气道慢性炎症性疾病课件

气道慢性炎症性疾病呼吸内科

概论慢性阻塞性肺病ChronicObstructive

PulmonaryDisease

支气管哮喘Asthma

定义COPD慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕是一种常见的以持续呼吸道病症和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道病症和气流受限是由明显暴露的有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。Asthma哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道病症〔如喘息、气促、胸闷及咳嗽〕和可变的呼气气流受限。

发病机制COPD气道炎症蛋白酶与抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化的失平衡

AsthmaAsthma遗传因素：多基因遗传病环境因素：吸入物：尘螨动物毛屑蟑螂

花粉敌敌畏职业性

刺激物感染：细菌病毒衣原体寄生

虫食物：鱼虾鸡蛋奶制品药物：阿司匹林

2-受体阻滞

剂其它：气候变化运动妊娠剧

烈的情绪波动

易感因素COPD〔环境因素+宿主因素〕

临床表现COPD病症慢性咳嗽慢性咯痰呼吸困难体征肺气肿肺心病全身肺外表现Asthma病症反复性、发作性喘息咳嗽作为唯一主诉可有过敏性疾病前驱表现体征呼气相延长哮鸣音

辅助检查血常规：Neut%，ESO%痰液检查血气分析：PaO2、PaCO2X-ray肺功能DifferentialDiagnosis:COPDandAsthmaCOPD

Asthma

Onsetinmid-life

Symptomsslowly progressiveLongsmokinghistory

Dyspneaduringexercise

Largelyirreversibleairflow

limitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflow

limitationAsthmaCOPD起病年龄婴幼儿中老年病史过敏史吸烟史诱因接触过敏原受凉,感染起病方式突发缓慢发病季节春季冬季症状喘息咳嗽,咯痰体征哮鸣音湿罗音缓解方式脱离过敏原或激素抗生素发作间期无症状轻度咳,痰,喘血常规EOS↑N↑X-ray正常肺气肿肺功能可逆阳性可逆阴性过敏原检查阳性阴性痰EOS↑N↑,致病菌治疗原那么COPD稳定期〔ABCD〕支气管扩张剂为核心控制病症急性发作期控制性氧疗抗生素使用支气管扩张剂糖皮质激素机械通气〔无创+有创〕Asthma〔控制药物+缓解药物〕稳定期吸入糖皮质激素为核心的分级治疗急性发作期全身应用糖皮质激素短效β2-受体冲动剂雾化吸入缓解病症病例

病例特点老年男性，慢性病程，急性加重咳嗽、咳痰10余年，每年持续3个月以上，活动后气短4余年，活动耐力逐渐下降〔上楼到平地行走〕，加重2天，发热、夜间不能平卧肺癌术后4年，吸烟40余年，1.5包/天，戒烟4年T38.7oC，P110次/分，R28次/分，BP110/75mmHg，神清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查暂缺初步诊断？慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎

阻塞性肺气肿肺源性心脏病？心律失常----早搏鉴别诊断？哮喘支气管扩张肺癌心力衰竭肺栓塞辅助检查

肺功能诊断？阻塞性通气功能障碍弥散功能减低

COPD急性发作期的肺功能分级StageI:Mild FEV1/FVC<0.70 FEV1

>80%predicted

StageII:ModerateFEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%predictedStageIII:Severe FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC<0.70 FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailure

COPD肺功能分期COPDIII期更正诊断？慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎

阻塞性肺气肿呼吸衰竭II型心律失常----房性早搏2型糖尿病？

COPD加重期的治疗诊断和严重性评估确定COPD加重的原因

医院外治疗住院治疗AECOPD严重性评估COPD急性加重期的评估：病史和体征病史FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期的治疗方案体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝COPD急性加重的原因感染：为最常见的原因自发性气胸：胸片肺栓塞：血气、D-二聚体、心电图肺癌异物心力衰竭：BNP。。。。。。〔电解质紊乱、镇静剂的使用、吸氧浓度过高等〕住院治疗去除急性加重的诱因控制性氧疗：多为持续性低流量吸氧抗生素：存在气道感染临床表现〔如痰量增加、痰的颜色变化以及发热〕支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂〔尤其是吸入β2-冲动剂和/或抗胆碱能药物〕，4-6小时一次糖皮质激素：宜选用口服，总疗程5天机械通气：无创机械通气、有创机械通气NIPPV选用标准〔至少符合其中2项〕中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现腹部矛盾运动中至重度酸中毒〔pH7.30-7.35〕和高碳酸血症〔PaCO26.0-8.0kPa，45-60mmHg〕呼吸频率>25次/分NIPPV排除标准〔符合以下条件之一〕

呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定〔低血压，心律失常，心肌梗死〕嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气

有创机械通气选用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率>35次/分危及生命的低氧血症〔PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg〕严重的呼吸性酸中毒〔pH<7.25〕及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍严重心血管系统并发症〔低血压、休克、心力衰竭〕其它并发症〔代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液〕NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征

有创机械通气选用的模式辅助/控制A-CMV压力支持PSV同步间歇指令控制SIMVSIMV＋PSV

COPD稳定期的治疗教育与管理：戒烟控制职业性与环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗COPD稳定期的评估COPD稳定期的药物治疗策略

氧疗PaO2＜7.3kPa〔55mmHg〕或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症PaO27.3-8.0kPa〔55-70mmHg〕或SaO2＜89%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症〔血球压积＞55%〕康复治疗－理疗缩唇呼吸腹式呼吸康复治疗－理疗步行登楼梯运动骑自行车运动康复治疗－肌肉锻炼短期内静脉营养支持家庭口服补充营养

康复治疗－营养支持

外科治疗肺大疱切除术肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究肺移植术：难以推广

COPD的并发症

慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病

COPDandCo-MorbiditiesCOPDpatientsareatincreasedriskfor：Myocardialinfarction，anginaOsteoporosisRespiratoryinfectionDepressionDiabetesLungcancer治疗COPD同时，按照合并疾病的相应治疗指南治疗合并疾病Asthma

肺功能检查小结支气管激发试验〔Bronchialprovocationtest，BPT〕 FEV1↓≥20%支气管舒张试验〔Bronchialdilationtest，BDT〕FEV1较用药前增加≥12%且绝对值增加≥200mLPEF日内变异率≥20%

分期急性发作期临床缓解期：病症体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12周以上慢性持续期

分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级

哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制

（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）

哮喘控制水平的分级未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.

急性发作期严重程度分级

鉴别诊断哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病CSS变应性肉芽肿性血管炎上气道阻塞病变心脏病变脱离变应原

哮喘的长期控制策略评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2021;31:177-185药物治疗长期控制药物〔抗炎药〕Controllers〔anti-inflammatorytreatments〕糖皮质激素(Corticosteroids)色甘酸钠(Cromones)白三烯调节剂(Leukotrienemodifiers)茶碱(Theophyline)免疫抑制剂(Immuno-suppressive)快速缓解药物〔支气管舒张药〕Relievers〔bronchodilators〕β2受体冲动剂〔β2-agonists〕茶碱〔Theophyline〕抗胆碱能药〔Anticholinergics〕成人和青少年起始哮喘控制治疗的建议方案2021GINA哮喘阶梯治疗哮喘控制时的降阶治疗

病例男性，35岁。