主动脉内球囊反搏辅助循环联合冠脉血运重建治疗急重症冠心病的疗效分析

主动脉内球囊反搏辅助循环联合冠脉血运重建治疗急重症冠心病的疗效分析

动脉内球囊反搏（iacp）作为一种临时药物辅助治疗方法，是治疗药物无效的冠状动脉粥样硬化、起源性休克和僵硬心绞痛的有效方法。围手术期用主动脉内球囊反搏辅助循环,使重症冠心病患者获得更多的手术机会和更大的手术安全性。2002年1月至2007年5月,我院61例急重症的冠心病患者于围手术期用主动脉内球囊反搏辅助循环联合冠脉血运重建治疗,现对急性心肌梗死并心源性休克患者和非急性心肌梗死并心源性休克患者的有效率、无效率、死亡率进行分析和比较。1数据和方法1.1急重症冠心病患者年龄分布情况自2002年1月至2007年5月,我院用IABP辅助循环联合冠脉血运重建治疗61例急重症冠心病患者,包括急性心肌梗死并心源性休克47例,不稳定心绞痛7例,左心室射血分数(LVEF)<40%7例。男性46例,女性15例,年龄最小36岁,最大87岁,均数(64.84±11.59)岁。一般临床资料如表1。1.2主动脉内球囊反采血对于急性心肌梗死并心源性休克患者和药物治疗无效的不稳定心绞痛患者,紧急使用主动脉内球囊反搏辅助循环和药物治疗,对于左心室射血分数<40%的患者,在手术前安置主动脉内球囊反搏,并于安置后2h以内行X线检查确定球囊的位置。球囊反搏期间,观察血流动力学、尿量和激活部分凝血酶原时间,控制心率在120次/min以下,使用肝素钠抗凝,同时常规使用抗生素预防感染。在主动脉内球囊反搏辅助循环下,尽快根据患者的适应证选择介入治疗(冠状动脉腔内成形术或者冠状动脉腔内成形术加支架植入)、非体外循环冠状动脉旁路移植,或者体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植。冠脉血运重建后,观察患者血流动力学参数平稳12h以上,无恶性心律失常出现,患者组织灌注良好,四肢温暖,尿量大于30ml/h,已停用或仅使用少量升压药物,精神状态稳定,可以考虑停止使用主动脉内球囊反搏。拔气囊导管前先将球囊反搏比率减至2∶1,观察数小时如无异常即可停机拔管。拔管后立即按压穿刺部位大于30min,再加压包扎,用沙袋压迫12～24h,并注意观察局部渗血情况;下肢避免用力和负重,并继续观察局部有无出血、血肿及肢体远端血运情况。2结果2.12.22.32.42.52.62.73其他重要器官的保护在手术前,用主动脉内球囊反搏辅助循环,可使左心负荷减轻、增加冠脉血流量、改善心肌缺血缺氧状态,使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能,从而改善心脏功能,恢复和维持血流动力学平稳,为进一步的抢救赢得时机。在手术中,使用体外循环能够为手术创造平稳的血流动力学,有利于手术的顺利完成,同时能够使接受非体外循环冠脉搭桥患者避免体外循环打击。在手术后,能够保持冠脉血运重建以后已经开放的血管不再出现阻塞,预防非坏死区的重塑和扩大,从而改善患者的预后。而早期血运重建则可以使缺血缺氧的心肌重新恢复正常的灌注,挽救濒临死亡的心肌,防止心肌梗死加重,从根本上消除病因。所以主动脉内球囊反搏辅助循环和早期血运重建互不能代替。在本组患者中,主动脉内球囊反搏辅助循环总的有效率是80.33%(49/61),总死亡率27.87.03%(17/61),获得较好的治疗效果。但与不稳定心绞痛和低左室射血分数的患者比较,急性心肌梗死并心源性休克患者的治疗效果比较差,死亡率36.17%(17/47),两者的死亡率比较有统计学意义。原因可能是:①急性心肌梗死并心源性休克与不稳定心绞痛及低左心室射血分数有不同的病理生理,急性心肌梗死的心肌缺血在短时间内发生,侧支循环短时内无法建立,心室肌肉广泛缺血甚至坏死,同时激活了全身的炎症系统;②急性心肌梗死并心源性休克心肌的损害不仅来自于急性缺血,还来自严重的全身炎症反应综合征(systeminflammatoryrespondsyndrome,SIRS)对全身各个系统的损害;③对于已经发生了的全身炎症反应综合征的患者,IAPB和冠脉血运重建都不能控制疾病进一步恶化;④IABP辅助循环的作用有限,用IABP后血流动力学变化通常为心输出量增加10%～20%。主动脉内球囊反搏辅助循环联合冠脉血运重建治疗急性心肌梗死并心源性休克仍有较高的死亡率,人们开始寻找更好的治疗办法。有学者已经采用循环辅助功能更强的心室辅助装置来代替心脏的部分工作,给心脏恢复的机会或者作为心脏移植的过度获得了比较好的疗效,也有学者提出用控制全身系统性炎症反应来治疗急性心肌梗死并心源性休克患者。主动脉内球囊反搏联合早期血运重建治疗急重症冠心病患者,即使在冠状动脉血运重建以后,仍有发生死亡者。可能的原因有:①再灌注损伤使心肌的损害加重,使原本已经受损的心功能进一步恶化,患者心功能衰竭加重;②心肌缺血、再灌注损伤和外科手术打击引起的全身炎症反应综合征,能够对全身的各个器官造成损害,甚至出现一个或者多个脏器功能障碍;③主动脉内球囊反搏引起血栓形成或栓塞,造成肾脏缺血而发生衰竭;④专科医生过分注重于心脏的治疗,而忽略了对其他重要器官的保护;⑤急重症冠心病患者多为老年人,器官功能已经下降,甚至合并有不同程度的病变。以上的众多因素致使在冠脉血运重建以后,部分患者出现一个乃至多个的器官衰竭,本组患者血运重建以后死亡率为18.03%(11/61)。这说明了主动脉内球囊反搏联合早期血运重建治疗急重症冠心病患者存在不足,也说明了治疗期间对其他重要脏器的支持和保护不容忽视。根据该组病例观察,我们认为主动脉内球囊反搏联合冠脉血运重建是治疗急重症冠心病患者的有效措施,与不稳定心绞痛和低左室射血分数的患者比较,急性心肌梗死并心源性休克患者的治疗效果比较差。主动脉内球囊反搏的辅助循环时间最短6h,最长240h,均数(76.85±11.59)h。主动脉内球囊反搏辅助循环治疗总有效率为80.33%(49/61),患者总死亡率27.87%(17/61)。急性心肌梗死并心源性休克患者的有效率为74.47%(35/47),死亡率为36.17%(17/47),冠脉血运重建前死亡率为12.77%(6/47),冠脉血运重建后死亡率23.40%(11/47)。非急性心肌梗死并心源性休克患者(不稳定心绞痛和左心室射血分数<40%患者)的有效率100%(14/14),死亡率0%。急性心肌梗死并心源性休克患者和非急性心肌梗死并心源性休克患者的有效率比较,P=0.0843,P>0.05,差异无统计学意义。急性心肌梗死并心源性休克患者和非急性心肌梗死并心源性休克患者的死亡率比较,P=0.020