不寐(中医内科学)

不寐【学习目标】知识要求1.掌握不寐的辨证要点、辨证分型及治疗。2.熟悉不寐常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。3.了解不寐的源流、演变与预后。技能要求1.能够对不寐患者进行辨证论治。2.能够熟练地为不寐患者开展预防与调护指导。案例导入魏某，女，41岁，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，常为生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入寐，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳动中时见头晕目眩，全身乏力，饮食也较以前减少。舌淡白，苔薄白，脉细弱。问题与思考：1.中医诊断是什么病？辨为何证型？2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？【概述】概念不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足及睡后不能消除疲劳、恢复体力与精力。轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。历史沿革不寐在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”“卧不安”，并认为不寐的病因为邪气客于脏腑，卫气行于阳而不得入阴所致。《素问逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景首次将其病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，并提出邪入少阴、热化伤阴所致阴虚火旺证用黄连阿胶汤；虚劳病所致虚烦不得眠者，用酸枣仁汤。明代张介宾《景岳全书不寐》将不寐分为有邪、无邪两大类：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多为实证，无邪者皆虚证。”李中梓《医宗必读不得卧》将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。西医范围西医学中的神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压、甲亢、肝病、贫血、脑动脉粥样硬化症、慢性中毒、抑郁症以及焦虑症等疾病，临床以不寐为主要表现时，可参照本病辨证论治。【病因病机】不寐的主要病因有情志失常、饮食不节、劳逸失调、久病体虚，其主要病机是脏腑阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神受扰，神不守舍，心神不宁。1.常见病因(1)情志失常情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不宁而不寐；或五志过极，心火炽盛，扰动心神而不寐；或因喜笑无度，过于激动，心神涣散，神魂不安；或由暴受惊恐，心虚胆怯，神魂不安而不寐；或因思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍；或脾伤无以化生精微，营血亏虚，心神失养而不寐。(2)饮食不节嗜食肥甘厚味，或暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅滞中焦，胃气失和而夹痰热上冲，扰动心神而不寐；或饮食伤脾致气血生化乏源，气血不足，心神失养而不寐；长期饮酒、浓茶、咖啡等兴奋之品，也是造成不寐的因素。(3)劳逸失调劳倦太过而伤脾，或过逸少动，致使脾虚气弱，运化失职，气血生化乏源，不能上奉于心，心神失养，发为不寐。(4)久病年老久病血虚，或年迈血少，或产后失血，心血不足，以致心神失养，心神不安而不寐；年迈体虚，阴液亏虚，阴虚生内热，虚热扰动心神而不寐；素体阴虚，或房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，心肾不交，心火独亢，扰动心神，心神不宁而不寐。2.病机概要(1)基本病机：总属阳盛阴衰，阴阳失交，阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴，以致心神失养，心神不宁。(2)病位：在心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。(3)病理性质：有虚有实，病久多虚实兼夹。(4)病理因素：实证常由肝火、心火、痰热等引起阳盛不得入阴以致心神不安；虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心虚胆怯引起阴虚不能纳阳以致心神失养。(5)病机转化：不寐虽有虚实不同的证候，但各证候之间常互相转化，如肝郁化火证、心火炽盛证、火盛伤阴证，可致阴虚火旺；心脾两虚证，由于脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，痰郁化热，可致痰热上扰等。【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据(1)临床表现1)主症：轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，连续3周以上，严重者彻夜难寐。2)次症：头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力、多梦等。(2)病史1)病史特征：多数患者有不寐病史。2)诱发因素：常因精神紧张、思虑过度、情绪波动而诱发或加重。(3)相关检查临床釆用多导睡眠图来判断：①测定其平均睡眠潜伏时间延长(长于30分钟)；②测定实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时)；③测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。④眼快动睡眠期相对增加。2.病证鉴别不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。应与暂时性失眠、生理性少寐和他病痛苦弓I起的失眠相区别。(1)暂时性失眠因一时情志刺激，如惊恐、悲伤、兴奋过度等引起；或生活环境改变，如过冷、过热、噪声、强光干扰、卧具不适等引起，不属病态。(2)生理性少寐睡眠时间较少，常在清晨4〜5点即醒，不能再睡，但白天精神体力正常，亦无其他不适感觉者，不视为病态。如老年人少寐早醒等。(3)他病痛苦引起的失眠他病痛苦引起的失眠，治疗原发病，原发疾病治疗痊愈后，睡眠可自行改善。【辨证论治】1.辨证要点(1)辨虚实一般来说，起病急，病程较短，症见心烦易怒，口苦咽干，便秘洩赤，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主；而起病较缓，病程较长，反复发作，症见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者多以虚为主。(2)辨脏腑急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；腕闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属心脾两虚，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。2.治疗原则以补虚泻实，调整脏腑气血阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上配合安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神等。3.分证论治肝火扰心证证候不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒；伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘洩赤；舌红苔黄，脉弦而数。审证求机本证的病证特点为不寐、急躁易怒及肝火表现；基本病机为肝郁化火，上扰心神。治法疏肝泻火，镇心安神。方药龙胆泻肝汤加减：龙胆草、黄苓、梔子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。①胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手；②头晕目眩，头痛如裂，不寐欲狂，大便秘结，加当归龙荟丸。痰热扰心证证候心烦不寐，胸闷腕痞，泛恶暖气；伴头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数。审证求机本证的病证特点为不寐头痛，痰多胸闷，苔黄腻；基本病机为痰热内阻，上扰心神。治法清化痰热，和中安神。方药黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。临床运用①伴胸闷暧气，脱腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑者，加用半夏秫米汤；②饮食停滞，胃中不和，加神曲、焦山楂、莱眼子；③宿食停滞较甚，暧腐吞酸，月完腹胀痛者合用保和丸；④经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者合用禳石滚痰丸。心脾两虚证证候不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少；伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便澹，面色少华；舌淡苔薄，脉细无力。审证求机本证的病证特点为多梦易醒及脾气虚和心血虚见症；基本病机为心脾两虚，心神失养。治法补益心脾，养血安神方药归脾汤加减：人参、白术、甘草、当归、黄芷、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。临床运用①心血不足较甚者，加熟地黄、白芍、阿胶；②不寐较重者，加五味子、合欢皮、夜交藤、柏子仁或加生龙骨、生牡蛎，琥珀；③腕闷纳呆、苔腻者，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴；④产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦，多属于气血不足，亦可用本方。心肾不交证证候心烦不寐，入睡困难，心悸多梦；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌红少苔，脉细数。审证求机本证的病证特点为不寐，心悸多梦，腰膝酸软，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；基本病机为肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾，心肾不交，虚火扰神。治法滋阴降火，交通心肾。方药六味地黄丸合交泰丸：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、黄连、肉桂。①心阴不足为主，可用天王补心丹；②心烦不寐，彻夜不眠，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿。心胆气虚证证候虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸；伴气短自汗，倦怠乏力；舌淡，脉弦细。审证求机本证的病证特点为不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧；基本病机为心胆气虚，神不内守。治法益气镇惊，安神定志。方药安神定志丸合酸枣仁汤：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川甘、酸枣仁、知母。临床运用①心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芷；②木不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术；③心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。4.其他疗法(1)中成药疗法①安神补脑液：适用于肾精不足、气血两亏所致的失眠；②天王补心丹、养血安神片：适用于阴虚血亏、心肾不交所致的失眠；③归脾丸、柏子养心丸：适用于心脾两虚所致的失眠；④健脑补肾丸：适用于肾虚所致的失眠。(2)单方①酸枣仁15g,炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或淡竹叶煎汤调服；②酸枣仁10g,麦冬6g,远志3g,水煎后，晚上临睡前顿服。(3)针灸疗法主穴：神门、内关、三阴交、足三里、安眠、心俞。心脾两虚加脾俞、百会；阴虚火旺者加太溪、劳宫；胃腑不和者加中腕、内庭；肝火上扰者加行间、侠溪。实证用泻法，虚证用补法。每日1次，10次为1个疗程。【预防与调护】1.精神调摄积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。2.注意睡眠卫生保持情绪稳定，睡前不做剧烈的运动，不饮兴奋性饮料，晚餐不宜过饱，宜清淡、易消化的食物。注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，并减少噪声，去除各种影响睡眠的外在因素。【结语】不寐是因情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病年老等，使脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阴虚不能纳阳，或阳盛不得入于阴而致睡眠困难的病证。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。病性有虚实之分，且虚多实少。其实证者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃气失和，引起心神不宁所致，治当清心泻火、清肝泻火、清化痰热、和中导滞，佐以安神宁心之药；其虚证者，多由阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚引起心神失养所致，治当滋阴降火、补益心脾、益气镇惊，佐以养心安神之药。预防调摄应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。复习思考1.试述不寐的诊断要点。2.不寐如何分辨虚证、实证？如何分辨病在不同脏腑？3.不寐患者的预防调护需要注意哪些方面？病案分析邓某，男，46岁，2000年6月16日初诊。主诉：失眠1年半。患者入睡困难，每晚必服地西泮片10~15mg方能入睡，人睡后亦多梦纷纭，日间焦虑、紧张、恐惧、倦怠、手抖、胸闷心悸、心烦易怒，舌边尖红、苔白腻，脉弦。中医诊断为不寐，证属肝胆气郁，内生痰湿，郁而化热。治以清肝利胆、泻热安神，方以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方如下：茯苓、白芍、生地黄、百合、酸枣仁、珍珠母