少尿与无尿的急诊处理

少尿与无尿的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述定义：24小时内尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml为少尿（oliguria）24小时内尿量少于100ml或12小时内尿量为零称为无尿（anuria）。肾前性、肾性和肾后性等病因均可引起少尿或无尿。病因02一、肾前性低血容量：体液丢失，如经皮肤（大面积烧伤、高温）、肾脏、胃肠道置管或出血，还有浆膜腔积液血管内体液重新分布，像腹膜炎、胰腺炎、各种休克等。心输出量减少：充血性心力衰竭、急性肺水肿、心脏瓣膜病、心脏压塞等。一、肾前性血管源性：肾血管栓塞、全身性血管疾病（血栓性血小板减少性紫癜、DIC、硬皮病、恶性高血压等）、肾上腺皮质血流急剧减少。其他原因：过敏、脓毒症、低蛋白血症、肾病综合征、肝衰竭、溶血、挤压综合征等。二、肾性肾小球病变：原发性肾小球疾病（急进性肾小球肾炎等）、自身免疫病（系统性红斑狼疮）、细菌性心内膜炎、全身性血管炎等。肾小管间质病变：急性缺血性肾小管坏死、中毒性肾小管损伤（药物、外源性毒物等）、药物诱发的间质性肾炎、肾实质损伤或压迫（肾脏肿瘤、急性尿酸性肾病、乙二醇中毒等）。三、肾后性肾盂和输尿管病变：血凝块、结石、腹膜后纤维化、尿酸盐/草酸盐结晶沉积、肾乳头坏死、外源肿瘤压迫。膀胱、前列腺和尿道：肿瘤、结石、血凝块、前列腺增生/肿瘤、尿道狭窄、包皮过长、神经源性膀胱功能障碍。药物影响：磺胺类、甲氨蝶呤、阿昔洛韦等

。临床特点03一、临床表现​少尿与无尿时，除原发病症状，多数病人有乏力、倦怠、水肿等前驱症状。因机体蛋白、血肌酐、离子及酸碱平衡变化，还有以下伴随表现：消化系统：恶心、呕吐、厌食、呃逆、腹泻。呼吸系统：呼吸深快、气促，可呈Kussmaul呼吸。因代谢产物潴留及免疫功能低，易合并呼吸系统感染，如支气管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔积液。一、临床表现​因机体蛋白、血肌酐、离子及酸碱平衡变化，还有以下伴随表现：循环系统：血压升高，严重者有高血压脑病。急性心包炎时，胸骨后、胸前区剧痛，伴心包摩擦音，甚至心脏压塞。晚期心脏扩大、出现心律失常和心力衰竭。血液系统：正细胞、正色素性贫血，随肾功能减退加重。有皮下出血、鼻出血、月经过多、消化道出血倾向。一、临床表现​因机体蛋白、血肌酐、离子及酸碱平衡变化，还有以下伴随表现：神经系统：头晕、思维不集中、烦躁不安、失眠或嗜睡，严重时意识障碍、周围神经病变、自主神经症状，有神经肌肉兴奋性增高表现（抽搐、扑翼样震颤、肌阵挛）。皮肤表现：面部萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、色素沉着。顽固性瘙痒常见，时有瘀斑。因瘙痒及抵抗力低，易发生皮肤化脓性感染。二、辅助检查​尿液检查：肾前性少尿或无尿尿比重增高，急性肾小管坏死时尿比重一般低于1.015。尿钠定量＞40mmol/L，尿蛋白定性（+～++++），尿沉渣镜检有粗大颗粒管型、红细胞、白细胞等。肾功能检查：血尿素氮和肌酐升高。血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。尿中尿素/血尿素＜15（正常＞20）。血尿素氮/血肌酐≤10～15是肾性肾疾病重要诊断指标。二、辅助检查​血液检查：红细胞及血红蛋白下降，白细胞增多，血小板减少。有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙、二氧化碳结合力降低。慢性肾衰竭呈负氮平衡。糖耐量减低，甘油三酯、低密度脂蛋白水平升高。滤过钠排泄分数（FENa）测定：值＞1%为急性肾小管坏死（见于非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻）值＜1%为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎。二、辅助检查​中心静脉压（CVP）测定：鉴别肾前性与急性肾小管坏死有意义，指导补液治疗。影像学检查：选择尿路X线（如腹部平片）、超声、CT、MRI、膀胱镜以及DSA等，助于明确病因诊断。肾图：诊断尿路梗阻等肾后性少尿可靠、简便，检出率高，评价尿路梗阻引起的肾功能受损程度，比静脉肾盂造影灵敏，可早期提供肾功能状态信息，助于判断疗效和病情发展。诊断04诊断准确计算单位时间内的尿量即可诊断少尿或无尿还应根据病史、体格检查和必要的辅助检查综合分析，做出病因学诊断。急诊处理05一、急诊紧急情况处理​优先处理严重液体过量或不足、高血钾等危及生命状况。检查生命体征与中心静脉压评估血容量。血容量不足时及时补液血容量负荷过重，考虑紧急血液滤过或透析，同时给予呋塞米、硝酸酯类药物。二、高血钾处理10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，必要时1小时后重复。50%葡萄糖50ml加入胰岛素（4-6g）∶1U，15-30分钟内输入。严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）且内科治疗无效时，行血液透析治疗。三、病因治疗​尽快检查明确病因，采取对应措施。肾前性疾病：补充血容量，纠正脱水、休克，改善循环，治疗心力衰竭等。肾实质性疾病：依据原发病处理，血容量充