医疗类制度汇编-医务科

PAGE117-医疗类制度目录医务科第一章医疗管理医务科工作制度医疗质量管理制度医疗质量管理与持续改进方案医疗质量（安全）管理和持续改进实施办法首诊医师负责制度值班与交接班制度会诊制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范住院病案首页填写说明三级医师查房制度临床“危急值”报告制度临床“危急值”报告项目与危急值范围手术分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度转院与转科制度医患沟通制度抗菌药物分级管理制度分级护理制度临床诊疗指南与操作规范管理制度医疗技术临床应用管理办法临床科研项目中使用医疗技术的管理规定临床科研项目中使用医疗技术医学伦理审批制度新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目追踪管理与随访制度介入诊疗技术临床应用管理制度人工关节技术临床应用管理制度医疗风险管理方案医师执业资格审核与执业准入管理制度医疗人员规范执业管理规定外来短期工作人员管理规定外来短期工作人员技术资格管理规定实施高风险技术操作的卫生技术人员授权管理制度医务人员职业安全防护管理制度重症医学一体化管理工作制度重症医学医护人员技术能力准入与授权管理制度重症医学高风险诊疗技术授权、定期评估与再授权制度ICU收治与转出标准ICU转入转出程序入院、出院管理制度出院、随访及复诊预约管理制度健康教育制度告知制度知情同意制度医嘱管理制度口头医嘱制度模糊医嘱的澄清制度与处置流程医务人员“三基”训练与考核制度围手术期管理制度手术风险评估制度术前准备管理制度术后安全管理制度手术部位标示识别制度重大手术报告审批制度急诊手术管理制度术中用血管理制度围手术期预防性应用抗菌药物管理制度手术病理标本管理与送检制度病理诊断与术中快速病理诊断及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权管理制度麻醉前病情评估制度麻醉科术前讨论制度麻醉效果评定规范麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程麻醉复苏室管理制度麻醉后随访制度术后患者自控镇痛（PCA）管理办法三级检诊制度科室人员紧急替代制度科主任例会制度缩短患者平均住院日的管理制度传染病管理制度病案室工作制度病案管理制度住院病历质量监控管理制度病案终末质量控制管理制度病案服务管理制度医疗安全（不良）事件管理办法医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告表重大医疗过失行为和医疗事故报告管理制度同级医疗机构检查结果互认制度血液透析患者接诊与登记制度透析液及透析用水监测制度血液透析器复用管理制度放射诊疗安全防护管理制度放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序心血管介入诊疗医师资格授权管理制度内镜诊疗医师资质与授权管理制度临床医师与物理师联合制订放射治疗计划的制度《介入诊疗技术管理规范》实施细则与管理流程放疗治疗过程中放疗计划调整的规定放射治疗效果评价制度放疗治疗后患者随访制度非计划再次手术管理制度住院超过30天患者管理制度疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理制度临床路径管理办法单病种管理制度确保国家基本药物优先合理使用的实施细则肠道外营养疗法临床应用管理办法肠道外营养临床应用指南激素类药物临床应用管理办法血液制品临床应用管理办法肿瘤化学治疗药物临床应用管理办法医院患者自带药品使用管理制度突发公共卫生事件报告制度卫生应急值守制度突发公共卫生事件医疗救治工作方案患者参与医疗安全的管理规定患者病情评估制度疼痛管理制度疼痛评估与再评估制度疼痛疗效评估制度疼痛科与相关学科协调协作机制疼痛病人处于随访制度WHO癌痛三阶梯止痛原则术后镇痛治疗管理规范疼痛治疗常见并发症预防规范与风险防范程序住院患者康复治疗管理规定对康复患者病情及承受能力进行确认的规定康复治疗与训练效果定期评价制度康复意外紧急处置预案与流程营养科管理制度住院患者营养评估制度住院患者营养风险筛除制度营养会诊制度住院患者膳食适应症与膳食应用原则膳食管理制度营养厨房管理制度营养科/厨房值班制度食品采购、保管、供应和采样留检制度膳食食堂清洁消毒制度膳食食堂工作人员卫生制度中医和西医临床科室间会诊转诊制度医疗技术损害处置预案病案保护与信息安全应急预案医疗纠纷处置预案病案保护及信息安全应急预案第二章医技管理实验室工作制度实验室人员准入制度实验室仪器使用保养制度实验室检验方法选择与评审流程检验新项目审批与实施流程实验室试剂、校准品管理制度检验标本采集与运输管理程序检验标本核收、登记与保存管理制度急诊检验管理规定检验结果报告程序检验报告单回报时间（TAT）控制规定检验报告发放管理制度POCT项目管理制度POCT项目室内质控、室间质评制度委托医学检验管理程序检验科联系临床制度实验室安全管理制度实验室生物安全管理制度实验室消毒管理制度实验室菌（毒）种管理制度实验室生物安全评估与控制程序实验室生物安全自查制度实验室职业暴露处置程序实验室医疗废物、废水处理管理制度实验室事故报告制度生物安全突发事件应急预案输血科工作制度临床用血分级管理制度输血全过程血液管理制度临床用血前评估及用血后效果评价制度临床用血评价与公示制度临床用血申请审核和用血报批登记制度自体输血管理制度围手术期血液保护技术临床应用规范血液库存管理制度血液贮存质量监测与信息反馈制度临床输血标本采集流程紧急用血预案输血严重危害（SHOT）控制方案输血不良反应及输血感染登记、报告和调查处理制度紧急抢救配合性输血管理制度病理工作制定病理科从业人员准入管理制度病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序病理科与临床沟通制度病理标本采集与送检操作程序病理标本接收、固定及登记制度细胞学标本采集规范病理科不合格标本处理制度与程序病理诊断报告签发与疑难病例会诊制度病理诊断报告审核制度病理诊断报告补发、更改或迟发的管理制度与程序病理报告与术中快速病理报告不一致时的追踪与讨论规定院际病理切片会诊制度细胞学筛查与诊断管理制度术中快速冷冻病理诊断工作制度尸体检验病理诊断管理制度病理科消毒隔离制度病理科危险品管理制度辐射安全与防护管理制度放射防护管理制度放射科放射诊断质量保证制度医学影像诊断报告审核制度与审核流程放射科读片与疑难病例分析制度放射科图像质量评价制度医学影像重点病例随访与反馈制度放射装置定期检查与维护制度放射科紧急意抢救预案放射安全事件应急预案放射诊疗安全防护管理制度医务科工作制度在院长及分管院长领导下，按照依法治院、依法执业的要求，以落实医疗质量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会各项工作为核心，以保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益，保障医疗安全，规范执业行为为出发点，拟订并具体组织实施全院的医疗、预防工作，是全院医疗管理工作的组织、监督、检查、指导、咨询机构。一.依据国家及各级卫生主管部门的有关卫生管理法律、法规、规章，诊疗护理规范和常规，结合我院实际，制定和完善医院医疗质量控制标准及实施方案，并对全院医疗质量进行全面的监督、检查、整改，保障医疗安全，切实促进医疗质量管理与持续改进。二.依据相关法律、法规，督促、指导各临床医技科室制定本专业或科室有关医疗安全的工作制度，防范措施以及危机处理预案。落实整改工作，消除安全隐患，牢固树立全员质量意识和安全意识，保障患者及医务人员安全。通过专题讲座，发放培训教材，观看影音资料，现场演练，书面考核等不同形式，组织实施对全院医务人员开展有关医疗法律、法规、部门规章制度、标准的业务培训，指导各临床医技科室开展岗位技术训练，巩固基本操作技能，提高应对新发疾病的诊治能力。三.建立健全院内医疗规章制度、指标和文件。经常督促检查考核，按时总结汇报。四.负责全院医疗质量控制、检查、指导，保障正常医疗工作秩序。五.检查评定医疗效果、医疗指标、做好医疗信息的收集、整理、评估，及时向院领导汇报并提出建议，做好院长的参谋和助手。六.协调各科室医疗工作，充分利用全院卫生资源。七.组织院内外重大抢救和院内重大会诊，负责院外会诊及转诊的审批工作。八.新技术、新项目的审批、组织、开展与指导，负责新技术项目评选。九.临床贵重药品、特殊用药的审批，督促检查药品、医疗设备的供应和管理工作。十.负责医疗差错事故的受理调查和组织鉴定工作，有效防范医疗差错和缺陷，妥善协调并处理医疗纠纷。十一.加强住院医师规范化培训，负责组织本院医师资格考试和注册。十二.负责临时性院外医疗业务和对基层医院的业务技术指导。十三.深入各临床、医技科室，了解和掌握全院医疗动态，协调、调配全院医疗资源，加强与其他职能科室配合，落实整改措施，共同推进医疗质量各环节的改进工作。十四.制定完善突发公共卫生事件及各类重大灾难事故、重大传染病疫情和生化恐怖袭击事件的应急处置预案，并组织演练提高应急能力，组织应对突发公共卫生事件及各类重大灾难事故的紧急救援工作。十五.督促、落实传染病防治法及实施办法的各项规定，指导院防保科做好医院传染病预防、疫情报告、控制、监督管理工作。十六.依据《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，指导血液管理部门执行有关规定，执行输血技术规范，确保输血安全，督促血液和血制和血制品的合理使用，积极推广成份输血工作。十七.依据《药品管理法》、《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关药政法规，配合药事管理部门做好全院药品监督、检查、指导、咨询和管理工作，开展临床药学工作，药物不良反应监管及临床药师制，加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，落实抗菌药物临床应用的各项指导原则，保障患者用药安全。十八.接受上级卫生行政主管部门的指派，安排医师参与医疗救灾、传染病控制、卫生支农、义诊、兵检等各类政府指令性医疗工作。医疗质量管理制度一.医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。二.医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。三.严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。四.树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。五.质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。六.医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。七.质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。八.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医疗质量管理与持续改进方案一、医疗质量管理组织。1.建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；建立多部门医疗质量管理协调机制。3.建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。1.制定医疗质量与安全管理和持续改进万案并组织实施。2.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制。5.完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。6.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。三、医疗技术管理。1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进。1.非手术科室医疗质量管理与持续改进(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。(2)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。(3)落实三级医师负责制，加强护理管理。(4)规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。(5)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不得瞒报和漏报。(6)按手术诊疗管理有创诊疗操作。(7)开展重点病种质量监控管理。2.手术科室医疗质量管理与持续改进(1)实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。(2)实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。(3)加强围手术期质量控制重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中:手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。(4)麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。(5)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。(6)落实三级医师负责制，加强护理管理。(7)规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.(8)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不得瞒报和漏报。(9)采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.门诊工作医疗质量管理与持续改进(1)门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。(2)有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。(3)依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。(4)规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。(5)制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。(6)开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。(7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。4.急诊医疗质量管理与持续改进(1)急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。(2)急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。(3)急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。(4)加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时安全、便捷、有效，提高急急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。(5)加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。(6)急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。(7)医患沟通充分。5.重症监护病房医疗质量管理与持续改进(1)重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。(2)建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。(3)医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。(4)严格执行患者入、出重症监护病房标准。(5)加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。(6)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。6.感染性疾病科管理(1)感染性疾病科建设符合规定，严格执行预检分诊制度。(2)严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。(3)有专门部门或人员负责传染病.疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。(4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7.临床检验质量管理与持续改进(1)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。(2)临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。(3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。(4)临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。(5)落实全面质量管理与改进制度、按照规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。(6)检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。(7)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的一没备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。(8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。8.病理质量管理与持续改进(1)病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，满足临床工作需要。(2)建立并执行病理质量管理理制度，定期升展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。(3)病理报告及时、准确、规范，严格执行病理报告审核制度。(4)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。(5)环境保护及人员防护符合规定。(6)患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。9.医学影像质量管理与持续改进(1)贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律.法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。(3)执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。(4)保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。(5)环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。(6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。10.药事质量管理与持续改进(1)贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。(2)药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。(3)建立突发事件药品供应与药事管理机制。(4)建立“以病人为中心’，的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。(5)建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。(6)加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。(7)加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。(8)不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品。不生产、销售、使用未经批准的制剂。(9)患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。11.输血质量管理与持续改赴(1)落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。(2)设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。(3)建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。(4)制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(5)落实临床用血中请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查、处理制度。12.医院感染管理与持续改进(1)根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。(2)根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系。(3)医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。(4)医院的建筑布局、设施和，工作流程符合医院感染控制要求。(5)落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。(6)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室。(7)加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。(8)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。(9)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。(10)开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。(11)加强卫生安全防护工作，保障职工安全。13.病案质量管理与持续改进(1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。(2)医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。(4)建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。(5)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。14.介入诊疗质量管理与持续改进(1)严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。(3)严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。(4)因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。(5)建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。(6)环境保护与个人防护达到标准。15.血液净化质量管理与持续改进(1)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。(2)有质量管理制度落实措施保障安全。(3)严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。(4)血液透析机与水处理设备符合要求。(5)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。医疗质量（安全）管理和持续改进实施办法为加强医院管理，改善医院服务，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，提高患者就医满意度，制订本办法本办法的主题是：质量、安全、服务、效益本办法的核心是：科学管理、持续改进一、依法执业1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章。完成医疗、预防、保健、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验等。对医院开展新科目及时申报，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符。4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，非卫生技术人员不得从事诊疗活动，专业技术人员不得超范围执业。二、医疗质量与安全管理1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的医疗行政和质量管理、评价和监督。2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、值班与交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。5、加强医疗安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗安全监督、评价、改进工作。6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。7、完善临床路径、单病种管理制度，鼓励科室开展临床路径管理工作。8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全过程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或医疗质量与安全管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全过程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。9、尊重患者合法权益，维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录。11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。12、加强病案管理，按程序开展病历的借阅、复印、核对、登记等工作。13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到90%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，开展输血评价，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系，持续改进医院服务。15、开展灾害脆弱性分析，明确医院灾害重点，制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。17、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度。完善医务人员的专业技术档案。二、医疗质量控制（一）质量控制体系1、质控办为医疗质量与安全管理委员会的执行机构，根据医疗质量与安全管理委员会会议或院领导的决议，组织实施质量管理方案，制订质量管理计划和考核办法，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作与信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。2、发布并督促执行《临床诊疗常规》、《护理常规》、《技术操作规范》及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规。3、实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。4、建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。5、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等。6、完善质量考核方案，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行质量抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，持续改进医疗质量。（二）门诊医疗质量管理1、根据门诊工作特点，完善质量管理体系和质量管理制度。2、环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。3、建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。4、定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。5、完善门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，提高门诊出诊医师中高中级医师比重，毕业三年以下住院医师和未经授权进修医师不独立出门诊。6、建立多学科综合门诊和门诊会诊制度，保持服务连贯性。7、根据《临床诊疗常规》和《技术操作规范》指导门诊医师诊疗活动。8、门诊感染性疾病科建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。9、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。10、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。11、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。（三）急诊医疗质量管理1、根据卫生部《医院急诊科（室）建设的通知》精神，完善急诊医疗服务体系（EMSS），提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。2、环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。3、急诊科设置、抢救设备满足急救医疗需求，人员梯队合理，急诊医护人员全部经过急诊专业培训，急诊科固定的医护人员比例不断提高。毕业三年以下和未经考核批准的进修医护人员不得独立上岗。4、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平。危重病人实行“危重程度评分”评价制度，急诊抢救成功率≥85%。5、建立首诊负责制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应邀医师应在10分钟内到达。6、急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率≥90%。7、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定标准。8、建立质量考核方案，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量检查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），检查情况向质控办报告。9、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高应急处理能力。（四）临床科室质量管理1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。2、贯彻执行医院关于技术人员准入制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，定期进行考核。3、严格执行各项规章制度，尤其是关键性核心制度。根据《临床诊疗常规》、《护理常规》和《技术操作规范》指导临床工作。逐步推行临床路径管理。诊疗计划（方案）制定流程规范，严格执行三级医师负责制；诊疗计划（方案）适宜，合理检查、合理用药、合理治疗，并根据病情及时讨论调整；诊疗计划（方案）应履行知情同意程序。4、加强围手术期质量管理，严格执行术前讨论制度、麻醉医师访视制度、知情同意制度、手术分级管理制度、输血制度、三查七对制度、手术复苏室质量管理制度等关键制度；认真落实术前（手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等），术中（手术查对及意外处理、术中改变术式的告知、麻醉安全性管理等），术后（并发症预防、早期发现及时处理等）关键环节质量管理。5、执行医院感染管理相关制度，执行传染病和医院感染病例报告和管理制度，努力预防与降低各种医院感染，医院感染率、医院感染漏报率、传染病漏报率控制在规定标准以下。6、执行药学管理制度，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床合理用药和药物不良反应监测，重点监控抗菌药物、肿瘤治疗和辅助用药、免疫功能调节剂以及血液制品。7、医疗文书规范，符合卫生行政部门相关规定，加强住院病历实时质量管理，出院病历甲级率达到90%以上，杜绝丙级病历。8、医疗技术水平达三级甲等医院要求，为本区域提供优质医疗技术服务，独立完成高难度诊疗项目，有效诊疗疑难病症和危急重症，具备较强的诊疗技术创新能力，接受下级医院或同级专科医院的转诊和会诊请求，指导下级医院并为下级医院培养人才，符合住院医师规范化培训基地建设标准。重点学科优势突出，学科带头人和学科水平处于本省领先地位。9、根据卫生行政部门的要求，完善临床路径和单病种管理，全院实施临床路径管理病种不少于15个专业60个病种。10、教学评估达标。有较高的科研水平，年有核心杂志发表论文、科研立项、成果评审或获奖项目。11、科室服务规范，病区管理有序，环境整洁优美。12、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科室间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。（五）手术麻醉质量管理1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。2、手术麻醉科及复苏室设计流程合理、规范、温馨，符合医疗管理和医院感染管理要求。3、配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。麻醉医师和护理人员必须经过专业培训，轮转医师必须在专职医师指导下开展工作。所有人员均应进行上岗前培训，麻醉师应熟练掌握高级心肺复苏技术和抢救设备的操作。护理人员应熟练掌握心肺复苏技术、监护技术各种抢救护理常规。4、严格执行各种医疗常规，建立手术麻醉安全管理制度。手术病人的接送程序、三查七对、手术前麻醉会诊、术前准备、术中监护、手术和麻醉意外处理、麻醉复苏、术后回访以及知情同意制度等。手术麻醉记录及时、准确、完整、清晰，符合医疗文书规范。5、严格麻醉药品管理制度，专人管理、专柜保管、专项监督、定期检查。6、手术麻醉设备满足医疗要求，建立设备操作规范和设备保养、维护、检修、应急保障、定期检测制度。配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。7、提高工作效率，满足临床需要，提供每周七天每天24小时服务，及时响应各科紧急会诊，为临床抢救工作提供支持。8、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科室间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。（六）重症医学质量管理1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向质量管理办公室提供质量管理报告。2、重症医学实行统一管理，重症医学医疗场所布局设计符合规范，有利于危重病人的救治和医院感染管理要求。3、重症医学床位不少于医院编制床位的8%。4、配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。专职医师和护理人员必须经过专业培训，轮转医师必须在专职医师指导下开展工作。所有人员均应进行上岗前培训，专职医师应熟练掌握危急重症抢救技能、高级心肺复苏技术，包括气管插管和抢救设备的应用。护理人员应熟练掌握心肺复苏技术、监护设备和各种抢救护理常规。5、配备必要的监护抢救设备：监护仪≥1台/床、呼吸机≥1台/床、输液容积泵1.5台/床、注射泵3台/床、心排量测定装置1≥套、血气分析仪1≥套，根据需要，建立紧急支持纤维支气管镜、纤维胃镜、血液滤过装置、移动X线诊断装置、超声诊断装置等设备的预案和程序。6、配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。7、完善各种规章制度。制定质量控制方案。建立ICU病人入住、出科标准和诊疗常规以及科室间协调运行机制，实行疾病《危重程度评分》评价制度。对于危重病例和死亡病例讨论、三级查房、会诊转诊、交接班、医院感染管理、合理应用抗菌药物、病历书写、知情同意等关键制度应予特别关注。8、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科室间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。（七）血液净化质量管理1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向质量管理部门提供质量管理报告。2、血液净化室布局设计符合规范，有利于危重病人的救治和医院感染管理要求，配置血液净化设备和应急抢救设备，同时应注意温馨、舒适。3、人力资源配置符合规范，经过专业培训，能熟悉掌握《临床诊疗常规》、《技术操作规范》以及危急重症的抢救技能。4、完善各种规章制度。制定质量控制方案。对于三查七对、交接班、医院感染管理、病历书写、知情同意等关键性制度应予特别关注。5、配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。6、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科室间协作，持续改进管理质量并向有关科室和病人反馈。（八）输血质量管理1、在输血管理委员会指导下，输血科具体负责对输血质量的全面监控工作。2、全面落实《输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律、法规。3、输血科基本标准达标并符合医院感染管理等有关规定，通过有关部门验收。4、为临床提供每周七天每天24小时服务。其服务项目满足临床成分输血、血浆置换、器官移植等需要，并为临床提供输血咨询和相关信息。5、建立健全并严格执行输血管理工作制度、技术操作规程和知情同意制度以及输血感染、输血反应处理方案。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。6、开展临床用血管理制度和用血规范的教育培训工作，掌握输血适应症，科学、合理用血。每月向医院质量管理办公室提供临床各科成分输血和用血制度执行情况以及输血安全等质量控制报告。7、定期或不定期向临床科室和病人征询输血管理建议和意见，持续改进输血管理质量，并向有关科室和病人反馈。（九）临床检验质量管理1、科室建立质量管理小组，开展全程质量管理活动并有记录。开展室内质控和室间质控，质控达标。每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。4、制定和执行设备操作规程和设备管理、维护登记制度，定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂。5、检验报告实行归口管理和报告签发制度，报告文书符合规定，加强特殊检验项目（如性别鉴定、艾滋病监测等）专项规范管理。6、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，建立安全管理制度，科室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。7、定期或不定期向临床科室和病人征询临床检验工作建议和意见，持续改进临床检验质量，并向有关科室和病人反馈。（十）医学影像和功能检查质量管理1、科室建立质量管理小组，开展全程医疗质量管理活动并有记录，每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。4、定和执行设备操作规程，提高影像和功能检查质量，诊断报告规范，报告签发制度落实。建立各种申请书、报告书的质量监测和回访跟踪制度，定期公布监测情况和总结回访结果。5、影像介入治疗符合诊疗常规、操作规范以及医院感染控制要求，严格实行知情同意制度。6、科室环境和防护达标，安全措施到位，设备保养、维护、检修和应急保障、定期检测制度落实。7、定期或不定期向临床科室和病人征询本科工作建议和意见，持续改进检查质量，并向有关科室和病人反馈。(十一)病理质量管理1、科室建立质量管理小组，开展全程质量管理活动并有记录，每月向医院质量管理部办公室提供质量管理报告。2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短报告时限，提供术中冰冻切片检查服务，满足临床需要。4、建立并严格执行标本核对制度。5、冰冻切片与石蜡切片有较高的诊断符合率。6、病理报告及时、规范、准确，有审核制度。7、病理切片、蜡块保存符合规定。8、病理标本处理符合有关规定。9、定期或不定期向临床科室和病人征询本科工作建议和意见，持续改进检查质量，并向有关科室和病人反馈。（十二）药学质量管理1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规和规章，加强临床药学管理，促进临床合理用药，保障病人用药安全。2、充分发挥药事管理委员会职能，定期召开工作会议，制定药事管理的各种工作制度和技术操作规范，制定本院《基本用药目录》并监督执行，药学部主任应定期或不定期向药事管理委员会报告药事管理工作情况，并有记录。3、严格执行国家关于药品统一招标有关规定，制定和执行本院药品确标、药品准入和药品采购管理规定，确保药品质量和药品供应。4、健全药品质量监控体系，完善药学质量管理组织，建立药品信息管理系统，开展临床药学工作和药品不良反应监测，组织专家评价本院使用药物的临床疗效与安全性，编制《中山药讯》，提供药品信息，举办药学讲座，开展临床药学咨询，指导和监督临床合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用，进行耐药菌株的监控。定期开展处方质量检查和合理用药检查。每月将药学质量监控情况报质量管理办公室备案。5、药学人力资源配备合理，建立执业药师管理制度，非专业技术人员不得从事药学专业技术工作。建立人才培养和继续教育制度并组织实施。6、药房、药库、制剂室布局合理、采光、通风、防潮、防盗、防火等设施符合规范。人力资源配置符合规范。7、服务规范化，应用礼貌用语。门诊药房实行开放式窗口服务，急诊药房提供24小时服务，病房药房支持全天候服务。设立特殊病人（如残疾人、保健对象、优抚对象等）窗口。咨询台有资深药师为病人提供咨询服务。8、建立药品采购、保管、供给、调配全程质量监控体系，严格执行国家关于麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理的有关规定，严格执行处方管理制度，严格执行处方（医嘱）审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，严格执行失效期、淘汰、变质药品的管理制度和程序，并有药品质量应急、召回制度。建立差错登记、报告、处理程序，不断改进药学管理，对质控情况实时记录。9、制剂室符合GPP规范，制剂遵守国家相关规范，经过有关部门验收合格，获取《医疗机构制剂许可证》。10、建立和完善药学管理信息系统，实行实物实时管理和资金管理相衔接，实时为临床提供安全用药和合理用药咨询，定期进行药学管理动态分析、需求分析和质量分析。11、定期或不定期向临床科室和病人征询药学管理建议和意见，持续改进药学管理质量，并向有关科室和病人反馈。(十三)营养质量管理1、建立科室质量管理制度，每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。2、营养科建设符合要求，营养专业人员配置适宜，其专业水准与实际能力满足临床需要。3、建立营养科质量管理制度，主动为患者提供营养咨询，根据病情为患者配置营养饮食，明确饮食医嘱与饮食指导、营养饮食的实施流程，工作有记录。4、开展健康饮食和治疗饮食宣传教育活动。5、定期或不定期征询临床科室和病人的建议和意见，持续改进营养管理质量，并向有关科室和病人反馈。四、安全生产1、根据有关法律、法规、部门规章、诊疗规范和常规要求，建立医疗不良事件和其他意外事故的防范和处理预案，有效防止和及时处理医疗事故和其他意外事故。2、加强全员安全教育，提高全员安全意识，实施全员培训制度，制定各种安全事故应急预案，定期开展安全工作检查和演练，开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。五、服务规范（一）维护病人合法权益1、建立维护与尊重病人合法权益（重点是人格尊重权、隐私权、知情同意权、选择权、表彰与投诉权等）的服务规范明示和告知制度，同时履行病人应尽义务（责任）的明示和告知制度。住院病人应获取书面告知。2、培养医务人员尊重和维护病人的合法权益，在实践中切实得到执行并进行督查，对于患者及家属的申诉应得到及时、妥善处理和反馈。3、下列情况必须实施书面知情同意书制度：手术或创伤性操作（诊断、治疗）、麻醉、输血和使用血制品、肿瘤化疗和放疗、高额医疗费用、高值耗材、医疗保险中的自负费用、病人或家属自主选择中止治疗方案或自动出院、病人参与的临床研究、调查和试验、尸体解剖、卫生行政部门或相关部门规定的其他项目以及特殊情况医务人员认为必要实施书面同意的项目。4、对危及病人生命安全的紧急情况医务人员根据现行法律法规的要求，有义务进行紧急处置同时将具体情况记录于病历中，并得到紧急救治主持人的确认。5、因病情需要对患者实施行动限制时，必须向家属说明，取得理解和同意并在病历中记载，必要时应签署家属知情同意书。护理人员要根据医嘱对患者采取最适宜体位，尽可能降低其限制程度，认真观察，注意其安全性，防止意外。6、医务人员在向病人或家属履行告知义务时，应使用患者及家属易于接受的方式和语言。(二)完善服务流程1、提供连贯的医疗服务，建立合理的服务流程。门急诊—住院处—病房、临床—医技、病房—手术室、科室—科室、医院—医院、急诊—急救中心等部门之间应建立无缝衔接通道，做到告知明了、标识清楚、便捷舒适、服务温馨。2、医技检查应尽可能取消预约，缩短候诊时间，及时提供服务，满足临床需要，应明确告知各种检查操作前的准备、注意事项，根据需要履行知情同意手续，必要时履行书面告知。六、效益评价（一）社会效益1、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。2、完成政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。3、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务。（二）工作质量及效率1、年门诊、急诊人次2、年门诊（急）诊患者中外埠患者比例≥10%3、每床位日平均门诊人次4、年住院病人出院数5、年出院患者中外埠患者的比例≥20%6、出院31天内患者再住院率7、年住院手术例数9、年床位工作日/每名医生年床位工作日/每名护士10、入出院诊断符合率≥95%11、病理常规诊断报告率≥97%12、手术前后诊断符合率≥95%13、治愈好转率≥90%14、危重病人抢救成功率≥95%15、疑难病症好转率≥90%16、死亡率≤1%17、麻醉死亡率≤0.02%18、19、医院感染率≤10%20、医院感染漏报率≤5%21、法定传染病报告率100%22、无菌手术切口甲级愈合率≥97%23、无菌手术切口感染率≤0.5%24、平均住院日≤12天25、择期手术患者术前平均住院日≤3天26、床位使用率≥90%27、床位周转次数≥19次28、普通门诊具有副主任医师以上任职资格的本院医师比例≥60%29、院内急会诊到位时间≤10分钟30、急诊留观时间≤72小时31、急救物品完好率100%32、甲级病历率≥90%33、处方合格率≥95%34、成分输血比例100%35、临床生化室间质评全年平均及格（VIS≤120）36、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）37、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上38、细菌室间质评全年PT评分平均成绩≥80%39、大型X光机检查阳性率≥70%，CT、MRI检查阳性率≥70%40、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%41、年事故发生例数、等级、责任程度42、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%43、挂号、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟44、大型设备检查自开具检查申请到出具检查结果时间≤48小时45、检验、心电图、超声、影像常规检验检查自检查开始至出具结果时间≤30分钟46、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟47、病房床位与病房护士比例1：0.448、基础护理合格率≥90%49、危重患者护理合格率≥90%50、医疗器械消毒灭菌合格率100%51、抗菌药物处方/每百张门诊处方52、注射处方/每百张门诊处方53、完成政府指令性任务比例100%（三）运行状态1、门诊病人人均费用2、门诊药费占收入比重3、出院病人人均费用4、住院床日日均费用5、住院药费占收入比重6、药品收入占业务收入比重7、流动比率8、速动比率（四）满意度调查1、患者、医师与护理人员对检验部服务满意度≥95%2、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥95%3、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥95%4、社会对医疗服务满意度（住院病人满意度、出院病人满意度、门诊病人满意度、急诊病人满意度）≥95%。首诊医师负责制度一.首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二.首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三.如属于多学科边缘病人，一时难以确定究竟是哪科疾病者，首诊医师根据病情向上级医师汇报并负责处理。四.首诊医师所开各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者下班前连同病人情况交给接班人员。五.首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。六.首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师紧急会诊。被邀请的医师，应在10分钟内赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。七.经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责同病房联系，病房不得拒绝收治,如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。借故推诿病人，延误诊治者追究当事人责任。八.门诊病人在收治科室问题上有争执时，请门诊办主任裁决，经裁决收治的病人，住院部不得将病人退回门诊，若有他科情况待收治后再请专科会诊解决。值班与交接班制度一.为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。二.值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。三.临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线值班医师实行“听班制”，但必须去向明确、通讯畅通。四.值班医师/技师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行“听班制”，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。五.危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。六.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定规范记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。七.值班医师遇有疑难问题时，应请示主管医师或上级医师处理。八.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息时，应根据情况给予适当补休。九.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任报告，并向经治医师交待危重病员病情及尚待处理的工作。会诊制度一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二.科室间会诊：由经治病医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应在48小时内完成会诊，并书写会诊记录。应邀科室应按会诊要求派员人参加（应邀会诊医师必须具有主治医师及以上职称）。邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科室评价和考核的依据。三.急诊会诊：可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。紧急会诊应在10分钟内到达现场。四.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间、地点，通知有关人员参加。一般由申请科室主任主持，医务科要有人参加，并记录备案。六.邀请院外会诊1.各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医师应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊邀请函，报医务科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2.会诊邀请函内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、时间。医务科接到会诊邀请函后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3.有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊超出被邀请医师执业范围的；各级卫生行政部门规定的其他情形。4.会诊费根据相关规定执行。5.邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或治疗组长主持，治疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。6.会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。七.应邀外出会诊1．医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准，违者按有关规定处罚。2.接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。3.医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4.医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。6.医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理,必要时我院协助处理。7.医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将《外出会诊通知回执》交回医务科。8.非正常工作时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人根据上述原则处理。八.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，认真讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。九.会诊管理1.我院会诊管理由医务科负责。2.医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。3.医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。4.医师接受上级卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。疑难病例讨论制度一.疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。二.凡入院一周仍诊断不明确或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。三.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管院领导参加或者由医务科组织全院性讨论。四.多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由分管业务副院长或医务科主持，讨论前应作好资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加。五.讨论前由经管医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；与会者针对该案例充分发表意见和建议，主任（副主任）医师结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由讨论会主持者归纳总结。六.讨论由经管医师负责记录，整理好的记录由主管医师审签后归入病历，同时将讨论记录记载在疑难病例讨论记录本。七.各科室应在每周固定的时间对疑难病例组织集体讨论一次，并做好相关登记，特殊情况下，也可临时组织讨论。术前讨论制度一.术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二.凡Ⅱ类及以上手术、疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术，均应进行术前讨论。讨论诊断、手术适应症及术中、术后可能发生的问题及对策，制订出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。Ⅱ类手术由主治医师及以上级别医师确定手术方案，Ⅲ类及以上手术由副主任医师及以上级别医师或科主任确定手术方案。三.Ⅱ-Ⅲ类手术治疗组讨论，讨论由医疗组长主持，医疗组医务人员参加，手术者必须参加，特殊情况应提交科室讨论。Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术，须报医务科审批。术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务科或分管院领导参加讨论。四.术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。五.术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。六.讨论记录应该如实记载入病历，并且在术前讨论登记本上做好记录。死亡病例讨论制度一.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。二.所有死亡病例均应进行死亡讨论，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病证者，一般应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待尸检病理报告得出后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。三.讨论由科主任或医疗组长主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可请医务科、病理科以及分管院领导等有关人员参加。四.讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训；在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳总结。如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交院医疗事故鉴定委员会讨论鉴定。讨论由经管医师负责记录和登记。五.死亡病例讨论详细内容由经治医师记录于科室的《死亡病例讨论记录本》及病历中。主持人应认真审核、修改、签字。同时做好死亡病例的登记上报工作。危重病人抢救制度一.为及时有效抢救急危重患者，提高抢救成功率制定本制度。二.抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现患者病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。三.抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权，及时告之病情，并填写“危重病人通知单”，送达病员家属请其签字，然后及时将通知单留存病历备案。危重病人通知单一般应由科主任或上级医师签发。四.特殊病人或需要跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、分管院长，夜间通知“总值班”，以便组织有关科室共同进行抢救工作。五.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。六.危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作。参加抢救工作的护理人员应及时执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，并与医师核对确定无误后执行。经治医师或值班医师应做好抢救记录，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记完整。七.对于不宜搬动的急危重患者应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对需要立即手术的患者应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。八.值班医师应及时巡视病室，查看病人特别是危重病人情况，对危重病人做好详细的病程记录。各科医师在下班前应将危重病人的病情及处理过程记入交班本，并做好床边交接班工作。九.遇重大抢救、突发公共事件应按照