程钟龄《医学心悟》温清法辨治小儿肺系疾病

程钟龄《医学心悟》温清法辨治小儿肺系疾病

出汗、呕吐、缝纫、和谐、北方、清朝、消除和补充八方法是清代程仲玲在医学心理现象中总结前人经验，根据疾病的不同类型总结治疗方法。温、清两法是之中两种截然不同的治疗方法。温法温热除寒,用于寒证,《素问·至真要大论》:“热者寒之”。清法清凉除热,用于热证,《素问·至真要大论》:“寒者热之”。徐小圃是“徐氏儿科”代表性人物,在中医儿科领域有独特建树,其“温清法”在小儿咳嗽、肺炎、哮喘、风水、疹出难透、小儿暑热症、走马牙疳重症等病证灵活应用,疗效显著。徐氏“温清法”包括两个含义,其一,根据小儿病证的病性,温、清治法,择机而施;其二,根据小儿病证的特性,处方用药,温清并用。此文意在挖掘徐氏“温清法”治疗小儿肺系疾病,以飨同道。1选择和使用1.1文伟1.1.1桂枝—辛温解表小儿腠理疏松,卫外机能较差,易感风邪而发为感冒。徐小圃认为小儿感冒以风寒居多,故治疗以辛温解表为主,临证常化裁运用桂枝汤等方,羌活、苏叶等辛温解表药亦属常用之品。徐小圃独创桂枝与羌活,治疗风寒侵及太阳经所致的发热恶寒。桂枝性味辛甘温,功能辛散温通,振奋气血,和营卫,解肌表,散风寒,温中扶阳,化气行水,散寒止痛,活血化瘀,温经通络,通行四肢,祛风除湿。羌活辛散温通,入手足太阳经,善祛外感风寒,有较强的解表作用,能上行于头,下行于足,遍达肢体,攻彻邪气,宣肺达邪而透肌表之风,为发散风寒之要药。徐小圃认为,小儿若遇外感证如感冒、肺炎、麻疹、湿温等,在表证阶段见寒象者,只要审证正确,运用得当,见正气尚旺,邪气盛,正邪相争,而出现壮热的表现,均可用辛温解表法。当及时可用麻黄、桂枝,辛温发散,不致病邪由表及里。误投轻清宣透或苦寒抑热,则难免贻误病情。1.1.2温药和温化气肺系疾病成因不外乎内伤、外感两方面,主要病理变化可归结为肺气宣降失常。肺失宣降,气机不畅,易聚液成痰;加之小儿素体脾肾娇嫩,生湿生痰,痰湿蕴积;肾司开阖,肾阳不足,开阖不利,水湿上泛,亦可聚而为痰。另一方面,肺为贮痰之器,痰液易阻遏气道,使肺气宣降愈加不利。干姜、细辛、五味子是徐老治疗久咳必用之味。细辛内而温肺化饮、外而解表散寒;干姜温脾肺之寒、通调水道;干姜、细辛相配一表一里,一走一守,共同温散肺寒而化饮。五味子监制姜辛温散之性,以防其耗散肺气。这三味药均性温入肺,三药相配,则一散一收,使收中有散,散中有收,收散相伍,从而使饮邪去而咳喘平,其配伍具相反相成之用,使邪去而正不伤,体现了温药和之之义。除此之外,徐小圃常用半夏、天南星温化寒痰。顽痰喘咳,历久不化者加竹节白附子。1.1.3扶阳阴不可统阴小儿为“纯阳之体”,所谓“纯”,是指小儿先天所禀之元阴元阳尚未耗散。“纯阳之体”正是形象描述了小儿如旭日之初生、草木之方萌,生机蓬勃、发育迅速的生理特点。在危急重证、特别是发热性危急重证时,阴阳两伤的病例中,往往是阳伤重于阴伤,此与小儿“稚阳”有关。治多须及时扶阳,因为扶阳可统阴,而阴不可统阳。对于肺炎心衰、麻疹并发肺炎等儿科急症,见面色晦暗、四肢清冷、自汗、便溏、精神疲软、脉细数无力等阳虚征兆,及时加用附子温阳扶正,并辅以黑锡丹、益智仁、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等温培脾肾,回阳救逆。徐氏临床所见,不少病例由于素体阳虚,气阳不足,不能托邪外出,稽留不退。外感疾病后期,此类患儿常表现多汗,或自汗,或盗汗,汗出后,见肤温偏低。若调护不当,又易感外邪,再次发病。先生每以附子温阳扶正为主,并配合麻黄根、浮小麦、牡蛎等敛汗之品。表卫不固者,取黄芪皮益气固表,桂枝、白芍调和营卫。有研究表明,“复感儿”治疗前存在着不同程度的异常出汗,出汗量过多、时间过长,通过蒸发作用,带走、消耗体内大量的能量和液体量,从而导致小儿免疫贮备不足,应激反应紊乱,小儿表现为生长缓慢、反复感染病菌等。因此,小儿汗证与“复感儿”密切相关,彼此存在着因果关系。1.2清代1.2.1宣肺宣肺,加浙贝母、瓜仁小儿若感风热之邪,肺失清肃,则致咳嗽不爽,痰黄粘稠,徐老治以清肺宣肺,并酌加浙贝母、瓜蒌仁清热化痰。若邪热灼津炼痰,或脾胃积热,炼液为痰上贮于肺,以泻白散化裁,清肺化痰,酌加浙贝母、竹茹、海蛤壳以化痰热。1.2.2薄风清热小儿乳蛾多由风热之邪乘虚外袭,火热邪毒搏结喉核而致。治常予豆豉、荆芥、薄荷、蝉蜕等疏风清热;牛蒡子、桔梗、马勃、射干等清热利咽。1.2.3清开和通热治结清热解毒运用于小儿肺系的很多疾病中,如小儿肺闭,哮喘。徐氏治疗痰热闭肺之证,症见咳嗽痰稠、气促鼻煽、壮热烦躁、口渴、舌红等,常用石膏,治以清开,清肺经实热,配合鱼腥草、黄芩清热解毒。对于热哮,痰黄稠难以排出者,常于辛凉宣肺、清热平喘之剂中加入鱼腥草、黄芩,起到清热化痰之效。2文清的组合2.1清宣肺热,救津护阴临证中,对于持续发热并兼有气喘痰鸣、喘息抬肩外,舌苔黄腻或灰黑,舌质淡红有刺,口舌干燥皲裂,饮水则呛咳作恶的一系列毒热炽盛之化火证候,清热解毒,保津护阴,固在所必须。徐老只要脉细软、舌苔尚有潮润,四肢末端欠温者,则以温清并用、祛邪扶正之法。附子能温通心阳,回阳救逆;生石膏可清宣肺热,清透阳明气分邪热,生津除烦。另外,对于哮喘日久的阳虚患者,哮喘复发兼有痰热壅肺等症状时,徐氏喜附子与石膏同用,附子温肾阳为本,石膏清肺热为表,温凉并用,标本兼治。2.2清郁郁热养肝以和胃此配伍是麻杏石甘汤的主要组成部分,是辛凉配伍的经典药对。麻黄,宣肺而泄邪热,取“火郁发之”之义。但其性温,故配伍辛甘大寒之石膏为臣药,而且用量倍于麻黄,使宣肺而不助热,清肺而不留邪,肺气肃降有权,喘急可平,是相制为用。徐氏运用“麻杏石甘汤”于痰热闭肺之肺炎,痰热蕴肺之哮喘,温清并用,常获良效。郁金辛开苦降,芳香宣达,性寒能清热。《本草汇言》“清气化痰……其性轻扬,能散郁滞,顺逆气”,能“开肺金之郁”。《本草述》即言能“治发热,郁,咳嗽”。清·吴鞠通认为其苦辛气窜,宣散心肺郁热,又因其能降气,气降则火降,使上焦郁热随气机宣降得以化解,兼有理肺、清热两层用意。徐小圃运用薤白、郁金于肺系疾病中,多用于咳呛痰多患者,一开肺化痰,二预防肺闭。2.4降清苦气,降逆止第小儿脾常不足,与成人感冒不同点在于易夹滞、夹惊、夹痰,其中临床以夹滞较常见。徐氏常用黄连与苏叶同用,认为黄连苦寒泄降除热,清肠燥湿,降逆止呕,苏叶散寒行气,通理肺脾,寒热配伍,表里兼顾,用于治疗风寒挟滞,胃不司降所致的呕吐泛恶等。若配伍姜半夏,则辛温除寒,和胃止呕,用于感冒挟滞,寒热互结其中,清浊升降失常所致呕吐、腑闭。3从清法、温法、清法用药上看徐小圃运用温清法,不局限于药物的功效,也同样重视药物的性味配伍。辛、甘、酸、苦、咸、升、降、浮、沉相互配合。他善辨寒热真假,辨证准确,遇寒热错杂之证,辨别主次,轻重。小圃先生反复指出:“药不在寒温,要在审证明确,运用得当,不然,即桑、菊、荆、防、亦足偾事。”无论是用清法、还是温法,亦或是温清并用,都有理可依,自然药到病除。温清法并非徐小圃独创,很多经典方剂中都能见到该法的运用。但在临床使用中,徐小圃用药灵活,对于温与清的结合分寸把握得当,用药恰到好处。为治疗小儿肺系疾病提供了新的思路与方法。2.3取白,治