2013上半年护理质量分析持续改进报告(传)

******医院2013上半年护理质量汇总分析持续改进报告2013上半年护理部质量管理工作主要围绕贯彻医院质量与安全管理工作目标及省卫生厅（2012版）三级综合医院评审标准来展开，以病人为中心，进行全面护理质量管理。依据修订的护理质量标准，通过现场查检、访谈、追踪、问卷调查等方法掌握质量运行状态，对不符合质量标准的问题进行持续质量改进，达到不断提升护理内涵质量的目的。具体分析报告如下：2013上半年护理质量评价汇总达标情况图表1：2013上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况2013上半年护理质量评价结果如图表2所示，1项未达目标值（抢救物品管理使用正确率97.56%未达100%目标值），全年92.86%的质量监测项目均达目标值。二、2013上半年各项护理质量指标监测同环比情况图表2：2013上半年各项护理质量指标监测同比情况2013上半年与去年同比质量有上升的是分级护理落实率、责任制整体护理落实率、患者对护理服务满意率、抢救车使用规范率，基本持平的是护理文件书写质量、消毒隔离规范率、各专科护理质量、患者健康教育覆盖率，质量有下降趋势的是基础护理质量。三、2013上半年各项护理质量运行情况2013上半年各项重点护理质量运行情况详见图表3-10，责任制整体护理落实、患者对护理服务满意程度、患者健教教育知晓率、分级护理落实、抢救车管理仪器和设备使用正确率、消毒隔离规范率均呈上升趋势，特殊单元专科护理质量基本持平，护理文件书写质量在第二季度出现降低趋势。1.责任制整体护理落实情况。图表3：2.患者对护理服务满意情况。图表4：3.落实患者健康教育情况。图表5：4.分级护理质量运行情况。图表6：5.护理文书书写质量运行情况。图表7：6.抢救药品物品管理使用规范情况。图表8：7.消毒隔离质量运行情况。图表9：8.特殊单元专科护理质量运行情况。图表10：四、2013上半年各临床单元护理质量运行特点及分析（一）患者对护理工作满意率及健康教育质量分析1.患者对护理工作满意率调查情况分析。图表11：护理部开展住院患者满意率调查，全面了解社会、患者对护理工作的意见和建议。通过调查表法对全院1430位患者对护理工作满意率调查，结果显示患者平均满意率为99.12%；其中62位患者调查未达目标值，达标率95.66%。2.各临床护理单元患者健康教育落实情况。图表12：对全院880位住院患者健康教育覆盖率调查，结果显示患者平均覆盖率为98.61%；其中25位患者调查未达目标值，达标率97.16%。（二）2013上半年各临床单元责任制整体护理落实情况分析图表13：从上图中可以看出消化内科、心血管内科、肾脏内科、神经外科、妇科二、产一护士综合能力培训到位，责任制整体护理落实较好；血透室、肿瘤二科、手外科、产房需进一步加强护士培训，有效落实责任制整体护理。（三）2013上半年各临床单元护理文书书写质量分析图表14：从上图中可以看出产科一二、泌尿外科、烧伤外科、甲乳外科、新生儿室、肾脏内科、小儿外科护理文件书写规范落实到位；呼吸内科、心血管内科、产房需进一步加强护理文件书写规范培训，有效落实。（四）2013上半年各临床单元分级护理质量分析图表15：从上图中可以看出烧伤外科、产科一、肝胆外科、甲乳外科、综合外科分级护理落实到位，内分泌科、感染性疾病科、ICU需进一步分级护理的落实。（五）2013上半年各临床单元患者安全目标落实情况分析图表16：从上图中可以看出内分泌科、肝胆外科、烧伤外科、大五官科患者安全目标落实到位；综合内科、心胸胃肠科需进一步加强患者安全目标培训，有效落实。四、2013上半年护理质量运行趋势及持续改进（一）对2012年存在主要护理问题改进成效评价1.落实科学质量管理，质量改进成效提高（1）组织学习掌握2012版省三级综合医院评审标准对护理质量与安全管理的要求，调整护理质量管控模式以适应新的要求，各项质量指标负责人为质量目标服务、落实单项质量保证。（2）护理部对护士长进行PDCA循环、根本原因分析RCA、失效模式与效应分析FEMA等相关质量管理知识培训，组织2012版江苏省三级综合医院评审标准学习，临床护士长对科学质量的认识明显提高，掌握质量改进方法并应用于护理单元的质量改善，通过护理部及科护士长的现场评估，对查检出的质量问题进行改进过程能追溯，能对护理质量评价结果进行数据对比分析，进一步明确改进的成效。（3）逐步建立信息化护理质量管理平台，在本部院区试点推行电子医嘱及护理电子病历，建立护理质量管理信息化，深入数据分析，有助于提高护理质量管理效率。2.对2012年两项质量监测指标不达目标值改进情况抢救物品管理使用正确率97.56%未达100%目标值，进行持续改进。危重症患者护理合格率100%达目标值。（二）2013上半年护理质量运行状态分析1.护理质量管理模式的转变，质量改进的效果提升根据护理质量与安全管理委员会的决议，2013年继续将各项护理质量指标分别由各项目负责人对该项质量进行全院性的监测，由各负责人根据该项护理质量状况设计查检的方法及计划实施后的汇总分析，质量管理模式的改进促进了三级质量管理组织成员的工作责任心，质量改进的效果较前提升。2.护理质量管理结构内容增加2013年二季度根据院部重点工作进行三级医院评审“回头看”，护理部对照标准进行了8项护理工作制度、58项护理工作流程，修订了11项护理工作制度、4项护理工作流程，通过审核后需对临床护士进行培训，避免因不熟悉新的工作流程造成对护理质量的影响。3.各单元护理质量平稳运行2013上半年共对34个临床单元254份住院患者病历、其中60份输血病历进行现场查检，抽查43个临床单元5个安全目标落实，现场查检43个临床单元分级护理、20个单元患者基础护理落实率情况，对113位护士责任制整体护理能力进行评价，抽查18位临床路径患者，调查18个单元危重症患者质量，17个临床单元围手术期护理质量情况进行现场查检，14个特殊护理单元专科护理质量进行现场查检及全院44个临床单元抢救车管理质量及消毒隔离情况进行评价。除抢救物品管理规范落实率查检1单元不合格外，其余各单元各项监测指标均达目标值。4.建立护理质量长效管理机制指导各临床单元将重要问题作为年度持续质量改进的项目，将改进的内容以流程或规范形式进行固化，2012年完成16项卓有成效的持续改进项进行全院性推广，不断提升护理内涵质量。（三）2013年护理不良事件及哨兵事件详见单项分析报告。2013上半年共主动上报145起护理不良事件，其中发生用药错误38起、跌倒或坠床29起、压疮0起、非计划拔管24起、针刺伤28起、意外事件13起、其它类不良事件13起，详细分析及改进报告详见2013上半年护理不良事件汇总分析报告。（四）2013下半年主要护理质量问题改进1.2013下半年主要存在护理质量问题P1对查检出质量问题的有效改进不到位。P2对护理核心制度内容落实改进不到位。2.2013下半年主要存在护理质量问题原因分析P1原因分析：（1）对2012版江苏省三级综合医院评审标准中质量管控PDCA循环进行质量改善方法掌握不到位，目前，质量管理对C与A的规范重视不够。（2）各项质量管理指标查检项目较多，需改进的重点问题不突出，重点问题的改进措施不明确，落实困难。（3）改善后的评价及对比分析不量化。P2原因分析：（1）第二季度护理质量管理的重点工作围绕2012版江苏省三级综合医院评审标准条款涉及内容展开，对护理核心制度的落实情况关注不够。（2）临床护士对规范落实核心制度认识不到位，在临床护理过程中存在不规范执行的现象。（3）护理部对某些护理核心制度落实的具体流程规范不够。3.2013下半年主要存在护理质量问题改进措施P1改进措施：（1）再次组织2012版江苏省三级综合医院评审标准及PDCA循环进行质量改善方法的学习掌握。（2）各项质量管理指标负责人合理安排查检计划，对每次查检总结出重点改进问题，针对重点问题制定有对应性的改进措施及落实计划。（3）对改善情况进行