怎样做好细菌耐药监测和建立细菌耐药预警机制……

怎样进行细菌耐药监测并建立预警机制和正确使用抗菌药物

江西省肿瘤医院院感科袁水斌

1临床病原细菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS链球菌科链球菌；肠球菌PRSP；VREG-球菌卡他莫拉菌G+杆菌炭疽杆菌、白喉杆菌、李斯特氏菌……G-杆菌肠杆菌科大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌……ESBLs、KPC……XDR、PDR非发酵菌科假单胞菌属、不动杆菌等等（MDR、XDR、PDR）厌氧菌G-杆菌:类杆菌属；梭形杆菌：波费杆菌

G+球菌：消化球菌属；消化链球菌属。G-球菌：如韦荣球菌、大球菌。G+产芽胞杆菌如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。艰难梭菌(分产毒素和非产毒素株）

G+非产芽胞杆菌：放线菌属；丙酸杆菌属；真杆菌属；乳酸杆菌属；双岐杆菌属（二义杆菌属）。其他：苛养菌如嗜肺军团菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌等、支原体等21940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加2010年代——替加环素、多粘菌素时代：超级细菌如广泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染和产KPC酶的肠杆菌科细菌感染增多等等。抗生素及耐药性变迁……32023/11/29GONGLU42023/11/294肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷伯菌属大肠杆菌等碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗菌药物应用变化所带来的严重的耐药问题？4一、怎样进行医院细菌耐药监测

◆微生物实验室规范处理临床标本、进行细菌培养和药敏试验，并提供细菌监测和药敏试验原始数据。◆院感科对各种相关数据进行统计分析，指导临床监控感染患者病原菌耐药变化情况，送检合格的细菌培养标本，及时正确选用抗菌药物。5★细菌的天然耐药性是稳定的，★但获得性耐药性会随抗菌药物使用时间长短、和种类的不同而不同。医院不间断、广泛地对细菌进行耐药监测,可以掌握细菌的耐药趋势，为临床医生初始经验用药、抗菌药物应用管理政策的制定提供参考。6（一）、做好细菌耐药监测的主要项目（1）统计本院前5位（或10位）临床病原菌数量及耐药趋势。

包括每季度各种细菌的敏感率（S）、中敏率（I),耐药率（R）（2）统计常见多重耐药菌数量及其耐药趋势。（3）统计院感重点科室如ICU,呼吸、感染、血液、移植等病区病原菌种类和耐药趋势。

（4）统计各类标本如痰、分泌物、尿、胸腹水、引流液等所占相对比例及各种标本中检出的主要病原菌种类和数量。（5）选择合适的抗菌药物进行分析：参照美国临床实验室标准研究所（CLSI）推荐不同细菌和不同感染部位常规药敏试验的药物，在同类药物中应选择本单位常用的药物。不应该选择对监测目标细菌天然耐药的抗菌药物，如肠球菌不选择头孢菌素。某些指示性的、治疗中首选的药物必须选择，如葡萄球菌必须包括青霉素，苯唑西林或头孢西定、万古霉素和替考拉宁等。肠球菌必须包括高浓度的氨基糖甙类药物等。

革兰阴性菌中发酵菌和非发酵菌常用的有效抗菌药物；各种多重耐药菌相应的有效抗菌药物等。72013第二季度大肠埃希菌2013第二季度肺炎克雷伯菌82013第三季度铜绿假单胞菌2013第三季度粪肠球菌9101112（二）、确保耐药监测数据能反映实际情况的措施：1、正确地采集和运送标本★血液标本（1）采集和运送尽可能在用抗生素前，心内膜炎和导管相关性感染例外。（2）采血量最好采集2～3套，至少应采集一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16～20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血标本注入厌氧瓶。

注：不推荐用真空采血器静脉血直接入瓶，不宜在静脉导管或静脉留置口采血，不推荐血入瓶前换针头。采血间隔为，如第一次采集2～3套（4～6瓶）血培养标本，在以后的2～5天不必采血，除心内膜炎和导管相关性败血症外。儿童采血量是总血量的1%。如培养瓶不能及时放入培养箱或自动血培养分析系统，该培养瓶不要放冰箱或37℃孵箱，务必放常温，并尽早送往细菌室。

13★尿液标本应在采集后立即送检。不管用哪种方法，都应在用药前采集。应采集患者早晨第一次尿，标本容器不应含防腐剂和消毒剂。做厌氧培养时，应膀胱穿刺采集尿。如暂不能送检的标本，应采用输送培养基放置标本。★痰标本在用抗生素前采集或晨痰。采集方法：先用清水漱口后，自然咳痰于灭菌容器中或输送培养基中，儿童可用压舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物喷出，用拭子采集标本送检。如不能立即送检，应种入输送培养基。不易获得痰的患者，可雾化吸入加温的氯化钠，如使用支气管镜或支气管毛刷，应由医生采集，建议直接种入输送培养基。婴幼儿不会咳痰，且常把痰误咽入胃中，采集时可在清晨用胃管插入胃内，用注射器抽出胃液。★其它标本:

各种分泌物、引流液、脓液、胸腹水、咽拭子等直接取标本送检。142、应建立规范的实验室

由规范方法学获得的数据才是可靠的。不正确的方法将导致不正确甚至错误的结果，会误导临床医生制订不正确的抗菌治疗方案。（1）细菌鉴定的规范化：无论采用传统方法、商品试剂还是自动化鉴定系统，都应严格按照卫生部操作规程进行细菌细菌培养和鉴定，应用相应标准菌株做好室内质控工作，以确保细菌鉴定的准确。（2）药敏试验的规范化：无论是药敏纸片试验的K-B法，还是MIC法，实验室应建立药敏试验完整的质量控制系统，包括对新的药敏种类的30天质量控制程序，5天纠控程序和每周1～2次常规药敏程序。及时更新CLSI药敏指南。制定各项检测的标准操作程序（SOP），并严格遵守操作规程。特别是对药敏纸片的储存条件（-35℃以下温度）、药敏平皿应保持4mm厚度等影响结果的重要环节严格把关。（3）细菌耐药性监测数据处理软件输入资料时信息要完整、正确。没有资料的菌株，其药敏结果是毫无意义的。15二、怎样建立细菌耐药预警机制？★院感科定期分析全院主要病原菌耐药趋势，针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

★实验室应及时向临床和院感科报告检出的多重耐药菌信息★院感科及时监控多重耐药菌感染病例，督导病房进行相关的隔离和消毒工作，指导抗感染用药。16建立细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，预警主要针对细菌耐药突出的抗菌药物而言，但每个抗菌药物又有比较宽的抗菌谱，在设定预警时必须注意针对主要目标菌。一般来讲，预警可以分为两类：耐药信息预警和抗菌药物预警，耐药信息预警主要指一些特殊耐药现象，如MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、广泛耐药不动杆菌、产KPC酶的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，当这些细菌检出率达到一定程度时就需要提醒临床加以注意，采取综合控制措施；抗菌药物预警是指当细菌耐药超过一定程度后，提醒临床减少或停止使用某些抗菌药物，这类预警需要针对各专业科室、目标细菌感染进行，不宜在整个医疗机构进行，如当泌尿道来源大肠埃希菌产ESBL率超过70%,则建议泌尿内外科减少头孢菌素使用；相反此时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等对三代头孢菌素敏感性还比较高，社区呼吸道感染应用三代头孢菌素还不失为较好选择。17什么是多重耐药菌？

多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐万古霉素肠球菌（VRE）◆产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌◆耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）包括：产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌◆多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB）◆多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐药结核分枝杆菌◆多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解

181.多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)

：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。2.广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。3.全耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。19XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物广泛耐药MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全耐药多重耐药20抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的β-内酰胺类苯唑西林、头孢西丁氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酰类红霉素恶唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀四环素类四环素、强力霉素、米诺环素MDR：（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素、头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药。表1、定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物中国感染控制杂志2011，10(3):238--24021表2、定义MDR、

XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别代表性药物固有耐药细菌氨基糖苷类庆大霉素（高水平）、链霉素（高水平）碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、多尼培南屎肠球菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素脂肽类达托霉素恶唑烷酮类利奈唑胺青霉素类氨苄西林链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀粪肠球菌四环素类强力霉素、米诺环素MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药；粪肠球菌对链阳菌素固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。中国感染控制杂志2011，10(3):238--24022表3、定义MDR、XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、奈替米星；固有耐药菌：雷氏和斯氏普罗威登斯菌阿米卡星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦固有耐药菌：克氏枸椽酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属碳青霉烯类厄他培南、亚胺培南、美罗培南、多尼培南非广谱头孢菌素类头孢唑林

固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛

固有耐药菌：摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、粘质沙雷菌广谱头孢菌素类头孢塞肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟头霉素类头孢西丁、头孢替坦固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌氟喹诺酮类环丙沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑甘氨酰环素类替加环素（尿液中浓度低，不建议用于尿路感染）单环β-内酰胺类氨曲南青霉素类氨苄西林固有耐药菌：弗氏和克氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亚菌、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌23青霉素+酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨苄西林/舒巴坦固有耐药菌：弗氏和克氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亚菌、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素

固有耐药菌：

摩氏摩根菌，奇异、彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素类四环素

固有耐药菌：摩氏摩根菌，奇异、彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌强力霉素、米诺环素

固有耐药菌：

摩氏摩根菌，彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌MDR：对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：若某种病原体对某个代表性药物或这一类抗菌药固有耐药时，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。中国感染控制杂志2011，10(3):238--24024表4、定义MDR、

XDR、PDR铜绿假单胞菌的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、多尼培南抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢吡肟抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦单环β-内酰胺类氨曲南膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素、多粘菌素BMDR：对表中8类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中8类抗菌物中6类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。中国感染控制杂志2011，10(3):238--24025表5、定义MDR、

XDR、PDR不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、多尼培南抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦广谱头孢菌素类头孢塞肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑单环β-内酰胺类氨曲南青霉素+酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦多粘菌素类粘菌素、多粘菌素B四环素类四环素、强力霉素、米诺环素MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。中国感染控制杂志2011，10(3):238--24026怎样做好医院细菌耐药监测和预警？（一）针对患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，开展主动筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对外院转入病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。（二）微生物实验室：

1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发出报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注盖章，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告登记表》,及时向医院感染管理科报告。

3.微生物实验室每季度或至少半年将统计细菌对抗菌药物敏感性实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给全院供临床参考。27（三）临床科室：

1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.规范处理医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班人员报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。4.认真落实《抗菌药物临床应用管理办法》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。285.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，发现多重耐药菌及时上报医院感染管理科并采取相应预防与控制措施。6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

2930MRSAVREMDR-ABMDR-PA产KPC酶肺克菌……耐药菌危害严重，必须制订政策，进行严格隔离！警告标识

耐药菌隔离与环境消毒30（四）临床监控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药菌感染患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。

2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时报告院感科。（五）医院感染管理科1.院感科应积极开展目标菌耐药性监测工作，指定专职人员每天对全院多重耐药菌进行动态监测，及时采取干预措施。针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。312.院感科按照检验科填报表或院内区域网上发布的资料填写《多重耐药菌（MDRO）医院感染控制督查表》并到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应科室不少于2次，监督MDRO控制措施的落实情况，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通告全院临床医生。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医生慎重用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医生参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。32三、如何正确使用抗菌药物以有效控制细菌耐药性1、了解药物抗菌机制和药效动力学特征，针对病原菌选择敏感有效的抗菌药物。根据PK/PD原则用药，以达到最大杀菌作用，迅速有效清除细菌，减产耐药菌产生。2、严格控制围手术期预防用抗菌药物的种类和时间。3、尽可能、尽快从经验用抗菌药物过渡到目标用药，减少盲目用药诱导细菌耐药性的产生。333434阻断耐药性的“恶性循环”感染合理治疗临床治愈细菌消除不合理

治疗细菌未消除传播选择耐药菌耐药性

增加3435根据PK/PD参数的特点将抗菌药分为三大类3时间依赖性2浓度依赖性1时间依赖性且PAE较长β-内酰胺类、克林霉素、大环内脂类、四环素类、链霉素、万古霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B阿奇霉素等新一代大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类糖肽类、唑类抗真菌药等多次给药增加每次给药剂量可适当延长给药间隔36抗菌药合理应用的药效学考虑

时间依赖型的抗菌药物T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔时间浓度*

T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间*T>MIC%：血浓度超过MIC时间与给药间隔的比值*血药浓度高于MIC的时间是最主要参数*给药间期并不需要都超过MIC*T>MIC%>30-40%起效*T>MIC%>40-50%保证有效的细菌清除37衡量各种各抗菌药物

PK/PD的指标血中浓度時間MIC氨基糖苷类的安全性月刊薬事2003.5vol.45№8森田邦彦（慶応大）

TimeaboveMICβ内酰胺类,大环内脂类,糖肽类的治疗效果

谷浓度AUC

/

MIC喹喏酮类的治疗效果峰值氨基糖苷类的治疗效果其Cmax/MIC与临床疗效呈正相关383940药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值根据PK/PD原则制定给药方案41怎样恰当的使用抗菌药物？有效覆盖：选择敏感的药物品种及时给药：第一时间给予恰当治疗优化治疗：选择合适剂量、途径、间隔降阶梯：根据细菌学结果调整抗生素正确的疗程：避免过长时间使用药物42（一）、严格控制围手术期抗菌药物预防应用的管理，特别是重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。1、预防用抗菌药物的适应证

一般情况下，Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（3）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（4）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（5）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（6）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。432、预防用药的选择1）

选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药代动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。2）Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素如头孢呋辛或头孢曲松（此两者可进入血脑屏障）、或加用甲硝唑。Ⅱ类手术切口基本上按此选择预防用药。3）对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6--0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1--2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。（卫办医政发【2009】38号）4）在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5--1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4--0.8克静脉给药）预防感染。44（二）、抗感染治疗合理经验用药与目标用药相结合。1、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。

在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏试验结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，再根据药敏试验结果考虑目标用药，如抗菌治疗效果好，则不必换药，而对于疗效不佳的患者则调整给药方案。45462、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理，特殊使用级的抗菌药物需由药事管理季员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业（如临床病原微生物学）的专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。3、医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。（本条工作常由药剂科和医务科来做）47因此！用药之前必须考虑：要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………48经验性初始治疗的最佳选择流程图成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？49（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)◆对所有β内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药◆对万古霉素和替考拉宁则极少耐药50治疗替考拉宁万古霉素利奈唑胺米诺环素SMZ-CO利福霉素耐甲氧西林金葡菌感染防治专家共识

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（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆凝固酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金葡菌；如不产血浆凝固酶，称凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。两种：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)

甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS）MRCNS对左氧氟沙星、美罗培南、克林霉素、阿奇霉素耐药率都超过了70%。对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率都是100%。万古霉素是首选药物，利福平、复方新诺明有一定的敏感性。52注意！临床治疗要分清楚是定植和致病，因为凝固酶阴性葡萄球菌大多不是致病菌，至多是条件致病菌。因此标本来源也很重要，如果是痰标本和咽拭子标本就要区别对待，有时候是定植，没有临床表现，不需要治疗。如是血培养标本，也需要分析对待，表皮葡萄球菌是最常见的血培养污染菌，同时不同部位的血培养分离的同一细菌和不同时间分离到同一细菌，有临床表现才有意义。53（3）耐青霉素肺炎球菌（PRSP）不仅对β－内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺明、四环素等多种抗生素耐药，其耐药水平也越来越高。肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。目前，国内PRSP的发生率在4％左右，明显低于欧洲国家，在亚洲也属于中等水平，因此，在社区获得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不构成严重威胁，青霉素类仍可作为首选治疗药物。万古霉素和碳青霉烯类均敏感54（4）耐万古霉素的屎肠球菌（VRE）万古霉素属于多肽类抗生素。来自东方链霉菌或土壤丝菌属的糖肽类抗生素。九十年代以来一直被国际抗