。哪“六衰”？

“六衰”之一

脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等Glasgowcomascale,GCS1分2分3分4分5分6分不能睁眼疼痛刺激睁眼呼之能睁眼睁眼自动不能发音只能发音回答错误回答不切题语言回答回答切题对刺激无反应刺激后四肢强直刺激后四肢屈曲对疼痛能逃避对疼痛能定位运动反应按指示运动评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分～14分：轻度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷

“六衰”之二

各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型

“六衰”之三、四

呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等

“六衰”之五、六

肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）早期识别重症病人致死因素伴随情况基本疾病干预方法的影响—利于判断？—掩盖病情？

不易识别的重症病人

免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测

危重病人识别：症状识别01A.Asphyxia窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)；B.Bleeding大出血与休克(短时间内急性出血量>800ml)；有生命危险的急危重症五种表现C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷；D.Dying(die)正在不超过8~10分钟)生的死亡(心脏停搏时间0分钟)

急危重症的快速识别要点01通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1.体温(T)：正常值为36~37.3℃;体温超过37.3℃称为发热，低于35℃称为低体温。

急危重症的快速识别要点012.脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐清晰有力，未闻及杂音。

水冲脉、交替脉、奇脉、无脉。

急危重症的快速识别要点013、呼吸（R）：正常12~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸困难：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒型呼吸困难、神经源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难。

急危重症的快速识别要点014、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。双上肢血压差别>10mmHg、上下肢血压差异(下肢大于上肢40mmHg以上）、脉压增大、过小。测量双上肢及四肢血压的重要性。1、锁骨下动脉盗血综合症（左右上肢血压不等）2、主动脉狭窄（上肢血压高、下肢血压低）

急危重症的快速识别要点015、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度

急危重症的快速识别要点016、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

识别高危患者01患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。多重高位患者的病情的突然改变（高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等）需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。需要有预见性甚至“想象性”的思维。

即死的指征01脉搏(b/min)血压(mmHg)呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不规则Ⅳ级喉梗阻<4060/0叹气样>180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常

致命性指征01脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识昏迷尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度<90%

危重病人识别：以体征为依据识别01以体征为依据识别，可发现潜在疾病的蛛丝马迹，对潜伏的危重病或“六衰”的根底性疾病及时发现。需要医师有高度的责任心、扎实的医学基础知识、良好的体检习惯。

危重病人识别：以体征为依据识别01营养状态

危重病人识别：以体征为依据识别01皮肤识别：苍白—惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全发红—Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎。发绀—缺氧、还原红细胞增多。黄染色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退

以体征为依据识别：面容识别01面容与表情1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡3.贫血病容:苍白.无力4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏7、满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8、肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

以体征为依据识别：体位011.自主体位：身体活动自如，不受限制2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。

检验项目识别：检验科危急值项目01检验项目危急值危险性电解质指标血清钾成人＜3.0mmol/L低钾血症，呼吸肌麻痹新生儿＜3.0mmol/L血清钾成人＞5.5mmol/L严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹新生儿＞5.5mmol/L血钙＜2.0mmol/L低血钙性手足搐搦血钙＞2.8mmol/L甲状旁腺危象

检验项目识别：检验科危急值项目01肾功能指标血肌酐＞650μmol/l肾功能衰竭血尿素＞20mmol/L肾功能衰竭胰腺炎指标血淀粉酶＞1000U/L可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌糖代谢指标血糖成人＜2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血糖性昏迷新生儿＜2.5mmol/L血糖成人＞22mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒新生儿＞16.6mmol/L

放射科（含CT及MRI）危急值项目011.脑出血2.大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、肾破裂7.气胸、大量胸腔积液8.消化道穿孔

急危重症的处理技巧011.急危重症的医学专业特点：(1)突发性、不可预测，病情难辨多变；(2)救命第一，先稳定病情再弄清病因；(3)时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗”内尽快实施目标治疗；(4)注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗最重要的

急危重症的处理技巧012.专业思路与对策：1)判断、但暂不诊断;2)对症、但暂不对因;3)救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规：A.呼吸困难(Asphyxia)—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧；B.大出血(Bleeding)—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容。C1.心悸(Cardiopalmus)—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路；C2.昏迷(Coma)—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路。D.濒死状态(Dying)—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物。

急危重症的处理技巧013.最基本的五项急救首要措施一适用于任何急危重症:(1)体位一仰卧、侧卧或端坐位；(2)开放气道一保持呼吸道畅通；(3)有效吸氧一鼻导管或面罩；(4)建立静脉通路一应通畅可靠；(5)纠正水电酸碱失衡一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)。

急危重症的处理技巧014.常见的水电酸碱失衡之类型:水失衡一一如脱水(绝食、腹泻等原因)、血容量不足(各种休克都可引起)或者相反为水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭);电解质失衡一如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等;酸碱失衡一如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒

急危重症的处理技巧015.广义的A、B、C、D“万用”急救流程适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道；B.呼吸：给氧+人工呼吸；C.循环：心脏+血管+血液；D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测。狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A.判断+气道：徒手开放气道；B.呼吸：口对口人工呼吸；C.循环：胸外心脏按压；D.电击除颤+复苏药物(高级)。

急危重症的处理技巧016.现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：1)基础生命支持(BLS)：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABC；b.电击除颤D(及心电图识别)；c.复苏药物(及气管插管)。2)基础创伤急救(BTLS)：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——d.止血e.包扎f.固定g.搬运

急危重症的处理技巧017.各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺；循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常；脑功能支持——降颅压、亚低温；肾功能支持——人工肾、血液净化；肝功能支持——人工肝、保肝药物。开放气道——确保病人气道通畅01人工通气——供给氧气和充分的通气02胸外按压——恢复循环血量03危重病人复苏的基本原则可以总结为ABCs三个步骤：