心力衰竭护理标准作业程序疾病护理常规

XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数1/3SOP-101173-护理部心力衰竭护理标准作业程序版本2017-12-A1.目的：为了加强护理质量控制，达到标准化管理，保障患者安全2.范围：适用于心力衰竭患者的护理。3.权责：3.1全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查督促护理标准作业程序落实和做好持续改进。3.3护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4.定义：心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、乏力和液体潴留。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰；按心衰发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低；具体表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽及咯血等肺淤血、肺水肿症状；低排血量可有乏力、头晕、紫绀、心悸、尿少等症状。右心衰竭：主要表现为体循环淤血；具体表现为上腹部饱胀、纳差、恶心，身体下垂部位水肿，严重者可延及全身，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大等。全心衰竭：左右心衰表现同时存在，左心衰竭表现同时存在，左心衰竭的肺淤血表现可因发生右心衰竭而减轻。5.作业内容：5.1护理问题/关键点1)气体交换障碍2)体液过多3)活动无耐力4)有皮肤完整性受损的危险5)潜在并发症：洋地黄中毒6)知识缺乏 5.2评估5.2.1初始评估症状与主诉：入院方式，有无呼吸困难、咳嗽咳痰、乏力、纳差，尿量、体重等。评估心功能的分级。心电监护与查体：神志、紫绀、呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度，听诊肺部有无啰音，有无水肿，以及水肿的程度，有无颈静脉怒张等。病史、诱因（有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等）、既往用药情况。坠床／跌倒风险评分、ADL评分、Braden评分。心理社会状况出院计划：出院后去处、主要照顾者、连续性护理需求；5.2.2持续评估5.2.1患者症状、主诉5.2.2心电监护、查体情况，出入量、体重。5.2.3检验检查结果：血常规、电解质、肝肾功能、BNP、胸片、心超、心电图等。5.2.4药物的疗效与不良反应5.3干预措施5.3.1休息与活动：下肢水肿者如无明显呼吸困难可抬高下肢，呼吸困难时协助取半卧位或坐位，必要时双腿下垂。根据患者心功能分级情况制定活动计划：①心功能I级，可不限制日常活动，建议参加体育锻炼，但应避免剧烈运动②心功能Ⅱ级，适当限制体力活动，增XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/3SOP-101173-027护理部心力衰竭护理标准作业程序版本2017-12-A加休息，不影响轻体力劳动或家务劳动。③心功能Ⅲ级，严格限制一般的体力活动，鼓励患者日常生活自理，每天下床行走。④心功能Ⅳa级的患者可下床站立或室内缓步行走，在协助下生活自理，以不引起症状加重为度。Ⅳb级的患者卧床休息，卧床期间应进行被动或主动运动，防止血栓形成。5.3.2饮食护理：给予低脂、易消化饮食，少量多餐，防止便秘。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者要限制钠摄入<2g/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于减轻症状和充血。心衰伴营养不良风险者应给予营养支持。5.3.3氧疗仅用于存在低氧血症时，根据缺氧程度调节氧流量，使患者SaO2≧95%。5.3.4急性心力衰竭时见《急性心力衰竭的救护》（文件编号）5.3.5用药护理：按医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。洋地黄制剂：常见副作用有各类心律失常，胃肠道反应（恶心、纳差等），神经系统症状（头痛、视力模糊、黄视、绿视）等表现。给药前先测脉搏，＜60次／分，应暂停给药，必要时监测血清地高辛浓度。利尿剂：主要的不良反应是低钾血症，表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高等，故应监测电解质。血管紧张素转化酶抑制剂：其主要不良反应包括干咳、低血压、血管神经性水肿和肾损害。β受体阻断药：主要不良反应有液体潴留、心衰恶化、心动过缓和低血压，应注意监测心率和血压，当病人心率低于50次/分或低血压时应停药并及时报告医生。5.3.6皮肤护理：保持床单位清洁干燥平整，严重水肿时可用气垫床，定时协助变换体位。5.3.7心理护理:焦虑、抑郁和孤独在心衰恶化中占有重要作用，心理疏导可改善心功能，必要时请心理科会诊。5.4健康教育5.4.1疾病预防指导：强调积极干预各种高危因素,包括控血压、血糖、血脂，积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险的行为,如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。5.4.2疾病知识指导：饮食宜低盐低脂、易消化，每餐不宜过饱。肥胖者应控制体重，消瘦者应增强营养支持。据心肺运动试验制订个体化运动处方,运动方式以有氧运动为主，运动过程中应做好监测,随时调整运动量。坚持遵医嘱服药,告知药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应。掌握自我病情监测的方法：每天测体重，若3天内体重增加2kg以上，应考虑已有水钠潴留(隐性水肿)，指导患者和家属掌握监测脉搏和血压的正确方法。患者一般1~2个月随访1次,病情加重时(如疲乏加重、水肿再现或加重、静息心率增加≥15-20次/分，活动后气急加重等）及时就诊。5.4.3照顾者指导：教育家属给予病人积极的支持,帮助树立战胜疾病的信心,保持情绪稳，积极配合治疗。必要时教会主要照顾者掌握CPR技术。6.注意事项：6.1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中自觉执行；XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数3/3SOP-101173-027护理部心力衰竭护理标准作业程序版本2017-12-A6.2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或发生意外；6.3为适应医学科学发展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6.4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；6.5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状