口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-10.口腔念珠菌病

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-10.口腔念珠菌病[问答题]1.口腔念珠菌病正确答案：详见解析参考解析：1.概述口腔念珠菌病是由念珠菌属感染所引起的口腔黏膜（江南博哥）疾病，是人类最常见的口腔真菌感染。由于抗菌药和免疫抑制药在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、黏膜被真菌感染者日益增多。念珠菌种属较多，其中白色念珠菌是最主要的病原菌。口腔念珠菌病按其主要病变部位可分为：念珠菌性口炎、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎以及慢性黏膜皮肤念珠菌病。2.诊断要点（1）念珠菌性口炎①急性假膜型念珠菌口炎：由白色念珠菌急性条件性感染所引起的口腔黏膜疾病，也是最常见的口腔念珠菌病，又称为雪口病。a.以新生儿最多见，多在出生后2～8天内发生；亦可见于患慢性、消耗性、恶性疾病患者或长期应用皮质激素等免疫抑制剂及广谱抗菌药的患者。b.起病时患儿常表现为烦躁、啼哭、拒食，但全身反应较轻，有时有轻度发热。成人患者多感觉口干及黏膜灼痛。c.好发部位为颊、舌、软腭、唇处，患区黏膜充血，有散在的白色的柔软小斑点。d.白色小斑点不久即融合为白色丝绒状斑片，并可扩大蔓延以致满口皆白。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，创面为黏膜糜烂面，有轻度出血。e.少数病例可引起念珠菌性食管炎、肺念珠菌病或幼儿泛发性皮肤念珠菌病。f.假膜涂片检查可发现大量的菌丝和孢子。g.抗真菌治疗疗效明显。②急性红斑型（萎缩型）念珠菌口炎a.多见于长期应用抗生素、糖皮质激素及HIV感染者。大多数患者原患有消耗性疾病。b.黏膜上出现外形弥散的红斑，好发于舌黏膜，也可见于颊、腭及口角。c.患者可有味觉异常、口干、疼痛及烧灼感。d.若继发于伪膜型可见伪膜。③慢性红斑型（萎缩型）念珠菌口炎a.多见于女性佩戴义齿者。b.损害部位常在上颌义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜。c.病损黏膜成亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜，可查见白色念珠菌菌丝和孢子。d.可并发口角炎。④慢性增殖型念珠菌口炎a.多见于颊、舌背及腭黏膜。b.颊黏膜病损常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为白色角质斑块。c.腭部损害呈乳头状增生。d.组织学检查可见到菌丝深入到黏膜内，引起角化不全、棘层增生、轻度到中度的上皮不典型增生、微脓肿形成及固有层乳头的炎细胞浸润。（2）念珠菌性唇炎本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于50岁以上患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。本病可分为糜烂型和颗粒型。①糜烂型：下唇唇红中部长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过度角化现象，表面脱屑。②颗粒型：下唇肿胀，唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒，极类似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎应刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，镜检多次发现芽生孢子和假菌丝，并经培养证明为白色念珠菌时，才能确诊。（3）念珠菌口角炎常表现为双侧口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，邻近的皮肤与黏膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者。（4）慢性黏膜皮肤念珠菌病是一组特殊类型的白色念珠菌感染性疾病，病变范围涉及口腔黏膜、皮肤及甲床。多从幼年时发病，病程数年至数十年，常伴有内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下，因此本组疾病实际上是一种综合征的表现。各类慢性黏膜皮肤念珠菌病，首先表现的症状，往往都是长期不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎；继而在头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹、甲板增厚，也可发生秃发及前额部、鼻部的皮角样损害。除了依靠以上病史和临床表现外，口腔念珠菌病的确诊还需要实验室检查证实组织内确实有病原菌的存在。一般常用涂片法、培养法和免疫法来检测是否存在念珠菌的菌丝及孢子。3.鉴别诊断（1）球菌性口炎与口腔念珠菌病的鉴别两者损害特征均为假膜，但前者黏膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遗留糜烂面有渗血；后者婴幼儿多见，有较明显的前驱症状，病损为白色柔软小斑点，不久融合为白色丝绒状斑片，假膜不易剥离，并可继续扩大蔓延，严重者可满口如雪。（2）颗粒型念珠菌性唇炎与腺性唇炎两者都可表现为下唇肿胀，唇红皮肤交界处有散在突出的小颗粒。鉴别时刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，镜检多次发现芽生孢子和假菌丝，并经培养证明为白色念珠菌时，则可确诊。（3）念珠菌口角炎与维生素B2缺乏症前者表现为双侧口角区湿白糜烂，与后者的口角损害表现相似，但后者除了口角损害以外还同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎或外阴炎。（4）念珠菌口角炎与细菌口角炎念珠菌口角炎常表现为双侧口角区发生皲裂，周围充血糜烂，而细菌口角炎多单发于一侧口角，且细菌培养阳性（以链球菌为主）。（5）念珠菌口角炎与白斑、扁平苔藓后两者属于角化性的白色病变，多为慢性病程，且白色损害不能拭去。4.治疗（1）局部治疗应用碱性含漱剂或抗真菌药物局部涂抹。（2）全身抗真菌治疗可酌情选用酮康唑、氟康唑或制霉菌素。（3）增强机体免疫力对身体衰弱、有免疫缺陷或长期使用免疫抑制药及慢性念珠菌感染患者，可注射胸腺肽或转移因子。（4）上述治疗的同时应尽量停用抗菌药及免疫抑制药。（5）手术治疗对于念珠菌白斑中的轻度、中度上皮异常增生，若药物治疗效果不明显或患者不能耐受药物治疗，可考虑手术切除。[问答题]2.患儿，男，2岁。主诉：口腔有白膜伴低热5天。现病史：患儿5天前烦躁不安，哭闹、拒食。并且发烧，同时发现口腔内有小白点，逐渐变成片状，1周前因咳嗽服用抗生素（药名不详）。检查：颊、舌、软腭、唇等多处黏膜充血，上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片(图4-17-2)，用力擦掉后露出红色糜烂面，有轻度渗血。假膜涂片：发现大量的菌丝和孢子。74O窝沟黑褐色，探针能钩住，探诊（－），叩（－），无松动。病例分析<1>、主诉疾病的诊断和诊断依据。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：雪口病。(2)非主诉疾病的诊断：74O浅龋。2.主诉疾病的诊断依据有烦躁、啼哭、拒食等急性症状；有白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，斑片附着不紧密；涂片检查：有大量的菌丝和孢子。3.非主诉疾病的诊断依据74O窝沟黑褐色，探针能钩住，探诊（－），叩（－），无松动。4.主诉疾病治疗原则(1)局部治疗：选用2%碳酸氢钠液、0.2%氯己定液交替拭洗婴儿口腔和母亲乳头或哺乳工具，坚持数日。口腔黏膜也可涂布2%碘甘油。(2)抗真菌治疗：轻症不需用其他药物，病变一般在2～3天内消失。如上述局部治疗效果不佳，可酌情选用0.5%酮康唑溶液涂搽，每日3次，效果良好。(3)全身支持治疗：适当补充维生素B、复合维生素B，酌情补充液体等。5.非主诉疾病治疗原则74择期充填术。【病例得分与失分要点】1.在诊断方面基本正确，有个别答膜性口炎和白斑。2.诊断依据的答题中，少数失分主要原因是没答病史和假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。3.在答鉴别诊断时失分原因，有的不会鉴别，有的仅与扁平苔藓和白斑鉴别。4.治疗原则方面，局部应首选碱性药物，而有的答用3%过氧化氢。5.未答用0.2%氯己定液交替拭洗母亲乳头或哺乳工具。6.多数忽略了非主诉疾病的治疗。[问答题]3.口腔念珠菌病概述正确答案：详见解析参考解析：口腔念珠菌病是真菌--念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、黏膜被真菌感染者旧益增多，口腔黏膜念珠菌病的发生率也相应增高。[问答题]4.病例摘要男婴，5天，啼哭、哺乳困难，临床检查见患儿两颊黏膜、软腭充血，上有散在的色白如雪的柔软小斑点，针帽大小，斑点稍用力可擦掉。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断：该病是急性假膜型念珠菌口炎(雪口病)。诊断依据：新生儿发病；患儿哭闹、哺乳困难；两颊黏膜、软腭充血，上有散在的色白如雪的柔软小斑点，斑点稍用力可擦掉。(2)治疗：急性假膜型念珠菌口炎(雪口病)病因明确是由白色念珠菌感染所致，故治疗采取局部抗真菌治疗。1)2%～4%碳酸氢钠(小苏打)溶液：用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其他药物，病变载2～3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。2)甲紫水溶液：口腔黏膜以用1/2000(0.5%)浓度为宜，每日涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。[问答题]5.口腔念珠菌病治疗正确答案：详见解析参考解析：口腔念珠菌以局部治疗为主，但严重病例及慢性念珠菌感染常需辅以全身治疗才能奏效。1.局部药物治疗(1)2%～4%碳酸氢钠(小苏打)溶液：用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其他药物，病变在2～3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。(2)甲紫水溶液：口腔黏膜以用1/2000浓度为宜，每日涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。(3)洗必泰(氯己定)：0.12%溶液或1%凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，其中亦可加入适量去炎舒松，以治疗口角炎、牙托性口炎等(可将霜剂涂于基托组织面戴入口中)。以氯己定液与碳酸氢钠液交替漱洗，可消除白色念珠菌的协同致病菌--革兰阴性菌。(4)西地碘：每日3～4次，每次1片，含化后吞服。(5)制霉菌素：局部用5万～10万U/ml的水悬液涂布，每2～3小时1次，涂布后可吞服。(6)咪康唑：局部使用其散剂或霜剂，达到杀灭真菌的作用。2.全身抗真菌药物治疗(1)酮康唑：成人剂量为每日1次口服200mg，2～4周一个疗程。有肝病史的患者应慎用，一个疗程不宜超过10天。(2)伊曲康唑：是一种口服有效的三唑类抗真菌药，其作用强于酮康唑。每日口服100mg。(3)氟康唑：为新型广谱高效抗真菌剂。成人首剂200mg/d，以后每日1次，每次100mg，疗程为10～14日。3.增强机体免疫力如注射胸腺肽、转移因子等。4.手术治疗对于白色念珠菌白斑，治疗中应严格观察白斑的变化，若疗效不明显或患者不能耐受药物治疗，应考虑手术切除。[问答题]6.口腔念珠菌病诊断要点正确答案：详见解析参考解析：根据病史及各型口腔念珠菌的临床特征及实验室检查综合进行诊断。实验室检测方法包括：1.涂片法。2.培养法。3.免疫法。4.活检法。5.基因诊断。[问答题]7.口腔念珠菌病临床表现正确答案：详见解析参考解析：念珠菌性口炎根据临床表现不同可分为4型。1.急性假膜型(雪口病)急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。病损可发生于口腔黏膜的任何部位。新生儿鹅口疮多在生后2～8日内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇。损害区黏膜充血，有散在的色白如血的柔软小斑点，如帽针头大小，不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血消退，白色斑片带淡黄色。斑片附着十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的病损黏膜及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少数患者还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。2.急性红斑型急性红斑型念珠菌性口炎多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等，在大量应用青霉素、链霉素的过程中，也可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。应当注意的是，这种成人急性念珠菌性口炎以舌黏膜多见，两颊、上腭、口角、唇等部位亦可发生。可有假膜，并伴有口角炎，但主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。3.慢性肥厚型(增殖型)可见于颊黏膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到黏膜或皮肤的内部，引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生、微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润，而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。组织学检查，可见到轻度到中度的上皮不典型增生，有人认为念珠菌白斑病有高于4%的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断。本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角化斑块，类似一般黏膜白斑。腭部白色可由牙托性口炎发展而来，黏膜呈乳头状或结节状增生；舌背病损，可表现为丝状乳头增殖。肥厚型念珠菌口炎，可作为慢性黏膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分，也可见于免疫不全综合征和内分泌功能低下的患者。4.慢性红斑型本型又称牙托性口