三级综合医院评审标准日常统计学评价实施细则

三级综合医院评审标准日常统计学评价实施细则７－１医院运行基本监测指标７－１－１资源配置１实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位２全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）３医院医用建筑面积７－１－２工作负荷１年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次２年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日３年住院手术例数、年门诊手术例数７－１－３治疗质量１手术冰冻与石蜡诊断符合例数２恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数３住院患者死亡与自动出院例数４住院手术例数、死亡例数５住院危重抢救例数、死亡例数６急诊科危重抢救例数、死亡例数７新生儿患者住院死亡率３３５７－１－４工作效率１出院患者平均住院日２平均每张床位工作日３床位使用率（％）４床位周转次数７－１－５患者负担１每门诊人次费用（元），其中药费（元）２每住院人次费用（元），其中药费（元）７－１－６资产运营１流动比率、速动比率２医疗收入／百元固定资产３业务支出／百元业务收入４资产负债率５固定资产总值６医疗收入中药品收入、医用材料收入比率７－１－７科研成果（评审前五年）１国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数／每百张开放床位２承担与完成国家、省级科研课题数／每百张开放床位３获得国家、省级科研基金额度／每百张开放床位７－２住院患者医疗质量与安全监测指标７－２－１住院重点疾病总例数、死亡例数、２周与１月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ１０编码３３６１急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ１０：Ｉ２１－Ｉ２２编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者２充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ１０：Ｉ５０编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级３脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ１０：Ｉ６０－Ｉ６３编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术／操作的患者４创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ１０：Ｓ０６编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者５消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ１０：Ｋ２５－Ｋ２８伴有０－２，４－６亚目编码，Ｋ２９０，Ｋ９２２为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者６累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ１０：Ｔ００－Ｔ０７累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者７细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ１０：Ｊ１００，Ｊ１１０，Ｊ１２－Ｊ１８（不包括Ｊ１７）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者８慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ１０：Ｊ４４为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者９糖尿病伴短期与长期并发症（１）主要诊断ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）（２）主要诊断ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇／非新生儿出院患者（３）主要诊断ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４任何手术／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者（４）主要诊断ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者１０结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ１０：Ｅ０４编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇／非新生儿出院患者１１急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ＩＣＤ１０：Ｋ３５０，Ｋ３５１编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇／非新生儿出院患者１２前列腺增生主要诊断ＩＣＤ１０：Ｎ４０编码为前列腺增生的所有非产妇／非新生儿出院患者１３肾衰竭主要诊断ＩＣＤ１０：Ｎ１７－Ｎ１９编码为肾衰竭的所有非产妇／非新生儿出院患者１４败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ１０：Ａ４０－Ａ４１编码为败血症（成人）的所有非产妇／非新生儿出院患者３３７１５高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ１０编码为Ｉ１０－Ｉ１５高血压病（成人）的所有非产妇／非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术／操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者１６急性胰腺炎主要诊断ＩＣＤ１０：Ｋ８５编码为急性胰腺炎的所有非产妇／非新生儿出院患者１７恶性肿瘤术后化疗主要诊断ＩＣＤ１０：Ｚ５１１０１编码出院患者１８恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ＩＣＤ１０：Ｚ５１２０１、Ｚ５１１０３编码出院患者７－２－２住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用１髋、膝关节置换术手术／操作编码为ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：８１５１－５４髋、膝关节置换术的所有出院患者２椎板切除术或脊柱融合相关手术手术／操作为ＩＣＤ－９－ＣＭ－３编码为０３０、０３４－０３７，８０５（除外８０２椎间盘化学溶检术），８１０，８１３，８１６，８４６椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者３胰腺切除手术手术／操作编码为ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：５２６或５２７的出院患者４食管切除手术手术／操作ＩＣＤ－９－ＣＭ－３编码中有４２４，４２６主诊断编码为所选择的编码且手术／操作编码为４３９９的出院患者５腹腔镜下胆囊切除术手术／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３编码中有ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５１２３、２４任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者６冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）手术／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３编码中有３６１的出院患者７经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）手术／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３编码为００６６，３６０６，３６０７的出院患者８颅、脑手术手术／操作ＩＣＤ－９－ＣＭ－３编码为０１２－０６，０２的颅、脑手术的出院患者９子宫切除术手术／操作编码为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６８４－６８７子宫切除术的所有女性出院患者１０剖宫产手术／操作编码为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：７４０，７４１，７４２，７４４，７４９９确定为剖宫产的出院患者１１阴道分娩手术／操作编码为确定为ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：７２，７３０－７３２，７３４－７３９（伴ＩＣＤ１０：Ｚ３７）阴道分娩的出院患者１２乳腺手术手术／操作编码为确定为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８５４的出院患者１３肺切除术手术／操作编码为确定为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３２４、３２５的出院患者１４胃切除术手术／操作编码为确定为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３５－４３９的出院患者１５直肠切除术手术／操作编码为确定为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４８４－４８６的出院患者３３８１６肾与前列腺相关手术手术／操作编码为确定为ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５５４－６，６０３－５前列腺手术的出院患者１７血管内修补术手术／操作ＩＣＤ－９－ＣＭ－３编码中有３８３２，３８３４，３８４２，３８４４，３８６２，３９７１－７４血管内修补术的出院患者１８恶性肿瘤手术是指主要诊断ＩＣＤ１０Ｃ００－Ｃ９７，伴手术／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者１８１甲状腺癌联合根治术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：０６２－０６５１８２喉癌联合根治术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３０４１８３肺叶切除术ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：３２４，全肺切除术ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：３２４，胸腔镜肺癌切除术１８４食管部分切除、食管胃弓上吻合术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４２５，食管部分切除、食管胃弓下吻合术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４２５１８５胃远端切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３６、４３７；胃近端切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３５；全胃切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３９９；根治性全胃切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３９９１８６肝叶切除术ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：５０３；半肝切除术ＣＭ－３：５０３肝段切除术ＣＭ－３：５０３；肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣＭ－３：５０３１８７左半结肠切除术ＣＭ－３：４５７５；右半结肠切除术ＣＭ－３：４５７３；直肠前切除术ＣＭ－３：４８６３；腹会阴直肠切除术ＣＭ－３：４８５１８８惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５２７；胰体尾切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５２５２１８９乳腺癌改良根治术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８５４；乳腺癌保留乳房术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８５２１（伴Ｃ５０）１８１０肾癌根治术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５５５；肾肿瘤保留肾单位手术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５５３（伴Ｃ６４）１８１１前列腺癌根治术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６０５年龄≥１８岁１８１２根治性膀胱切除术ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：５７７１１８１３双侧输卵管－卵癌切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６５６１８１４全子宫切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６８４１８１５盆腔淋巴结清扫术ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：４０５９０３７－２－３麻醉１麻醉总例数／季／年（含：全身麻醉例数／季／年、体外循环例数／季／年、脊髓麻醉例数／季／年、其他类麻醉例数／季／年）２由麻醉医师实施镇痛治疗例数／季／年（含：门诊患者例数／季／年、住院患者例数／季／年、手术后镇痛／季／年）３３９３由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数／季／年；复苏成功例数／季／年４麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数／季／年：进入麻醉复苏室例数／季／年、离室时Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥４分例数／季／年５麻醉非预期的相关事件例数／年：麻醉中发生未预期的意识障碍例数／季／年、麻醉中出现氧饱和度重度降低例数／季／年、全身麻醉结束时使用催醒药物例数／季／年、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数／季／年、麻醉意外死亡例数／季／年、其他非预期的相关事件例数／季／年６麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数／季／年：（１）ＡＳＡ－Ⅰ级例数／季／年、术后死亡例数／季／年；（２）ＡＳＡ－Ⅱ级例数／季／年、术后死亡例数／季／年；（３）ＡＳＡ－Ⅲ级例数／季／年、术后死亡例数／季／年；（４）ＡＳＡ－Ⅳ级例数／季／年、术后死亡例数／季／年；（５）ＡＳＡ－Ⅴ级例数／季／年、术后死亡例数／季／年７－２－４手术并发症与患者安全指标１住院患者压疮发生率及严重程度：（１）患者入院前已有压疮（季度），包括：一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其他医院转入时、自其他来源入住时有压疮的病人；（２）住院期间发生压疮（季度），包括：一级、二级、三级、四级例数；（３）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率２医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度：（１）住院患者的跌倒与不同原因的发生率，包括：因患者健康状况、因治疗、药物和（或）麻醉反应、因环境中危险因子等其他因素而造成跌倒比率；（２）跌倒造成伤害程度分级比例，包括：１级、２级、３级、二次及二次以上发生跌倒比率３择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理／代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率４产伤发生率５因用药错误导致患者死亡发生率６输血／输液反应发生率７手术过程中异物遗留发生率８医源性气胸发生率９医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率７－３单病种质量指标３４０７－３－１急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ１０Ｉ２１０－Ｉ２１３，Ｉ２１４，Ｉ２１９）７－３－２急性心力衰竭（ＩＣＤ１０Ｉ０５－Ｉ０９，Ｉ１１－Ｉ１３，Ｉ２０－Ｉ２５，伴Ｉ５０）７－３－３社区获得性肺炎ＣＡＰ———住院、成人（ＩＣＤ１０Ｊ１３－Ｊ１５，Ｊ１８１）７－３－４脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ１０Ｉ６３）７－３－５髋关节置换术（ＩＣＤ９－ＣＭ－３８１５１－５２）、膝关节置换术（ＩＣＤ９－ＣＭ－３８１５４）７－３－６冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ（ＩＣＤ９－ＣＭ－３３６１）７－３－７围术期预防感染（ＰＩＰ）指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于１５００Ｍｌ，术中可给予第二剂、择期手术在结束后２４、４８、７２小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：（１）单侧甲状腺叶切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：０６２。（２）膝半月板切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８０６。（３）经腹子宫次全切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６８３。（４）剖宫产术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：７４０，７４１，７４２。（５）腹股沟疝单侧／双侧修补术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５３０，５３１。（６）阑尾切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４７０。（７）腹腔镜下胆囊切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５１２３。（８）闭合性心脏瓣膜切开术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３５００～３５０４。（９）动脉内膜切除术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３８１。（１０）足和踝关节固定术和关节制动术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８１１１～８１１８。（１１）其他颅骨切开术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：０１２４。（１２）椎间盘切除术或破坏术ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８０５０７－３－８儿童住院社区获得性肺炎（ＩＣＤ１０Ｊ１３－Ｊ１５，Ｊ１８）３４１７－４重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标７－４－１非预期的２４／４８小时重返重症医学科率（％）７－４－２呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）７－４－３呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）７－４－４中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）７－４－５留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）７－４－６重症患者死亡率（％）７－４－７重症患者压疮发生率（％）７－４－８人工气道脱出例数７－５合理用药监测指标７－５－１抗菌药物处方数／每百张门诊处方（％）７－５－２注射剂处方数／每百张门诊处方（％）７－５－３药费收入占医疗总收入比重（％）７－５－４抗菌药物占