个案护理的选择与实施-康专科护士培训

个案护理的选择与实施12内容大纲个案护理概述个案护理的实施个案护理注意事项31个案护理概述精神病人出院后社区服务二战社区社会福利社会工作1970长期照护美国护理式照护系统1985台湾地区护理人员1995癌症病人台湾27家医院开展癌症照护2005个案管理（casemanagement）概述5是临床医疗护理系统之一，综合多学科参与的照护方法提供持续性医疗照护计划需不断的检查，朝向事先设定结果目标个案护理管理的概念及模式6举例：肿瘤个案管理模式

以病人为中心的癌症照护管理7病人个案管理师追踪康复准备诊断手术、治疗化疗、放疗改变的催化者临床专家咨询者、教育者协调者病患照顾的管理者个案管理师角色功能8个案管理的成效及收益91、提升照护品质、增进病人对服务的满意2、缩短住院天数3、降低医疗费用4、增进医护人员工作满足感自2005年后，台湾地区27家癌症中心持续针对病人建立个案管管理，根绝成功大学附属医院、和信医疗中心、中国医药大学在院内资料统计显示：肿瘤个案失访率低、医疗团队满意度增加、住院日和医疗成本显著下降。2个案护理实施个案护理原则与要求11原则

由一名护理人员在其当班期间承担一名病人所需要的全部护理。要求

工作应包括：评估、计划、执行、协调、监督和评价几个方面个案护理内容1患者一般情况3用药情况评估5护理问题的思考和判断2功能及系统评估4辅助检查结果6护理措施及成效评价127出院后的延续跟进8小结13一、病史回顾

一般情况、疾病情况、用药情况、检查、功能及系统的评估14患者一般情况内容包括患者个人资料主诉既往史现病史入院后诊断资料来源患者本人家属/照顾者

最好来自第一手资料15用药评估对所用药物进行分类（包括既往和现在）不同类别药物的数量有无配伍禁忌作用与副作用观察内容、时间、方法16辅助检查包括实验室检查（功能学检查）影响学检查（形态学检查）腔镜学检查（形态学检查）病理学检查（组织细胞学检查）、、、、、、17病史介绍（一）1.一般资料：余教授，男，83岁，离（退）休，汉族2.主诉反复吞咽障碍3年余3.个人史：出生并长大于原籍，退休医学教授，从事内分泌研究工作。否认疫区，疫水接触病史，无吸烟饮酒不良嗜好4.婚育已婚，未育，配偶2008年去世病史介绍（二）---现病史时间事件2012无明显诱因出现进食吞咽慢，进食流质出现咳嗽2013进食10min后呼吸困难、神志不清入MICU，诊断为“Ⅱ型呼衰”，予机械通气治疗，稳定后出院。出院后自主进食粥、面条、水蛋等半流质，间中呛咳。2015年初进餐时呛咳后面色紫绀，短暂意识丧失，自行好转，未就医2015-6月再因“吸入性肺炎”住院予以留置胃管，行饮水实验为4级时有呛咳食纳可，精神睡眠可，大便如常，体重减轻2公斤。病史介绍（三）--既往病史疾病处理控制情况幼年发现哮喘曾不规律使用“万托林，信必可”2013年：舒利迭50ug/250ug1吸Q12h少有哮喘发作。高血压10余年安博维150mg/天血压平稳骨质疏松多年罗盖全0.25ug/天钙尔奇D6001粒/天需进一步检查睡眠障碍多年阿普唑仑0.4mg/QN长期服用，睡眠可帕金森综合征2015-8，MR示：脑萎缩美多芭125mg/bid上肢震颤情况好转病史介绍（四）--相关检查1.体格检查双上肢不自主细颤，独立站立不稳左口角低、伴流涎，可疑伸舌左偏，右软腭提升欠佳，咽反射稍弱。四肢肌力4+至5-级，肌张力偏高2.辅助检查：8-18日MR检查：双侧侧脑室旁白质缺血灶脑萎缩左眼变形，左侧晶状体脱位MRA示脑动脉硬化3.实验室检查

红细胞、血红蛋白、红细胞比积偏低病史介绍（五）--疾病诊断吞咽功能障碍脑萎缩支气管哮喘（重度）；慢性持续期高血压3级（很高危组）骨质疏松胸椎、腰椎椎体、骨盆骨质增生1）腰椎椎间变性病例特点分析疾病处于稳定期，以功能障碍恢复为主要护理目标存在的主要功能障碍有：吞咽功能障碍、运动功能障碍，ADL部分依赖功能障碍所致并发症需引起注意，比如：肺部感染、营养不良、肌肉萎缩、关节僵硬等既往病史多，但控制可制定切实的护理目标尤为重要二、功能及系统评估24首次评估全面、系统按生理功能或按从头到脚顺序阶段评估有针对性（如敏感指标）有重点（如核心问题）有目的（如持续观察）例：按生理功能评估生理功能精神心理功能社会功能吞咽功能营养状态排便功能皮肤功能自理能力活动功能认知功能言语活动个性特点应付压力对住院态度社会交往人际关系家庭支持经济状况25护理评估--由头到脚的评估神经系统：脑萎缩，脑动脉硬化心血管系统：高血压呼吸系统：肺部感染、肺部功能锻炼消化系统：胃储留、便秘泌尿系统：前列腺增生运动功能：下肢肌力4+-5-级，站立平衡差，步态不稳，耐力差吞咽功能：口腔期、咽期营养状况：NRS2002皮肤：会阴部皮疹睡眠及心理：长期助眠药物使用，康复期望较高口面咽喉检查唇、颊肌、舌、软腭、咽反射、喉上提一般情况口咽阶段吞咽困难饮食过程中的各种异常表现试验性吞咽干咽、饮水实验、吞糊实验、固体饮食吞咽障碍的评估神志、姿势、配合程度、呼吸状态吞咽障碍的评估神志：清楚姿势：可以维持坐位，并在帮助下站位配合情况：可以配合评估和训练呼吸状态：既往有肺部感染，肺部状态一般呼吸数＜20次一般资料评估吞咽障碍评估唇：唇部肌肉稍差，流涎较多，左侧嘴角低颊肌：右侧感觉稍差，肌肉力量不够舌：舌肌力量不足，向左力量差软腭：左侧上提差，右侧可咽反射：减弱喉上提：幅度可，但易疲倦，上提速度稍慢口腔期评估吞咽障碍评估干咽：启动延迟，吞咽过程较慢饮水实验：5ml为安全量吞糊：5ml，口腔存在较多残余固体食物：可进食试验性吞咽吞咽障碍评估口腔控制食物的能力降低唇部功能：流涎明显，较多，进食时会有食物流出颊肌：可以做鼓腮动作，颊部可以贴紧牙弓舌：吞咽启动延迟，舌抵抗阻力能力减弱，尤为左侧为主软腭：刺激反应减慢口阶段吞咽困难吞咽障碍评估咽缩肌无力：吞咽后误吸，食物梗在喉部，声音嘶哑喉上提肌：幅度不足，第二次吞咽常出现无效吞咽喉内肌无力：声音嘶哑，发声困难，自主咳嗽减弱咽吞咽延迟咽下困难误吸：吞咽后声音改变，进餐后痰多咽阶段吞咽困难肢体功能评估站立平衡评估下肢肌力评估步态评估耐力评估用药评估主要是下肢功能评估心肺功能评估心肺康复的四个阶段和五个层级：四个阶段：卧床期被动训练、心肌修复阶段训练、主体训练、维持训练五个层级：被动训练、早期床上适应性训练、早期床下适应性训练、循环训练、抗阻训练心肺康复是其他康复的基础营养状况的评估单一指标评价存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法NRS2002营养风险筛查身高体重指数（BMI），上臂围（AC），上臂肌围（AMC)血清蛋白（半衰期21天），血前清蛋白（半衰期2-3天）纤维连接蛋白（半衰期12-24h），生长调节素C（半衰期2-8h）评估患者摄入能量三、护理问题分析和思

考--护理措施

个体化护理措施、注重效果评价和动态评估36护理问题的思考和判断护理问题：护理问题的表达不是关键，关键在思考和判断北美护理诊断（NANDA）表达的三要素：P+E+S37问题（problem)+原因（Etiology）+症状或体征（Sign/Symptom）例护理问题的确定38问题（P）血压低营养DVT相关性（E）与服用降压药有关、卧床吞咽障碍留置胃管卧床依据（S）BP：115/60mmHg，高血压2级，很高危NRS2002评分4分血红蛋白低于正常中风后护理问题的确定/排序1首优原则2兼顾原则3治疗原则4患者需求原则391、舒适问题2、营养低于机体需要3、生活完全依赖4、血压偏低5、认识不足（疾病、用药）现存6、空腹血糖偏高7、跌倒风险8、皮肤受损的风险9、DVT风险10、误吸风险潜在制定与干预措施制定措施的原则有症状、有需求（效果/感受）科学性（循证依据）可操作性：护理计量（频次/时间/距离/数量）要根据患者的病情，不断修订完善护理措施观察记录可信性（记录尽量采用客观数据，如：ml、m、min、几个字）40例护理措施的制定和实施41干预方案干预措施措施依据参与者敏感指标的监测血压、血糖（绘制曲线图）营养相关体重、生化指标等既往：高血压、糖尿病、吞咽障碍护士、医生、家属、照顾者教育指导和咨询疾病知识、自测血糖、是否按时服药既往疾病：高血压等自我管理较差护士、医生、家属、照顾者治疗及程序遵医嘱口服药物、药物副作用、抗炎治疗、局部运动现存在问题：舒适、营养、无耐力、生活依赖、潜在问题、、、护士、医生、家属、照顾者护理措施的评价评价时机：血压、血糖/每天，日常生活能力/周，营养/月评价内容：血压是否异常、舒适的问题是否好转、营养、血糖问题是否存在（如血清白蛋白、空腹葡萄糖），生活依赖程度评价风险：潜在并发症风险的降低评价变化：包括患者及家属的认知、行为、状态变化42主要护理问题及诊断43护理问题护理诊断知识缺乏知识缺乏：缺少康复相关知识吞咽功能障碍有误吸的危险营养失调：与吞咽能力受损有关运动功能障碍有跌倒的风险一、知识缺乏的护理44护理诊断护理目标护理措施效果评价知识缺乏：缺少康复相关知识协助患者指出错误思考模式协助患者认识疾病相关知识倾听：患者的理念、思考问题的方式、需求和接受模式、信仰寻找知识获得方式：文献、论著实践共同探讨有效的方法个性化的康复计划充分告知不断反馈患者改变错误的认识能够接受相关知识倾听--对患者认识习惯的评估①自我介绍以获得接受②“听故事”找共鸣③陪伴④现有的理念和思考问题的方式⑤需求和接受模式⑥利用病人信仰引导看问题的方式45寻找获得知识的方式文献和论著46共同探讨有效的方法47存在问题处理方法1.喝牛奶最后易呛咳2.进食频率3.进食后异物感强4.进食吞咽延迟1.说明原理，指导低头吞咽2.进行干吞咽测试，感受自己的吞咽动作，说明2次吞咽易呛咳的原因个性化的康复计划吞咽功能评估：饮水实验、吞咽床旁评估营养评估：NRS2002、出入了制定、饮食计划制定功能训练计划：ST：发音练习、舌部练习等

PT：下肢肌力练习、腰肌练习48NOC护理结局评分--接受：健康状况49二、吞咽障碍的护理50有效呼吸的训练方法缩唇呼吸：吹纸巾膈肌上抬呼吸51有效呼吸的训练方法腹式呼吸、呼吸功能训练器的使用、吹口哨5253NOC护理结局评分--吞咽障碍（口腔期）54三、预防跌倒发生5556护理结局--