护理业务查房质量实施检查评分细则

修订日期：2017年5月20日修订主要内容：根据工作持续改进护理业务查房质量实施检查评分细则(试行)科室：受检者：检查日期：检查者：得分：项目评价指标分值评价方法评分细则扣分查房前准备15分病例的准备：一般选择有典型意义本科室的优势病种或专科病，且经过治疗护理有明显治疗效果的患者。要提前做好患者的思想工作，得到配合与理解2在查房过程中查看□未选择有典型意义本科室的优势病种或专科病，且经过治疗护理有明显治疗效果的患者扣1分□未提前做好患者的思想工作，得到配合与理解扣1分2.查房前2天（急诊除外），护士长通知科护士长、本科护士、护生要做好该病种资料的复习和查阅。查房前护士长、主查者、责护及学生应熟悉患者及病情，责任护士准备制作ppt汇报病史（急诊除外）3在查房过程中查看□查房前2天（急诊除外），护士长未通知科护士长、本科护士、护生要做好该病种资料的复习和查阅扣1分□查房前护士长、主查者、责护及学生未熟悉患者及病情扣1分□未制做ppt扣2分（急诊除外）3.素质要求：护士着装整齐、仪表端庄；举止动作（文雅、轻巧、稳准、大方）；语言（语言通顺流畅、运用医学术语、主动与病人沟通）2现场查看□护士未做到着装整齐、仪表端庄扣1分□举止动作未做到文雅、轻巧、稳准、大方扣1分□语言不通顺流畅、未运用医学术语、未主动与病人沟通扣1分4.物品准备：查房车上层备所查患者的病历、洗手液、治疗盘（盘内放置体温计、压舌板、专科用物）、血压计、听诊器、手电筒、体温计回收盒、笔、查房记录本；下层备生活垃圾桶、医疗废物垃圾桶8现场查看□未准备患者病历扣1分□未准备洗手液扣1分□未准备治疗盘扣1分□未准备体温计扣1分□未准备血压计扣1分□未准备听诊器扣1分□未准备体温计回收盒扣1分□未准备手电筒扣1分□未准备压舌板扣1分□未准备专科用物扣1分□未准备笔扣1分□未准备查房记录本扣1分□未准备生活垃圾桶扣1分□未准备医疗废物垃圾桶扣1分查房过程52分1.在办公室或示教室，首先主查者提出查房目的、病种，并交待这次查房的重点内容3现场查看并全程参与□未说明查房目的、病种扣1分□未交代查房重点内容扣2分2.由责任护士以ppt形式报告病史：包括①自然情况：床号、姓名、性别、年龄、入院日期、诊断（中西医）、级别护理、饮食②简要病史、既往史、过敏史③辅助检查结果（阳性及重要阴性结果）④主要治疗、措施⑤心理状态15□未报告床号、姓名、性别、年龄扣1分□未报告入院日期扣1分□未报告诊断（中西医）扣1分□未报告级别护理扣1分□未报告饮食扣1分□未报告简要病史或不全面扣2分□未报告既往史或不全面扣2分□未报告过敏史或不全面扣2分□未报告辅助检查结果阳性及重要阴性结果扣2分□报告辅助检查结果阳性及重要阴性结果不全面扣1分□未报告主要治疗及措施扣6分□报告主要治疗及措施不全面扣2分□未报告心理状态扣2分3.到病房进行印证。敲门并进入病房，入室顺序：相关科室护理人员1□未敲门扣1分□入室顺序不符合要求扣1分4.参加查房者站位：患者右侧站主查者；左侧站责任护士、护士长、科护士长、护理部主任；床尾站其他护士、护生及相关科室护理人员（查房车备于床尾，推车护士站于车旁）2□查房站位不符合要求扣1分□查房车位置放置不准确扣1分□推车护士站位不准确扣1分5.主查者问好并做自我介绍，向患者解释取得配合。主查者及推车护士均洗手。主查者护理评估①询问病情及饮食、睡眠、二便②护理查体：a.查生命体征、舌质舌苔b.根据患者专科病情选择性查体（眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢、皮肤等）c.专科查体体现在系统查体中③伤口敷料、各种管路、造瘘口等（遵守先清洁后污染的原则）；推车护士负责传递查房物品9□未问好、未做自我介绍扣1分□未和患者解释沟通扣1分□未洗手扣1分□未询问病情及饮食、睡眠、二便扣2分□未查生命体征、舌质舌苔扣2分□选择性查体不全扣2分□专科查体未体现在系统查体中扣1分□伤口敷料、各种管路、造瘘口等查体不全扣2分□未遵守先清洁后污染的原则扣1分6.主查者洗手，现场进行查体小结（现有症状、护理查体阳性体征、辅助检查阳性结果）；推车护士传递完物品后整理物品、洗手4□主查未洗手扣1分□查房小结内容不全面扣2分□推车护士传递完物品后未整理物品扣1分□推车护士传递完物品后未洗手扣1分7.责任护士以病人为中心，以护理程序为框架，提出护理诊断（按首优、中优、次优原则提现存的，4个以上）、实施护理措施（得当合理、切实可行）预期目标进行评估，并有针对性地进行健康宣教12□护理诊断不准确扣2分□护理诊断数量不够扣2分□护理诊断未按首优、中优、次优顺序扣1分□无相关因素扣1分□护理措施不得当扣2分□对预期目标未评估扣1分□无针对性健康宣教扣2分8.主查者和参加查房的全体护理人员针对患者的病情补充护理诊断及相应的护理措施3□无补充护理诊断扣3分□补充护理诊断不准确扣2分□补充护理措施不得当扣1分9.根据患者对病情的知晓程度，主查者在患者床旁做查房小结，征求患者意见并感谢患者的配合2□查房小结不全面扣1分□未征求患者意见和感谢患者配合扣1分10.出室顺序：相关科室护理人员、护士长、查房者、责任护士、其他护士、实习护生、推车护士1□出室顺序不符合要求扣1分查房评价及指导26分1.责任护士进一步提出患者潜在的护理问题，并找出相关因素，给予实施的护理措施。其他人员可以相应补充4现场查看并全程参与□未提出患者潜在的护理问题扣4分□潜在并发症提出不全面扣2分□相关因素、措施不准确扣2分2.责任护士资料的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当4□资料收集、护理问题、措施实施不完善扣2分□护理问题、措施实施不准确、不恰当扣2分3.提出本次查房需要讨论的问题及床旁健康教育并提出指导意见4□未提出讨论问题或不全面扣2分□未进行床旁健康教育及指导扣2分4.护理方案的临床应用和优化6□未体现护理方案应用扣6分□未优化护理方案扣2分5.提出国内外先进理念和新技术、新业务4□无新理念、新技术、新业务扣4分□不全面扣2分6