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医院2014年1-8月份护理不良事件分析报告一、不良事件分类统计情况1.2014年1-8月份护理不良事件发生情况统计表分类时间APN小计例次例次例次给药错误事件1001跌倒事件0101公共意外事件0011医疗处置事件0101小计121合计4（1）按不良事件分类统计图（2）按发生事件时间分类统计图2、各科室2014年1-8月不良事件发生情况统计科室例数骨科1内一科2门诊注射室13、当事人职称分布情况注：其他包含医生二、原因分析与整改：1.给药错误事件1．1原因分析原因例数违反操作流程、查对制度落实不到位11.2整改措施（1）制定、培训并落实用药双人核对制度与流程。（2）落实三查八对制度。（3）制定身份识别流程并落实。（4）护士长跟班检查相关流程执行情况。2、跌倒事件2.1原因分析原因例数告知不到位、评估不到位、沟通不到位、责任制落实不到位12.2整改措施（1）正确评估病人，采取防范措施，使用跌倒风险评估表。（2）加强宣教与告知。（3）防跌倒宣传。（4）保证使用工具、性能良好。（5）责任护士及主管医生加强与医技科室沟通，落实陪检制度。3、公共意外事件3.1原因分析原因例数分级护理制度执行不到位、告知不到位13.2整改措施（1）加强科内护理风险管理及新护士岗位培训。（2）严格执行分级护理制度。（3）加强告知与宣教。（4）病房消毒时置安全警示牌。(5)提高护士综合素质.(6)

严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生4、医疗处置事件4.1原因分析原因例数违反操作流程、责任心不强、巡视病房欠主动14.2整改措施（1）护士长跟班检查相关流程执行情况。（2）护士

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