冠状动脉介入术对心肌梗死并左心功能不全患者左心收缩功能和左心室重构的影响

冠状动脉介入术对心肌梗死并左心功能不全患者左心收缩功能和左心室重构的影响

在患有肝肾疾病（mi）和左心室不全的患者，应尽快完全打开死亡相关动脉（ira），以急救可能发生的死亡和睡眠，并恢复性功能。阻止左室重建的发生和发展，对于改善患者的预后非常重要。为评价经皮冠状动脉(冠脉)介入术(PCI)对MI并左心功能不全患者的心功能和左心室重构的影响,我们对52例MI患者实施了PCI,采用超声心动图评价治疗前后心功能参数的变化,为临床医师选择更好的治疗方法提供依据。1对象和方法1.1急性miami2000年10月～2003年9月住我院接受PCI治疗成功的MI患者52例,男43例,女9例,年龄38～81(63.2±10.8)岁,其中急性MI(AMI)30例,陈旧性MI(OMI)22例,心电图显示前壁或广泛前壁MI37例,下壁MI15例。纳入标准:心功能为NYHAⅡ～Ⅲ级,超声心动图检查左室射血分数(LVEF)<50%,冠脉造影(CAG)显示至少一支冠脉狭窄≥70%,行经皮腔内冠脉成形术(PTCA)和冠脉内支架术治疗成功。1.2患者心肌缺血客观证据AMI组,14例胸痛发作2～12h者行紧急PCI,术前给予阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;入院时胸痛发作>12h者16例,无心肌缺血客观证据,待病情稳定1～2周后行择期PCI。OMI(AMI病史≥4周)组,采用正规抗心绞痛、抗血小板、抗凝和纠正心力衰竭治疗,病情稳定后行CAG和介入治疗。1.3带血管人口术后大鼠血清中支架的选择和指标检测CAG采用Judkins法,对血管直径狭窄>70%的大血管行PCI,对AMI患者首选处理IRA,OMI患者有多支、多处病变患者,一般只处理大血管病变。冠脉内支架术前应用肝素8000～10000IU,右冠脉高度狭窄者放置临时起搏器,血压降低者静脉滴注多巴胺。导引导管到位后,送入导引钢丝,导引钢丝通过血管闭塞或狭窄部位到达血管远端后,再送入适当直径的球囊进行预扩,复查CAG判断满意后置入冠脉内支架。支架选择标准为:支架的直径参考靶病变近端正常血管直径的1∶1.0～1∶1.1,均以较高气囊压力(1215.6～1620.8kPa)释放支架,置入支架成功定义为管腔残余狭窄<30%,TIMI血流2～3级,无再次MI、急诊外科搭桥手术及死亡等严重并发症发生。尽可能缩短冠脉内操作时间,为减少造影剂用量尽量减少CAG次数。术后转入CCU,拔除动脉鞘后给予低分子肝素40mg,皮下注射,每12h1次,共3～7d,常规使用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和他汀类调脂药物,必要时使用β-受体阻滞剂和利尿剂。左心室功能测定:使用惠普SONOS5500型彩色超声仪,用2～4MHz探头探测,胸骨旁长轴切面测定舒张期左心房内径(LAd)、左心室内径(LVEd)。采用Simpson法,描记舒张期和收缩期心内膜边缘,计算机自动描记室壁运动曲线,根据左室舒张末容积(LVEDV)和左室收缩末容积(LVESV),计算左室射血分数(LVEF)和左室短轴缩短率(LVFS)。同一指标测量3次,取其平均值,所有检查均由同一位有经验的操作者完成。每例患者分别于术前和术后3个月重复检查。1.4统计处理数据以x¯±sx¯±s表示。用Excel统计程序进行组间配对t检验。2结果2.1ira降支及前降支52例患者CAG提示单支血管病变26例(50.0%),双支病变17例(32.7%),三支病变9例(17.3%)。IRA左前降支37例(71.2%),右冠脉13例(25.0%),左回旋支2例(3.8%)。冠脉狭窄程度完全闭塞23例(44.2%),90%～99%狭窄25例(48.1%),70%～89%狭窄4例(7.7%)。2.2lved、lvesv和lvfsv的变化治疗后3个月与治疗前比较,LAd和LVEd明显缩小,LVEDV和LVESV明显降低,而LVEF和LVFs明显增高(均P<0.01),见表1。2.3不同干预治疗时期mi患者的心跳恢复术后3个月,AMI心功能恢复优于OMI,30例AMI中,14例接受直接PCI患者心功能恢复又优于16例择期PCI患者。见表2。3讨论3.1左心功能和ira的关系AMI后左心室进行性扩张提示预后差,尤其伴有射血分数下降者。溶栓治疗、硝酸酯类药物、ACEI等一些药物干预虽能在阻止左心室扩大、改善心功能方面起一定的积极的作用,但是,左心功能与IRA更相关。实验与临床研究均表明,MI后6～24h内尽早恢复IRA的血流可有效防止左心扩大,缩小梗死面积。随着IRA开通后,此血管供血区的顿抑心肌复活,收缩功能恢复;另一方面,IRA开通后,与其他血管形成侧支循环,可以使其他部位的存活心肌功能改善。3.2mi治疗的临床疗效MI后,多普勒超声心动图指标可用来评价左心收缩功能,我们的研究结果显示,MI患者PCI心肌再灌注后3个月,LAd、LVEd明显缩小,LVESV及LVEDV也明显减少,而LVEF及LVFS明显增加(均P<0.01)。5例左前降支完全或次全闭塞致急性广泛前壁MI患者并发低血压或心功能不全,术后血压正常,心功能恢复。多支病变、复杂病变或并发糖尿病的多次MI的患者,术前反复发作左心功能不全、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,伴LVEF<35%,PCI术后3个月随访,临床症状明显减轻,LAd、LVEd、LVESV、LVEDV、LVEF及LVFS均明显改善。16例AMI患者在胸痛发作12h后入院,经积极抗栓、抗心肌缺血治疗1～2周后行PCI,使IRA血流恢复,远期随访结果显示扩大的左室腔缩小,心功能改善。患者MI后,心肌损伤的范围包括顿抑心肌、冬眠心肌和完全坏死心肌,及时开通IRA,可以使顿抑心肌和冬眠心肌恢复灌注,完全坏死心肌周围的存活心肌得到挽救。有研究表明,MI后及时行PCI12d后室壁运动得到改善,对于LVEF<50%的患者,左心收缩功能得到恢复,可显著降低病死率。Bednar等比较了AMI并发KillipⅡ～Ⅳ级左心功能不全患者行直接PCI和补救PCI与未行PCI治疗的AMI患者的预后,结果表明在24h内接受PCI的患者心功能明显改善,病死率和非致死性再梗死发生率也明显降低,他们认为,AMI并发左心功能不全行PCI是安全有效的,比溶栓治疗更能改善患者的预后。3.3拯救性pci治疗的临床疗效和预后我们的结果表明,PCI后患者心功能比术前得到恢复;而术后3个月,AMI心功能恢复优于OMI,接受直接PCI患者心功能恢复又优于择期PCI患者。直接PCI能快速恢复IRA的TIMI3级血流,使IRA供血区的顿抑心肌复活,收缩功能恢复。而择期PCI由于心肌处于缺血状态,血运重建后,严重受损的心肌功能恢复时间延长。RESCUE试验评价