2022版医院医疗管理制度汇总

医院医疗管理制度汇总1.医疗纠纷与医疗事故防范和处理预案2.医疗安全管理制度3.医疗安全报告制度4.医疗投诉处理制度5.首诊负责制度5.1门诊首诊负责制度5.2急诊首诊负责制度6.查房管理制度7.病例讨论制度7.1疑难病例讨论制度7.2术前病例讨论制度7.3死亡病例讨论制度7.4出院病例讨论制度8.会诊制度9.《医师外出会诊管理暂行规定》实施细则10.危重患者抢救制度11.病历质量管理制度12.上班、值班、交接班、听班制度12.1医师上班制度12.2医师值班、交接班制度12.3听班制度13.开展新技术、新项目管理规定14.手术制度15.知情告知、签字制度15.172小时谈话制度15.2术前、术后谈话制度15.3特殊检查(治疗)知情同意制度16.三级医师负责制度17.医嘱制度18.合理用药管理制度19.《麻醉药品、精神药品处方管理规定》实施细则20.进修医师管理制度21.病案管理制度21.1病案室库房管理制度21.2病案借阅制度医疗登记、统计制度

1.医疗纠纷与医疗事故防范和处理预案为了规范我院医务人员的医疗行为，提高我院的医疗质量，减少医疗纠纷及医疗事故的发生，遵照《医疗事故处理条例》第十二条之规定，制定本预案。(1)医疗纠纷及医疗事故的防范1)对全体医务人员经常性地进行有关卫生法律、法规、部门规章以及各级各类医务人员职责、诊疗护理规范、常规、职业道德等教育，并定期抽查、考核，使全体医务人员能从依法执业、依法行医的高度，本着对病人高度负责的精神，充分学习并贯彻实施《条例》等法律、法规及部门规章制度，充分发挥每位医务人员的主观能动性，增强工作责任心。2)健全有关规章制度，强化医务人员“三基三严”等基本功的训练，加强各级医务人员的学风建设，大力培养医务人员的科研精神和科研能力，不断提高医务人员的医疗服务质量和诊疗技术水平。加强医疗安全管理和医疗制度管理，并定期督查；加强科一级安全管理自查工作，把好医疗质量关。成立医疗质量监控办公室(挂靠医务科)，随时监督检查本院医务人员的医疗服务工作及执业情况，并随时接受患方对医疗服务的投诉，提供咨询服务。成立医疗安全管理委员会，定期召开医疗安全会议，对全院医疗安全情况进行总结，分析研究不安全因素，对各类纠纷、事故进行讨论、分析，并向院领导提出处理意见及整改措施，并反馈相关科室。3)严格按照卫生部病历书写基本规范，完成门(急)诊及住院病历书写，遵循客观、真实、准确、及时完整的原则，完成病程记录等各类记录，认真填写各类检查、申请单，规范出具各类检查检验报告单，并不定期对病历质量进行抽查，严禁涂改、伪造、销毁、隐匿病历资料。严格执行首诊负责制，不得随意推诿病人，在日常诊疗工作中，各类工作人员不得出具假病情、假诊断、假病假等医疗文书。4)在自觉遵从《条例》关于患者复印、复制病历资料规定的前提下，严格审查要求复印者的身份，防止出现新的纠纷。5)在采取保护性医疗措施避免对患者产生不利后果的前提下，制订患者知情告知书和授权书，本医疗机构及医务人员将就患者目前的病情、采取的医疗措施、可能出现的医疗风险告知病人或所授权的委托人，并认真负责解答咨询。对各种特殊检查和治疗手段，医务人员在与病人或所授权的委托人谈话后，应督促患者或所授权的委托人及时履行签字义务。6)明确各级医务人员工作职责和工作范围，不得随意授权或随意超越规定的权限。发生或发现医疗过失行为时，应及时采取有效措施尽量避免或减轻对患者身体健康的损害。7)全体医务人员要具备集体荣誉感，发扬团结协作精神，对激化医患关系的行为要严格按照奖惩制度予以处理。8)加强病员管理，规范住院病人请假制度。(2)发生医疗纠纷及医疗事故后的处理措施1)医疗活动中发生或发现医疗纠纷或医疗事故时，要严格《医疗事故报告》制度，当事人应立即向上级医师及科室负责人(科主任或护士长)汇报，科室负责人应及时向患者做好解释、协调工作，及时向医务科报告。医务科接到报告或病人的投诉后，要及时调查、核实并进一步作好解释、协调工作，对重大医疗纠纷或医疗事故，医务科应及时汇报院领导，并在规定时间内向所在地卫生行政部门及主管卫生行政部门报告。2)发生医疗纠纷时，院方可应患方要求在医患双方均在场的情况下封存和启封主观病历资料，并根据《条例》规定允许患者或其代理人复印客观病历资料，对疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场、实物进行封存。对封存的实物、资料，医院将根据《条例》的规定予以保管。3)在患者死亡而医患双方对死因有异议时，医院及医务人员应征询患者近亲属意见提出是否进行尸检，患者近亲属同意并签字后，医院将在规定时间提请具备相应资格的专业机构进行尸解，患者近亲属拒绝尸检时，院方将督促其履行签字义务，患者近亲属拒绝尸解又拒绝签字时，医务人员应详尽记录拒绝经过及旁证人员。对逾期不处理的尸体，医院将在所在地卫生行政部门批准，并报同级公安部门备案后，按有关规定进行处理。4)医院成立由院领导、医务科、有关科室负责人及相关人员组成的医疗事件处理小组。接到患方投诉后，医务科首先调查事情经过，再与院方当事人及当事人所在科室的负责人同患方进行调解、协商解决。对事态较为严重的，医务科将及时通知相关小组成员共同处理，以保证我院的正常医疗秩序。5)发生医疗纠纷和医疗事故后，医院责成相关科室及当事人认真总结经验教训，并根据发生医疗纠纷和医疗事故的责任程度，予以相应的行政和经济处罚。2.医疗安全管理制度(1)严格执行医疗卫生管理的有关法律、法规和部门规章制度，严格执行医疗制度和诊疗护理技术规范、常规。加强医疗质量的监督与管理。(2)在诊疗或手术过程中，遇到难以处理的疑难病例或危重抢救病人，当时当地最高年资的医护人员必须介入，参与并指导抢救。对就诊病人或手术患者实行首诊负责制和主刀医师负责制。在所有的医疗行为中，要严格执行查对制度。遇有疑问，临床科室、医技科室与护理部门要及时沟通。(3)建立医疗事故争议登记制度。各临床科室和医技科室均应建立安全医疗登记本，对科内发生的医疗事件(包括医疗缺陷、纠纷和事故)及时登记。科内应及时组织讨论，分析原因，结论记入登记本，并按时上报医务科。一般纠纷一月内上报，医疗事故和重大纠纷当日上报。如有隐瞒，延时不报，对当事科室按医院相关规定进行处理。无差错、事故发生，也必须在差错事故登记本上登记，并填写“医疗安全月报表”，一式两份，一份报医务科，一份由医务科盖章后留存科室。(4)发生医疗事故及纠纷，首先由科室派人负责接待，记录，要耐心听取意见，做好解释工作。对原则问题不要轻易下结论，须经科、院讨论后正式向家属解释。任何人不得对外发表个人看法和结论性意见，不得随意泄露医疗、诊治、护理过程中的情况，由医务科或科主任向患方做好解释及知情告之。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，医务科、护理部、门诊部等部门可派人按有关规定协助解决。(5)医务科对科室上报和病人投诉的医疗事件，要及时做好登记，并及时进行调查。当事人和当事科室在一周内将事件经过，对投诉的答复和科室讨论的定性意见上报医务科。每季度召开医院医疗安全管理会议，由医院医疗安全管理委员会对医疗事件进行讨论鉴定和评析。经讨论确有缺陷者，每起扣当事科室或当事人200—500元。因违反医疗原则和操作规程引起的事故、差错、严重医疗缺陷，造成医院经济损失的，经医疗安全管理委员会讨论定性，将定性结果报院长办公会议，由责任人承担总经费的10％，当事科室承担总经费的30—40％。(6)对重大医疗事件或医疗纠纷，医务科应在24小时内向所在地卫生行政部门及主管卫生行政部门作口头或书面报告，并妥善做好善后处理工作。医疗事件和纠纷的所有原始资料必须上交医务科严密保管，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒及销毁。对临床诊断不明的死亡或死因有争议的死亡事件，建议进行尸检。如家属不同意尸检，医师应做好解释工作，家属要有态度，做好文字记录并签字。(7)对发生的医疗事件，由医务科负责档案组卷；医患双方的协议书及有关鉴定结论文书由院档案室保存。科室尽量完善资料收集、保管，以保全证据。3.医疗安全报告制度(1)报告范围：1)各种事故(包括责任事故与技术事故，如重要脏器误损等)。2)各种危害性差错(包括严重误诊、误治)。3)各种严重的医疗意外、麻醉意外。4)手术病人死于术中者。5)病人住院期间需作第二次手术。6)特殊、危重病人(包括高干、外宾、海外侨胞、台胞)；新、疑、危、特手术病人按手术审批制度执行。7)医技科室发错报告，配发错血、发错药，有可能造成严重危害差错及事故者；内窥镜检查发生意外。8)各科室认为需报医务科备案的其他医疗情况。(2)上述事件，视情况请立即报告医务科或总值班，并于事件发生24小时内，填写“医疗事件报告单”，报医务科或护理部。(3)凡发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议时，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人应及时向医务科报告。发生严重医疗事件后，应立即组织抢救，采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。对重大事件，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错事故登记本及医疗安全月报表。一般纠纷一月内上报，医疗事故和重大纠纷当日上报。(4)发生重大医疗过失行为导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的，或导致3人以上人身损害后果的，应当在12小时内向省卫生厅医政处汇报。(5)医务科每季度召开医疗安全会议，总结当季度医疗差错发生情况，向临床反馈，并向院长作出分析报告。(6)差错、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，将根据情节轻重予以严肃处理。4.医疗投诉处理制度为保障医疗安全，提高医疗质量，构建和谐的医患关系，依据中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》、《XX省等级医院评审标准》等有关规定，建立和完善医疗投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉。(1)投诉的范围病人的医疗服务和医疗质量。(2)投诉的处理1)一般医疗投诉，病人应先向所在科室负责人反映，不能协商处理的，可向医务科、护理部、门诊部及相关部门反映；一般投诉及纠纷应在一周内处理，科室应登记并记录处理意见，同时向医务科及相关部门汇报。2)重大医疗投诉或可能是医疗事故的投诉，所在科室应及时向医务科、护理部、门诊部及相关部门汇报，医务科、护理部、门诊部及相关部门应根据投诉内容，及时进行调查、核实，重大问题及时向医院领导汇报，并向上级主管部门汇报。属于重大医疗过失和医疗事故者，按《医疗事故处理条例》、《XX医院医疗安全管理制度》等相关法律、法规和规定进行处理，受诉部门对病人的投诉问题，应及时调查处理。自接到或收到投诉的次日起一月内对投诉事项依法作出处理，如因投诉事项复杂，在规定日期内不能处理完毕的，应向投诉人说明情况，适当延长答复时间。3)受诉部门对于上级机关委托调查的投诉事项，应在1个月内上报调查结果和处理意见。一时无法查清的，应在规定限期内报告调查进展情况。5.首诊负责制度5.1门诊首诊负责制度(1)首诊负责制是指第一位接诊医生(首诊医生)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。(2)首诊医生除按要求进行病历采集、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院，对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。(3)如遇危重病人需抢救时，首诊医生应首先抢救并及时报告相关诊疗小组、上级医生。科主任应主持抢救工作，不得以任何理由拖延和推诿抢救。重大抢救事件需报有关职能部门。(4)诊断明确需住院治疗的急、危、重病人必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。(5)对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医生应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。5.2急诊首诊负责制度(1)一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师。(2)重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并记录后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。(3)如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，相关人员要做好记录。6.查房管理制度(1)住院医师每天上午通查，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病人的思想、生活情况；下午和手术日重点巡视。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。(2)值班医师重点巡视病人，并带领低年资住院医师、实习医师进行晚间查房。(3)主治医师每周要对本组(病区)病人进行普遍查房3次和每天重点查房1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。(4)科主任、正(副)主任医师每周对本科病人查房1次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。(5)各级医师对危重、大手术前后及特殊检查、治疗后的病人，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。7.病例讨论制度7.1疑难病例讨论制度凡入院一周，经各种有关检查仍不能明确诊断的，应进行疑难病例讨论。疑难病例讨论由副主任医师职称以上人员主持，全科室医师及护士长参加，认真进行讨论，提出下一步的检查及治疗方案，讨论情况记入病历。7.2术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前病例讨论由科主任或副主任医师职称以上人员主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也应进行相应讨论。7.3死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在死后一周内进行死亡病例讨论；特殊病例应及时讨论；尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。死亡病例讨论由科主任主持，全科室医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。7.4出院病例讨论制度各科应每月举行2次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。出院病例讨论会可由二级医师主持，经管医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查：1)记录内容有无错误或遗漏。2)是否按规定顺序排列。3)确定出院诊断和治疗效果。4)是否存在问题，取得哪些经验教训。对自动出院的危重病人要进行重点讨论，并做好记录。8.会诊制度会诊是指患者在诊治期间，由于病情原因需要相关科室或其他医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。会诊包括院内会诊、院外会诊和赴外院会诊。(1)参加会诊医师的资格原则规定：院内会诊要求为主治医师及以上职称的医师承担，赴外院会诊要求为副高及以上职称的医师承担。(2)会诊记录应符合规范书写，内容包括申请会诊记录（拟会诊患者病情摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时间等）和会诊意见记录。会诊申请单应有经治的主治医师签字同意。(3)经治医师应做好会诊前的准备工作，无特殊原因会诊时应当在场，与会诊医师共同完成会诊工作。(4)院内会诊：含急诊室会诊和病区间会诊1)急诊室会诊：①对涉及多科疾病(包括疑难、危重病例)的患者，首诊科室医师要尽快了解病情且采取相应的诊疗措施，并及时向上级医师汇报、请示；应根据病情需要及时提请相关科室的会诊要求，通过会诊明确病人归属科室后，必须做好交接班工作，再由归属科继续负责抢救及后续治疗。②对生命垂危的急诊抢救病人，首诊科室医师(包括预检护士)可直接向相关会诊科室的上级医师提请会诊要求。③会诊意见要求明确，可直接记录在门(急)诊病历上。④首诊科室以及被邀会诊科室的医师有责任向患者或患者家属代表告知有关病情可能发生的不良反应、严重后果以及需要注意的事项等。2)病区间会诊：①普通会诊应在24小时内完成。②会诊意见要求明确，并记录在会诊申请单上。③对急会诊，经治医师有责任通过最快捷的方式告知被邀会诊医师有关会诊的具体情况和要求，被邀会诊科室医师接到会诊通知后必须在15分钟内赶赴会诊科室。在急会诊申请单的左上角应注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟。(5)院外会诊及赴外院会诊：按XX医院《医师外出会诊管理暂行规定》实施细则执行。9.《医师外出会诊管理暂行规定》实施细则(1)为规范我院院际会诊行为，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据中华人民共和国卫生部颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》，制定本实施细则。(2)在院长及分管院长的领导下，由医务科负责院际会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案。并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。我院医师外出会诊必须经医务科登记、并经批准，不得擅自外出会诊。(3)在临床诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后，由经治医师将会诊单填报医务科，经批准、加盖公章后，由医务科负责联系、传真至会诊医疗机构的医务管理部门；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。会诊单内容应当包括拟会诊患者病情摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时间等情况，并经科主任或主任医师签字。(4)我院医务科接到邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）的会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。如会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，由院长或分管院长批准。(5)我院医师外出会诊时，需携带邀请医疗机构的会诊邀请函以及我院统一印制的空白会诊回执。会诊回执由邀请医疗机构在我院医师完成会诊后填写并加盖公章，内容包括患者姓名、年龄、性别、床号、疾病诊断和/或施行的手术名称、费用等。(6)我院医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。(7)我院医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章制度和诊疗规范、常规。(8)我院医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。我院医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往本院或其他具备收治条件的医疗机构诊治。(9)会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。我院医师应当在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科，并交回会诊回执。(10)我院医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院协助处理。(11)会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。邀请医疗机构支付的会诊费用应当统一交付给我院财务科。我院将由于会诊产生的收入，纳入财务科统一核算。外院医师来我院会诊，由我院统一支付会诊费用。(12)我院医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。(13)我院医师违反规定擅自外出会诊的，记入我院医师年终及技术档案考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。(14)我院医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。(15)我院医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本实施细则。10.危重患者抢救制度(1)危重患者的抢救工作，一般由科主任、三级医师负责组织并主持抢救工作。科主任或三级医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或三级医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。(2)对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。(3)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。(4)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。(5)严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。(6)安排有权威的专业人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。(7)需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。(8)不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。(9)抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。(10)各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。11.病历质量管理制度(1)医院建立病历质量管理组织1)设立院级病历质控小组。2)各科室设立病历质控专职人员，由责任心强的主治医师或高年资住院医师担任。(2)制定病历书写质量二级考核制度1)科主任、病历质控医师对病历质量要长抓、长管，制定一套符合科室病历质量管理的制度。2)把好“出科关”。对每份出科病历，经治医师要认真检查，病历质控医师复核后方可归档。3)病案室负责“入库关”，完成病历装订、输入和归档。对不符合归档要求的病历及时要求相关科室改正。4)对每月归档的病历，随机抽取相当数量的病历，由院病历质控小组成员负责检查考评，并将检查结果及时反馈给科室；若科室对结果有异议，医务科再组织专家共同评定。5)病案室负责把每月病历检查的结果汇总，上报医务科。6)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由医务科负责通知科室对其采取离岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。(3)病历质量奖惩标准1)全院病历甲级率≥90%，杜绝丙级病历。2)根据每月检查结果，医务科按相应标准实施奖罚，奖罚结果原则落实在当事责任人。3)病历质量与职称晋升相挂钩。对进修、实习医师，病历书写质量作为临床实践考核—项基本内容，考核结果记入鉴定内。(4)病历书写基本要求1)病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2)病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4)病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。5)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，并报医务科备案。6)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，在不违反法律法规的前提下，下级医师应重新誊写。7)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或授权委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属（授权委托人），由患者近亲属（授权委托人）签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。9)住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照《XX省病历书写规范》执行。12.上班、值班、交接班、听班制度12.1医师上班制度(1)上班医师必须准时上班，不迟到、不早退。(2)门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需离岗时，应向门诊部或护士请假，并妥善安排好就诊病人。(3)病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后再次对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交班记录。(4)上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。(5)上班时间，科主任必须坚守岗位；若有事联系，无科主任在岗，科主任又未标明去向，则按脱岗处理。(6)上班时间，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排外出从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。(7)病区各级医师如由于擅自离岗，而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。(8)医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合，未登记的按脱岗处理，并承担后果和责任。12.2值班、交接班制度12.2.1医师值班、交接班制度(1)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班人员由科室进行排班。(2)值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。(3)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人、病情有变化的病人。交接班实行双签名。(4)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历，但必须在病人入院后的24小时内完成。(5)值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。(6)值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换，二线、三线值班医师调换，必须报告医务科、总值班及总机。(7)值班医师若有事需暂时离开病房，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。值班医师不得离开医院，如擅自离开医院，由此发生的事件，由值班医师负责。(8)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。(9)每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向二线医师或三线医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。(10)值班医师每晚8∶00带领12小时留院制医师查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。(11)值班医师负责值班室的清扫，每天一次。12.2.2医技科室值班交接班制度(1)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。(2)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。(3)尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。(4)如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班及总机说明去向，以便寻找，避免影响工作。12.3听班制度(1)各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。(2)听班医师原则上由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。(3)听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。(4)听班医师可在家中听班，必须保持通讯工具联系通畅，随叫随到。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员听班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。13.开展新技术、新项目的管理规定开展新技术、新项目是提高医疗技术的重要措施，应纳入日常工作，为严格管理，促进健康发展，特作如下规定：(1)新技术、新项目的概念：新技术：本院或专科未开展的新技术，未做过的新术式和各临床科室开展的新的治疗方法，新的治疗技术等。新项目：临床科室、医技部门开展的新诊断技术、诊断方法、新的化验项目。(2)报告审核制度：1)新技术、新项目的开展原则上应列入专业组或科室的工作计划，经院学术委员会立项后方可实施。2)新技术、新项目实施前，应由主持人向科室提出申报材料，经科主任同意报医院批准后方可实行。3)重大项目或可能出现不良后果者，应提前审报，经分管院长审批后方可实行，并报上级主管部门备案。(3)新技术、新项目每年年底以前由项目负责人填写，经科主任审核上报医务科，由医务科对应归档的病史材料进行检查，对资料齐全的项目，经院学术委员会讨论，报院长批准后给予相应的奖励。14.手术制度(1)凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。(2)手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。(3)施行手术前手术医师应向患者告知拟施手术的相关情况、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，并由患者本人或授权委托人签署手术同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法及时签字时可由院长、分管院长或被授权的负责人签字。方可施行手术。(4)各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。(5)术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。(6)除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天查看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。(7)各级医师参加手术范围，低年资住院医师并取得执业医师资格者可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度、难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。(8)手术审批范围1)一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师审批并决定参加手术人员。2)三类手术由科主任或正、副主任医师审批并决定参加手术人员。3)毁损性手术、重大手术、特类手术以及新开展的手术应有科主任签署意见，报院长或分管院长审查批准，医务科登记备案。(9)手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X光片等手术必需物品及资料。(10)手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷等)。(11)手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。(12)手术主刀者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从手术主刀者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由手术主刀者与麻醉师负责。(13)当手术是在上级医师指导下，由低年资医师任手术主刀者时，仍由上级医师对病员负完全责任，手术主刀者必须服从领导。(14)术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、分管院长、院长报告，以便及时组织抢救处理。(15)病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。(16)麻醉医师、巡回护士和手术参加者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。(17)手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检)。15.知情告知、签字制度诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：15.172小时谈话制度(1)主要指非手术病人自入院后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。(2)记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、己采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。15.2术前、术后谈话制度(1)手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。麻醉科医师必须在手术前会诊病人，并与患者或其授权委托人充分说明和解释后共同签署麻醉知情同意书。(2)手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。(3)手术记录及术后病程记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有主刀医师签名；手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚。并有患方代表签字。15.3特殊检查(治疗)知情同意制度特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。(2)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。(3)临床试验性检查和治疗。(4)收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。在实际工作中，发生下列等情况(如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应)时，可根据医疗需要及时进行知情同意谈话并记录。16.三级医师负责制度(1)在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即二级医师应对一级医师的诊疗工作负责，三级医师应对二级医师的诊疗工作负责。(2)医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。(3)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。(4)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。(5)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。17.医嘱制度(1)病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。(2)医嘱一般在上班后两小时内开出，要求按时下达，层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改或撤消时，要用红笔写“作废”字样。临时医嘱必须及时向护士交待清楚，医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。(3)开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，并注明时间。(4)医师下达医嘱后，要复查一遍，无误后交护士执行，护士分别转抄于各项执行单上。对可疑医嘱，必须查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师核实无误后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱，(5)医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。(6)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长总查对一次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即更正。(7)手术后和产后患者要停止术后和产前医嘱，重新下达术后和产后医嘱。(8)凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。(9)一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。18.合理用药管理制度为促进合理用药，提高处方质量，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《处方管理办法(试行)》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(暂行)》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家发展改革委、卫生部关于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知》以及《XX省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)》等有关法律、法规，制定本制度。(1)依照临床诊疗指南和药物临床应用指导原则，制定用药方案。药品剂量、使用方法需按照药物说明使用。开具药品处方时，应有病历记录。(2)处方量规定。1)麻醉药品、精神药品的处方量见《麻醉药品、精神药品处方管理规定》实施细则。2)抗菌药物：严格执行分级使用管理制度。根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科主任签名或有感染专科医师会诊记录。按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。3)其他药品：处方一般不得超过七日用量；急诊处方一般不得超过三日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。各类医保人员所用药品，参照各级各类医保文件执行。4)医生单次门诊处方金额不得大于1000元，且大金额处方比例不得超过15％(除极少数贵重价高药品外)。5)有关法律、法规中所规定的处方量变更时，本制度同时做相应变更。(3)医务科负责实时监控药物用量，对于用量出现异常增高的药品，经调查核实，汇报院长或分管院长，做出限量使用直至停药的处理。(4)处罚制度按医院有关规定执行。(5)除毒性药物、精神药品、麻醉药品及戒毒药品，不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构和零售药店购药。19.《麻醉药品、精神药品处方管理规定》实施细则根据卫生部2005年10月颁布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》精神，结合本院实际，制定细则如下：(1)开具麻醉药品，精神药品必须使用XX医院标有“麻醉药品处方”“精一”“精二”的专用处方，并按药品分类规定在相应处方上开具。(2)开具麻醉药品、第一类精神药品必须由具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生开具，在开具处方时必须亲自诊察病人，并在病历中记录，不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具处方。其他医生一般情况下不得开具麻醉药品及第一类精神药品，如遇节假日、夜班或特殊情况需开具此类药物时，必须亲自诊察病人，在病历中详细记录病情及处理情况，然后请有处方权的医生复查病人，并在开具的处方上签字方有效。(3)麻醉处方及第一类精神药品处方实行统一编号、计数管理。使用麻醉药品、第一类精神药品的科室，至医务科领取相应处方。医务科必须登记领取的处方编号，发放及领取人实行双签名。(4)科室领取“麻醉药品处方”、“精一”处方后，必须实行专人管理、专柜存放、专册登记，作废的处方必须交回医务科，不得随意丢弃。(5)麻醉药物注射剂仅限于在院内使用，一般情况下不得在院外使用，如确是特殊情况需在患者家中使用，正常工作时间需报医务科，夜间及节假日需报院总值班，经同意并备案后，方可带出医院，但必须在患者家中使用，不得在其它地方使用。杜冷丁必须在院内使用，处方量为一次用药量，并不得带出医院。(6)门急诊患者如确需用麻醉药品注射剂型的，医生开具处方后，请患者在登记册上签字，并要告知患者，如不配药，必须将处方交回。患者付清药款后，将处方交注射室护士或急诊室护士，由本院具有执业资格的医务人员领取药品后使用。(7)住院患者如需使用麻醉及一类精神药品的，医生开具处方后，由本院具有执业资格的医务人员领取药品后使用。(8)病区、手术室如需存放少量麻醉药品、第一类精神药品作为备用的，必须向医务科作出书面申请，由医务科批准后方可到药库领取。科室领取药品后必须实行专人负责、专柜加锁、专册登记(逐日消耗专用帐册)及残余量登记，每月向医务科汇报麻醉药品用量及存药情况。(9)麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医院使用时，在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具：①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其它相关身份证明；③如为代办人来本院取药，同时需出具代办人的户籍簿、身份证或者其它相关身份证明。此类药品由具有相应处方权的医师开具，并不得在急诊药房配药。开方时要先告知患者或者代办人，麻醉药品贴剂使用后必须交回医院，不得随意丢弃。(10)药房对于麻醉及第一类精神药品要有专人负责、专柜加锁、专册登记、专用帐册。发放麻醉药品及第一类精神药品必须由取得药师资格以上的药学工作人员配制，并实行双签名，在领取人签名后方可发放。对于使用后的空安瓿或者贴剂，交回药房时，药房要记录空安瓿或者贴剂的数量、批号等。(11)门诊药房及病区药房必须每月向药剂科主任报告麻醉药品、第一类精神药品领用数量、发放数量及库存数量，药剂科每月向医务科报告麻醉药品的购入量、库存量、消耗量等，麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方至少保存2年。(12)麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方量为一次用量，其他剂型处方不得超过3天用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量。(13)第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况处方用量可适当延长，但医师应注明理由。(14)对于因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛，慢性中、重度非癌痛的病人，需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，统一编号，由挂号室登记、保管。专用门诊病历仅限医师在门诊使用