急性心梗致心源性休克行主动脉球囊反搏术急救护理

急性心梗致心源性休克行主动脉球囊反搏术急救护理

急性心脏病（ia）患者的死亡率约为5%10%，通常发生在40%以上的心肌坏死区域。死亡率高达80%95%，单纯药物治疗的长期生存率仅为10.15%。动脉内皮细胞（iap）是目前临床应用广泛、有效的机械辅助循环装置。1967年,Kantrowitz首次将IABP应用于临床并获得成功。IABP是再灌注治疗的重要辅助治疗手段,可以有效提高患者的生存率,其治疗机理为IABP球囊在心脏舒张期充气,心脏收缩前放气,由此产生双重血流动力学效应,使心肌供血供氧增加,心肌耗氧量下降,以达到改善心功能的目的。但在使用IABP术中,约为10%～15%的患者会出现并发症,如出血、栓塞、感染及球囊破裂等,影响治疗,细致的护理可预防或及时发现并发症以做出相应处理。现将笔者于2009年在北京安贞医院进修时所遇急性心梗致心源性休克行IABP术急救护理报道如下。1临床数据本组患者8例,男6例,女2例,年龄55～81岁,平均62.8岁。其中5例为急性广泛前壁心肌梗死,3例为下壁、右室心肌梗死。2方法2.1bp治疗的意义严密观察生命体征变化,按医嘱调整升压药物的浓度及输液速度,使血压维持在90/50mmHg以上。向患者做好解释工作,告知患者IABP治疗的重要意义,用通俗易懂的语言解释手术过程及术后恢复过程以取得合作。如果患者烦躁,可按医嘱给予镇静剂。右股动脉穿刺术区备皮。备好主动脉球囊反搏导管,肝素冲洗液(生理盐水500ml+肝素钠5000U),2%利多卡因,急救药品,除颤器,检查反搏仪器是否处于工作状态,报警装置是否打开,所用氦气瓶气体是否充足。按医嘱抽血检查血常规、出凝血时间、动脉血气,检查静脉留置针通路是否通畅。2.2球囊导管接反采血协助医生打开反搏导管盒,右股动脉穿刺部位碘伏消毒,铺无菌洞巾,2%利多卡因局麻后由医生穿刺股动脉,从股动脉插入球囊导管,床旁X线下证实球囊导管尖端置于左锁骨下动脉开口下方2～3cm后,球囊导管尾端接反搏仪。操作过程中护士应严密观察心电示波、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。选择合适的体表心电图导联触发,使之与心动周期同步。反搏比从1∶1开始,病情好转后调整反搏比至1∶2或1∶4,然后撤机。3组患者术后总体情况见表16例患者在使用IABP治疗后心率逐渐恢复正常,血压逐渐上升,周围循环状况得到明显改善,尿量明显增加,四肢逐渐回暖,升压药物的用量逐渐递减。1例患者出现术侧肢体足部动脉搏动较弱,1例患者出现尿量明显减少均予及时纠正。本组患者无肢体严重缺血、栓塞、大出血、肾功能衰竭、球囊破裂等其它并发症的发生。4护理4.1肌梗死疾病的预防由于应用IABP患者都住在重症监护病房内,治疗时患者需绝对卧床,穿刺侧下肢平伸,以防导管打折,加上心肌梗死疾病本身引起的身体不适,如胸痛、呼吸困难等,患者大多产生焦虑、恐惧的心理,患者常感到孤独而表现忧虑心理状态,所以在使用前要反复向患者及家属解释其必要性、有效性和安全性。应给予患者安慰,树立战胜疾病的信心。同时尽量减轻患者不适,如使用气垫床,左右肩背部轮换垫软枕,按摩受压皮肤,床铺整洁,室内温度适宜等。4.2反索压过高或过低,及时通知医生监测血压,使反搏压维持高于血压1.33～2.66kPa,才能起到辅助循环的效果,如反搏压过高或过低应及时通知医生。再有就是密切观察压力曲线的变化,当压力曲线不良时,要检查球囊导管各连接系统是否连接好,有无漏气;球囊管是否脱出、移位;球囊管中心管腔是否阻塞,检查无误,压力曲线仍无改善应立即通知医生,看是否需调节球囊充气量,导管型号是否恰当等。4.3外固定导管的内固定术妥善固定球囊导管,术侧肢体用宽胶布沿大腿纵向固定,术侧肢体保持伸直,严格制动。限制翻身,翻身时应保持术侧下肢与身体呈一直线,避免穿刺侧屈曲受压。并以向术侧翻身为主且不超过40°。患者保持平卧位或床头抬高,但不应>30°,术侧下肢平伸(踝部可用约束带固定)。密切观察IABP外固定导管内有无血迹,每隔半小时肝素盐水冲管1次,防止血栓。根据激活凝血时间(ACT)值调节肝素用量,使ACT值保持在正常值的1.5～2.0倍,即180～240秒。为确保管道通畅及压力稳定,每班护士接班后,对压力转换装置重新校零,调压力,随时观察导管连接处有无血液返流,保持管内无血,防止血栓。妥善固定远端导管,以防导管扭曲、移位、脱出。压力换能器的位置在患者腋中线水平,妥善固定在床边。导管的位置不能移位,若球囊过高可影响左锁骨下动脉血流,导管尖端可能损伤主动脉内膜造成主动脉夹层;导管位置过低可导致肾灌注不足而出现肾功能不全。4.4足背动脉采血的临床处理及尿量的发生肢体严重缺血、栓塞、大出血、肾功能衰竭、球囊破裂、感染、升主动脉夹层动脉瘤等是IABP的主要并发症。其中,下肢缺血发生率最高,一般发生在IABP的辅助治疗的早期,IABP导管置入后影响了下肢动脉血供,使术侧肢体发生缺血。因此笔者在护理中应严密观察足背动脉搏动情况,观察并比较双侧足背搏动的强弱、温湿度、皮肤颜色、体表痛觉,及早发现下肢缺血情况,及时处理。本组病例中,有1例患者出现术侧肢体足背动脉搏动较弱,肢端皮肤温度明显低于另一侧,及时发现后立即采取保温、被动活动肢体、抬高肢体15°等措施,症状很快好转。IABP置管后肾功能改变也较常见,而尿量是反映肾功能最简单直观的数据。患者在使用IABP期间应密切观察尿量变化,准确记录每小时的尿量和24h的总量。尿量明显减少可能是气囊尿管压迫肾动脉开口,此时应降低反搏比例,改为1∶2或降低气囊导管的充气量。本组资料中有1例患者出现尿量明显减少,汇报医生后予降低反搏比例,尿量很快恢复正常。4.5iabp的触发测量血压和心率,1次/15min,平稳后每30min测1次;观察心电图变化,确保以R波为主的ECG,注意心率、心律变化,及时发现心律紊乱。IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊周期性启动,应固定好心电图电极片,避免因患者躁动,搬抬患者和患者出汗过多,使心电图电极片脱落,造成IABP终止启动。护理巡视病房时勤观察电极片是否牢固,心电图的异常变化和IABP工作是否正常,以确保IABP的有效触发。IABP最有效的心律是窦性心律,心率80～110次/min,IABP反搏效果有赖于QRS波的波幅(R波的波幅<0.5mv不能正确有效触发),心跳的节律和频率。严重心动过速(HR>150次/min),心动过缓和QRS波幅多变及室颤均可影响球囊反搏效果甚至停搏,护理中要注意患者的心电图变化,特别是心律、心率及QRS波群的动态变化,这是笔者术后监控的重要指标。4.6心电监护的管理保持病房绝对安静,谢绝探视。患者绝对卧床休息,保持床铺清洁整齐,及时更换湿污的床单、被套、病员服。妥善固定心电监护仪导管、IABP导管、输液管、氧气管等。股动脉穿刺处每天用安尔碘消毒,更换敷料,观察穿刺处有无红肿、渗血等情况,并遵医嘱使用抗生素预防感染。加强患者的营养支持,予低盐、低脂、高蛋白、易消化的食物,进食新鲜蔬菜水果,少量多餐,保持大便通畅。适当按摩和被动活动肢体,以预防褥疮。4.7撤除iabp当患者精神状态良好,组织灌注佳,四肢温暖,生命体征平稳,已停用升压药物,收缩压>13.3kPa,平均动脉压>9.33kPa,无恶性心律失常时,患者可撤除IABP。撤机应逐渐进行,由1∶1(气囊充气:心率)降至1∶2和1∶3,反搏气囊容量由40ml减至30ml,再逐渐减至20ml,严密观察24～48h,血流动力学稳定后停用肝素4～6h,ACT降至200秒以下时拔管。在排尽球囊内气体后,手指按压穿刺处上方,将球囊导管连同套管一起拔出,并让动脉血冲出数秒,将可能附着在管壁的血栓轻轻带出,然后徒手按压穿刺处30min,然后弹力绷带加压包扎6～8h,并绝对卧床24h,解除制动,逐渐下床活动。5iabp治疗并发症的临床应用随着IABP应用范围不断扩大,自20世纪80年代用于心血管内科患者的辅助治疗。IABP的使用对抢救心肌梗塞并心源性休克患者,在短时间内起到了改善血流动力学的作用,能有效恢复梗塞区心肌早期灌注,