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文档简介
三级综合医院评审标准日常统计学评价实施细则7-1医院运行基本监测指标7-1-1资源配置1实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数)3医院医用建筑面积7-1-2工作负荷1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次2年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日3年住院手术例数、年门诊手术例数7-1-3治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数3住院患者死亡与自动出院例数4住院手术例数、死亡例数5住院危重抢救例数、死亡例数6急诊科危重抢救例数、死亡例数7新生儿患者住院死亡率3357-1-4工作效率1出院患者平均住院日2平均每张床位工作日3床位使用率(%)4床位周转次数7-1-5患者负担1每门诊人次费用(元),其中药费(元)2每住院人次费用(元),其中药费(元)7-1-6资产运营1流动比率、速动比率2医疗收入/百元固定资产3业务支出/百元业务收入4资产负债率5固定资产总值6医疗收入中药品收入、医用材料收入比率7-1-7科研成果(评审前五年)1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数/每百张开放床位2承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位3获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位7-2住院患者医疗质量与安全监测指标7-2-1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用有以下十八种重点疾病及ICD10编码3361急性心肌梗死主要诊断ICD10:I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者,排除编码为心脏手术的患者2充血性心力衰竭第二诊断ICD10:I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者,不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况,并除外心功能Ⅱ级3脑出血和脑梗死主要诊断ICD10:I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者,排除编码为颅脑手术/操作的患者4创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10:S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者5消化道出血(无并发症)主要诊断ICD10:K25-K28伴有0-2,4-6亚目编码,K290,K922为消化道出血(无并发症)的非产妇出院患者6累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10:T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者7细菌性肺炎(成人、无并发症)主要诊断ICD10:J100,J110,J12-J18(不包括J17)编码为细菌性肺炎(成人、无并发症)的非产妇出院患者8慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10:J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者9糖尿病伴短期与长期并发症(1)主要诊断ICD10:E10-E14编码为糖尿病短期并发症(酮症酸中毒、高渗透压、昏迷)(2)主要诊断ICD10:E10-E14编码为糖尿病长期并发症(肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症)的所有非产妇/非新生儿出院患者(3)主要诊断ICD10:E10-E14任何手术/操作ICD9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者(4)主要诊断ICD10:E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病,无短期或长期合并症的非产妇出院患者10结节性甲状腺肿主要诊断ICD10:E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10:K350,K351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者12前列腺增生主要诊断ICD10:N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者13肾衰竭主要诊断ICD10:N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者14败血症(成人)主要诊断ICD10:A40-A41编码为败血症(成人)的所有非产妇/非新生儿出院患者33715高血压病(成人)主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病(成人)的所有非产妇/非新生儿出院患者,排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ~Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备(透析通路手术)操作的患者16急性胰腺炎主要诊断ICD10:K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者17恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10:Z51101编码出院患者18恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10:Z51201、Z51103编码出院患者7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1髋、膝关节置换术手术/操作编码为ICD-9-CM-3:8151-54髋、膝关节置换术的所有出院患者2椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为ICD-9-CM-3编码为030、034-037,805(除外802椎间盘化学溶检术),810,813,816,846椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者3胰腺切除手术手术/操作编码为ICD-9-CM-3:526或527的出院患者4食管切除手术手术/操作ICD-9-CM-3编码中有424,426主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为4399的出院患者5腹腔镜下胆囊切除术手术/操作ICD9-CM-3编码中有ICD9-CM-3:5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者6冠状动脉旁路移植术(CABG)手术/操作ICD9-CM-3编码中有361的出院患者7经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术/操作ICD9-CM-3编码为0066,3606,3607的出院患者8颅、脑手术手术/操作ICD-9-CM-3编码为012-06,02的颅、脑手术的出院患者9子宫切除术手术/操作编码为ICD9-CM-3:684-687子宫切除术的所有女性出院患者10剖宫产手术/操作编码为ICD9-CM-3:740,741,742,744,7499确定为剖宫产的出院患者11阴道分娩手术/操作编码为确定为ICD-9-CM-3:72,730-732,734-739(伴ICD10:Z37)阴道分娩的出院患者12乳腺手术手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3:854的出院患者13肺切除术手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3:324、325的出院患者14胃切除术手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3:435-439的出院患者15直肠切除术手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3:484-486的出院患者33816肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为ICD9-CM-3:554-6,603-5前列腺手术的出院患者17血管内修补术手术/操作ICD-9-CM-3编码中有3832,3834,3842,3844,3862,3971-74血管内修补术的出院患者18恶性肿瘤手术是指主要诊断ICD10C00-C97,伴手术/操作ICD9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分(或部分)切除术者181甲状腺癌联合根治术ICD9-CM-3:062-065182喉癌联合根治术ICD9-CM-3:304183肺叶切除术ICD-9-CM-3:324,全肺切除术ICD-9-CM-3:324,胸腔镜肺癌切除术184食管部分切除、食管胃弓上吻合术ICD9-CM-3:425,食管部分切除、食管胃弓下吻合术ICD9-CM-3:425185胃远端切除术ICD9-CM-3:436、437;胃近端切除术ICD9-CM-3:435;全胃切除术ICD9-CM-3:4399;根治性全胃切除术ICD9-CM-3:4399186肝叶切除术ICD-9-CM-3:503;半肝切除术CM-3:503肝段切除术CM-3:503;肝肿物不规则切除术(部分切除术)CM-3:503187左半结肠切除术CM-3:4575;右半结肠切除术CM-3:4573;直肠前切除术CM-3:4863;腹会阴直肠切除术CM-3:485188惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)ICD9-CM-3:527;胰体尾切除术ICD9-CM-3:5252189乳腺癌改良根治术ICD9-CM-3:854;乳腺癌保留乳房术ICD9-CM-3:8521(伴C50)1810肾癌根治术ICD9-CM-3:555;肾肿瘤保留肾单位手术ICD9-CM-3:553(伴C64)1811前列腺癌根治术ICD9-CM-3:605年龄≥18岁1812根治性膀胱切除术ICD-9-CM-3:57711813双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3:6561814全子宫切除术ICD9-CM-3:6841815盆腔淋巴结清扫术ICD-9-CM-3:4059037-2-3麻醉1麻醉总例数/季/年(含:全身麻醉例数/季/年、体外循环例数/季/年、脊髓麻醉例数/季/年、其他类麻醉例数/季/年)2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年(含:门诊患者例数/季/年、住院患者例数/季/年、手术后镇痛/季/年)3393由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年;复苏成功例数/季/年4麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数/季/年:进入麻醉复苏室例数/季/年、离室时Steward评分≥4分例数/季/年5麻醉非预期的相关事件例数/年:麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年、麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年、全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年、麻醉意外死亡例数/季/年、其他非预期的相关事件例数/季/年6麻醉分级(ASA病情分级)管理例数/季/年:(1)ASA-Ⅰ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年;(2)ASA-Ⅱ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年;(3)ASA-Ⅲ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年;(4)ASA-Ⅳ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年;(5)ASA-Ⅴ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年7-2-4手术并发症与患者安全指标1住院患者压疮发生率及严重程度:(1)患者入院前已有压疮(季度),包括:一级、二级、三级、四级,自家庭入住时、自养老院入住时、自其他医院转入时、自其他来源入住时有压疮的病人;(2)住院期间发生压疮(季度),包括:一级、二级、三级、四级例数;(3)住院期间压疮发生率(季度),包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度:(1)住院患者的跌倒与不同原因的发生率,包括:因患者健康状况、因治疗、药物和(或)麻醉反应、因环境中危险因子等其他因素而造成跌倒比率;(2)跌倒造成伤害程度分级比例,包括:1级、2级、3级、二次及二次以上发生跌倒比率3择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率4产伤发生率5因用药错误导致患者死亡发生率6输血/输液反应发生率7手术过程中异物遗留发生率8医源性气胸发生率9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率7-3单病种质量指标3407-3-1急性心肌梗死AMI(ICD10I210-I213,I214,I219)7-3-2急性心力衰竭(ICD10I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50)7-3-3社区获得性肺炎CAP———住院、成人(ICD10J13-J15,J181)7-3-4脑梗死STK(ICD10I63)7-3-5髋关节置换术(ICD9-CM-38151-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-38154)7-3-6冠状动脉旁路移植术CABG(ICD9-CM-3361)7-3-7围术期预防感染(PIP)指标,包括:手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于1500Ml,术中可给予第二剂、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数;适合该项指标的手术种类有:(1)单侧甲状腺叶切除术ICD9-CM-3:062。(2)膝半月板切除术ICD9-CM-3:806。(3)经腹子宫次全切除术ICD9-CM-3:683。(4)剖宫产术ICD9-CM-3:740,741,742。(5)腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD9-CM-3:530,531。(6)阑尾切除术ICD9-CM-3:470。(7)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3:5123。(8)闭合性心脏瓣膜切开术ICD9-CM-3:3500~3504。(9)动脉内膜切除术ICD9-CM-3:381。(10)足和踝关节固定术和关节制动术ICD9-CM-3:8111~8118。(11)其他颅骨切开术ICD9-CM-3:0124。(12)椎间盘切除术或破坏术ICD9-CM-3:80507-3-8儿童住院社区获得性肺炎(ICD10J13-J15,J18)3417-4重症医学(ICU)质量监测指标7-4-1非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)7-4-2呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰)7-4-3呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)7-4-4中心静脉置管相关血流感染发生率(‰)7-4-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)7-4-6重症患者死亡率(%)7-4-7重症患者压疮发生率(%)7-4-8人工气道脱出例数7-5合理用药监测指标7-5-1抗菌药物处方数/每百张门诊处方(%)7-5-2注射剂处方数/每百张门诊处方(%)7-5-3药费收入占医疗总收入比重(%)7-5-4抗菌药物占
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