强化极化液治疗冠心病并心功能不全的临床研究

强化极化液治疗冠心病并心功能不全的临床研究

长期以来，滑液（gik）一直被用于心血管内、外科和其他相关部门的急性心脏病（ami）和冠状动脉桥座（cabg），但治疗效果一直备受争议。近年来,越来越多的实验研究显示,胰岛素的抗细胞凋亡作用可能是GIK保护缺血心肌的重要机制之一。由于胰岛素细胞保护作用之共性及胰岛素受体在体内多种组织细胞存在的广泛性,临床上报道GIK用于治疗脑卒中、肺心病等疗效显著。从2005年2月～2006年3月,我们在常规治疗基础上应用强化极化液(Mg-GIK)治疗冠心病并心功能不全患者17例,治疗效果理想,现报告如下。1临床数据1.1患者心功能分级34例均系我院2005年2月～2006年3月收住院的冠心病并心功能不全患者。临床主要表现为反复发作的劳累性心慌、胸闷。病程1～20年,平均4.3年;其中30例合并高血压病,既往有心肌梗死病史2例。心电图检查:合并快速心房纤颤者6例,并频发交界性早搏4例,并室上性心动过速2例,并Ⅰ°AVB2例。超声心动图检查:慢性心肌缺血即节段性室壁运动改变30例,缺血性心肌病4例。左室前壁中段或中上段或基底段心肌动度减低6例、同时合并下壁中段心肌动度减低者8例,前间隔中上段或中下段或间隔中上段心肌动度减低者6例、同时合并前壁中段或下壁中段心肌动度减低者4例;下壁或下壁中段心肌动度减低者6例;左室各段心肌动度普遍减低者4例;合并左心房、左心室内径增大4例,左、右心房增大2例,左心房增大12例,二、三尖瓣轻、中度反流8例,主动脉瓣硬化并轻、中度反流8例,E/A<1者12例,EF值减低者2例。按NYHA分级方案,心功能Ⅱ级15例,Ⅲ级15例,Ⅳ级4例。按1979年WHO冠心病分型标准分类,34例患者应归于缺血性心肌病型冠心病。随机将34例患者分为两组,治疗组17例,男9例,女8例,年龄53～83岁,平均(65.24±12.39)岁。对照组17例,男9例,女8例,年龄57～83岁,平均(71.29±7.74)岁。两组在性别、年龄病情、病程、心功能等方面均有可比性(P>0.05)。1.2治疗前、后血压稳定检测两组基础治疗相同,如吸氧、降压、降血脂、抗凝、抗心律失常,改善冠状动脉血供,改善心功能等治疗;治疗组在以上治疗的基础上,加用强化极化液,即10%葡萄糖注射液500ml+普通胰岛素12U+10%氯化钾注射液10ml+25%硫酸镁注射液20ml,静脉滴注,1～2ml/min,7d为1疗程。观察并记录治疗前、后血压、心率和心电图,血压以治疗前、后上午6～7点,下午3～4点血压平均稳定值作标准。心率以治疗前后心电图描记计算。1.3评估疗效显效:心慌、胸闷自觉症状完全缓解,心率稳定,心功能改善2级;有效:心慌、胸闷自觉症状减轻,心功能改善1级;无效:症状、体征无改善。1.4统计处理计量资料用(x¯±sx¯±s)表示,治疗前后的比较采用配对t检验,两组治疗后的比例采用两样本t检验。等级资料采用秩和检验。2结果2.1两组均能在治疗前后血压心率变化治疗组用药前后血压、心率变化有统计学意义,对照组治疗前后血压、心率变化有统计学意义;两组治疗后血压、心率变化比较见表1。2.2两组疗效比较见表2。两组治疗前后心功能改善均明显,但治疗组显效时间为(2.5±0.7)d,对照组显效时间为(10±2.5)d,治疗组明显短于对照组(P<0.01)。2.3两组均能的效果治疗组显效7例,有效9例,无效1例;对照组显效1例,有效11例,无效5例,两组比较有统计学意义(T=563.5,P<0.01)。2.4窦性心律改变治疗组1例快速房颤患者用极化液治疗第2天转复为窦性心律,1例室上速控制后住院期间未再发作,2例交界性早搏均消失,2例Ⅰ°AVB转为正常。而对照组除2例交界性早搏减少外,余心律失常控制较差。3dik治疗的临床研究Mg-GIK即在GIK基础上加硫酸镁。国内常用极化液处方为10%葡萄糖500ml+普通胰岛素12U+10%氯化钾10ml;Mg-GIK即在GIK基础上+25%硫酸镁20ml。GIK作为细胞代谢调节剂用于辅助治疗缺血性心脏病已有40年的历史。1998年拉丁美洲心脏学研究中心协助组(ECLACollaborativeGroup)进行了“溶栓治疗时代最大的GIK临床试验”。他们把407例拟诊为AMI的患者随机分为大剂量GIK组(25%葡萄糖+50IU/L胰岛素+80mmol/L氯化钾,24h用量为1.5ml·kg-1·h-1),小剂量GIK组(10%葡萄糖+20IU/L胰岛素+40mmol/L氯化钾,24h用量为1.0ml·kg-1·h-1)及安慰剂对照组。研究者将两种剂量GIK治疗组合并后与对照组进行比较,结果发现,GIK治疗组患者死亡、严重心力衰竭和非致死性心室颤动比对照组降低40%,再灌注时加GIK治疗的AMI患者的病死率由单纯对照组的15.2%降至5.2%,相对危险为0.34,即危险度降低66%;而且在1年的随访中还观察到经再灌注治疗后AMI患者中,大剂量GIK组1年病死率较对照组明显降低。该研究还发现AMI患者接受GIK治疗越早,疗效越明显;且受试者经GIK治疗后无血容量过多或血糖、血钾水平异常。该研究结果在美国《Circulation》杂志上发表后,引起轰动。GIK治疗AMI的理论基础:①胰岛素可促进缺血心肌细胞摄取和代谢葡萄糖,为缺血心肌提供更多能量,降低FFA水平及减轻细胞内Ca2+超载,从而改善心功能并限制梗死区心肌膨展;②胰岛素(及Mg2+)可激活心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶,恢复细胞膜离子转运,增加细胞内K+浓度,从而恢复细胞膜的极化状态并改善缺血心肌电生理变化,使AMI早期心电图中抬高的ST段恢复到基线,最终减少心律失常的发生。心肌缺血的心脏形态学改变,最直接的表现是室壁运动障碍,因此,也是诊断冠心病的主要依据。有研究表明,冠心病导致的心肌缺血时,出现室壁节段性运动异常要先于心室顺应性、收缩性、血流动力学和心电信号的改变。认为心室壁运动失调是心肌缺血的最敏感和特征的指标,检出室壁节段运动异常是心肌缺血或心肌梗死的特征性改变。本组34例病例均行超声心动图检查,诊断明确。当心肌细胞缺血、缺氧时,由于代谢障碍,ATP产生减少,从而激活Ik,ATP(ATP-敏感性钾电流)促进钾外流;同时,由于ATP产生减少,钠泵外运降低,细胞内Na浓度增高,激活钾通道而产生IK、Na,结果使复极化加速,APD和不应期缩短,可能与形成心律失常有关。肌质网的膜中存在一种钙泵,称Mg2+依从性钙激活ATP酶,它能将胞浆内游离Ca2+主动转运进入管腔内贮存,使胞浆Ca2+浓度降低,肌质网内外的Ca2+浓差可达1000倍。心肌舒张也属能量依从性,其所耗能量约占心肌活动耗能总量的15%。心肌缺血时,心肌细胞浆内Ca2+浓度升高,使心肌松弛减慢或顺应性降低,出现舒张功能障碍。ATP水平降低减少了收缩蛋白底物结合位点和离子泵的能量来源,这是对能量饥饿损害收缩和舒张功能的最简单解释,但不是能量缺乏所造成的最严重后果。相反,能量饥饿对收缩和舒张最重要的影响是由于ATP的变构效应减弱和ATP水解时释放的自由能减少。最近用PET(positronemissiontomopraphy)研究心力衰竭患者能量代谢结果表明,心力衰竭时心肌对FFA摄取率高于对照组,而对葡萄糖的摄取较低。而衰竭心脏会重现一些在胎儿生命中见到的原始心肌细胞表型,像胎儿一样,开始依赖葡萄糖酵解供应能量、变得脆弱,以及更加依赖于胞外钙循环。糖酵解最主要的生理意义在于迅速提供能量,并且每一步反应过程几乎均需Ma2+的参与。王凤英等研究表明,细胞内缺镁的程度与心力衰竭程度相关。杨季等也发现心力衰竭患者淋巴细胞内镁明显低于正常对照组,且心力衰竭Ⅲ级患者细胞内镁明显低于心力衰竭Ⅰ级患者,血清镁则与正常对照组无明显差异。Mg-GIK中K+与Mg2+适宜比例为1∶5,即氯化钾1.0g,硫酸镁5.0g,低于此比例将影响其疗效。血压和心率的乘积称为二乘积,这两个变量对外做功和延伸心室壁弹性的内做功均起作用,所以是反映左室能量消耗的有用临床指标。综上所述,冠心病并心功能不全时,心肌生理学、细胞生物化学及血流动力学的改变与心肌急性缺血/再灌注时的变化相似,应用Mg-GIK治疗的机制与急性心肌梗死时GIK保护缺血/再灌注心肌细胞的机制相同。接受Mg-GIK治疗的患者,心肌细胞可通过糖酵解迅