外感久咳的寒热辨治

外感久咳的寒热辨治

咳嗽的治疗一直强调区分外部感染、内部损伤和虚实寒热。在具体方药的应用上,则着眼于肺,而有温、清、宣、降、润、收和补等方法的不同。然而目前在临床上,咳嗽治疗的疗效并不令人满意,尤其是对那些在感冒后咳嗽的治疗疗效不理想,遂成久咳、顽咳。分析其原因,寒热不调是造成这种状况的主要因素。在多年的临床中,我们对外感久咳的治疗注重寒热关系进行辨治,收效良好,并积累了一定的经验,总结如下。1坚持“热与热”的原则既然咳嗽与外感有关,辨别寒热的性质显得至为关键。坚持“热者寒之,寒者热之”的原则,分别施以温肺止咳法和清肺止咳法。然而,在众多的外感久咳病人中,真正单纯性的寒咳、热咳并不多见,更多的则是寒热交错、寒热同现、以寒为主。因此,在坚持“热者寒之,寒者热之”原则的前提下,必须十分重视寒与热之间的关系在咳嗽治疗中的作用。只有辨明了寒热的来源、所作用的主要部位以及互相之间的比例,才能有针对性地选方用药。1.1寒邪的三大来源从理论上讲,咳嗽的寒热都与外邪有关。但在临床上,我们感到在外感久咳中,寒邪主要有三个来源:其一是感受外界风寒,久羁于肺;其二是过服、多服寒凉的清热药损伤肺阳所致;其三是宿寒内蕴,为外感所引动。热的来源也有三个:其一是外感热邪,但相对较少;其二是肺有宿热,所谓的肺中伏火;其三则是寒郁化热。1.2补充从肺卫、肺经和肺脏作用的部位看,寒邪在感冒久病中的作用部位不同虽有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之说,但不可否认,咳嗽一定是肺系疾病的主症,咳嗽的出现就意味着肺的宣降功能障碍和紊乱。因此,外感久咳的部位就是肺系,但必须明辨是在肺卫、肺经还是在肺脏。就寒热在外感久咳中的作用而言,寒邪的作用部位较为广泛,既可在肺卫,也可在肺经,还可在肺脏。而热邪的作用部位则以肺脏、肺经为主。1.3从治寒治热的疗效看要对寒热的多少在外感久咳中所占的比例进行量化在现阶段是不可能的。这只有通过临床总结,根据治寒治热的疗效才能作出判断。我们感到:虽然都会出现单纯的寒咳、热咳,但单纯的寒咳要多于热咳。无论是单纯的寒咳还是热咳,都相对较少,更多的是咳嗽的寒热同存。虽然在外感久咳中往往是寒热同存,但寒的作用更为重要,这从前面的寒的来源、作用部位中也可看出。2了解感冒治疗的重要性根据以上的认识,对于外感久咳的治疗,我们确立了“温清同施,寒热同治,以温为主”的法则,在具体应用时有以下不同的方法。2.1不同的温法在治疗体现在湿从上可知,相对于热而言,寒的作用在外感久咳中更为突出,因此在治疗时,温法的应用也更为重要。但在具体应用时,则当根据寒的来源,所作用的主要部位,而在药物的选用上有所不同。2.1.1从“温散”的角度谈外邪这可以说是治疗外感久咳十分重要,也颇具中医特色的方法。不可否认,目前对于外感咳嗽的治疗,在其初始阶段往往应用大量的抗生素、清热解毒类中药,以及多种镇咳、止咳药。结果咳嗽似乎有所减轻,但却始终不愈,一遇某种诱发因素则咳嗽加剧,甚至咳甚从前,此时更换多种抗生素和止咳药也疗效不显,迁延数月乃至数年。究其原因就在于或是过早使用清肺、肃肺、镇咳、止咳类药,或是不应用清法而用之,致使外邪久羁于肺系,肺失宣降而久咳不已。因此,可以这样说造成外感久咳的一个主要原因在于误治,这也从一个侧面反映了中西医在咳嗽治疗理念上的差异。对其治疗,无论是单纯的外感之邪还是外邪引动伏邪,总与外邪犯肺有关。因此尽早透散郁于肺系的外邪是治疗外感咳嗽的重要环节。即使是在外感后久咳数月、数年,也当遵循、应用这一治法。只有透散郁于肺系的外邪,才能从根本上治愈咳嗽,这一点对寒热的意义是一致的,只不过温散而止咳的应用更为广泛。温散止咳的代表性药物是生姜。就药物的作用而言,生姜本身并无直接的止咳作用,但其善于温散肺系的寒邪,既散肺卫之寒又散肺经之寒,还散肺脏之寒。通过其对肺系的散寒作用而达到止咳的目的。因此,生姜实在是一味不可多得的治疗外感久咳的良药。此外,紫苏也是一味常用的温散止咳的药物。紫苏既有较强的发散风寒的作用,而善于温散肺卫之寒,又长于宣畅肺气而具止咳之功,故而对于外感风寒伴有咳嗽用之最宜。2.1.2“因寒而致逆”而临菌虽然咳嗽发生的核心病机是肺失宣降,但仍要辨别是肺气不宣还是肺气不降(肺气上逆)。一般来讲,外感咳嗽(包括外感久咳)多以肺气不宣为主,尤其是因寒而致的外感久咳,则与肺气不宣的关系更为密切。因此温宣止咳的应用也就显得更为重要。代表性的药物是麻黄。2.1.3温化肺中之寒饮主要用于伏寒郁肺或寒饮伏肺以及外寒引动内寒之外感久咳。代表性药物是细辛、干姜。细辛既散肺卫之寒,又长于温化肺中之寒饮,实是治疗表里双寒的佳药。常配伍干姜、五味子,既温又化,既散又合,是临床上治疗与寒有关的咳嗽常用的配伍。但值得指出的是:在咳嗽初期,细辛、干姜不宜配伍五味子,三者的用量有一定的讲究,主要有两种选择:一是三药等量比,二是以细辛、干姜、五味子为1∶2∶3的比例相配。两种用法取决于寒的轻重。2.1.4肺失润降以和温散为前提,以和胃这一方法主要适用于急慢性久咳、顽咳,而不宜于新咳。久咳不已,必然耗气伤津。因此,外感久咳,既有寒邪郁肺,又有气阴两伤,肺失润降。在治疗时既当温散肺寒,又当温润止咳,代表性药物为当归。该药辛甘温润,善治久咳下气,对于久咳、顽咳的治疗有显著的疗效。2.2清泻、清宣、清源、清润根据热的来源、热的证型、热的作用部位等,清法的应用十分广泛,如清泻、清透、清宣、清降、清解、清利、清润等等。但就外感久咳与热的关系而言,清法在外感久咳治疗中的应用主要有清透、清利、清润和清宣。2.2.1透散养清药组透散以驱邪外出始终是肺系病证治疗的重要环节,无论是应用清法治疗因热而致的肺系病证,还是应用温法治疗因寒而致的肺系病证,都应坚持这一原则。因此在外感久咳的治疗中不论时间的长短,透散是必须要用的方法。清透肺热的代表药非生石膏莫属。生石膏辛甘大寒入肺经,既能直接清泻肺热,又能透热外出,是治疗肺系热症的有效药物。此外,鱼腥草也是常用的清透止咳药。2.2.2清水广告主要适用于外感热邪郁于肺系,或外寒久郁化热而致肺气不宣之咳嗽,通过清热宣畅肺气而达到止咳的目的。常用的药物有浙贝母、前胡。2.2.3由清利嘴唇而致用内药,以养胃外感久咳一个十分重要的症状就是咽喉不利。许多咳嗽的发作或加剧往往是因为咽喉、气管段发痒、咯痰不爽所致,而且这一症状也是造成久咳不愈的重要原因所在。因此,通过清利咽喉而达到止咳就成为治疗外感久咳的重要手段。最为常用的药物是牛蒡子。牛蒡子一药既透散宣畅,又清利润降,且性质滑利,善祛痰止咳,是治疗肺系病证的佳药,尤其适用于外感久咳因咽喉不爽之咳嗽。此外,薄荷叶也是十分常用的清利止咳药。2.2.4血清