降钙素原(PCT)的临床应用

降钙素原(PCT)的

临床应用目录降钙素原的生成及特性降钙素原在细菌感染和脓毒症诊断中的应用降钙素原与抗生素治疗效果的检测降钙素原的局限性降钙素原在感染病情监测中的应用结论2一、降钙素原的生成及特性

降钙素原（PCT）分子结构细菌感染/脓毒血症状态下降钙素原的生成降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的敏感性和特异性31.1降钙素原（PCT）分子结构血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下4降钙素原的生成正常产生部位主要甲状腺滤泡旁细胞内生成；少量肺及小肠神经内分泌细胞分泌降解特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30h异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子脂多糖和各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）51.2、细菌感染/脓毒血症状态下降钙

素原的生成左图左侧为正常组,只有甲状腺和肺组织有少量分泌右侧为脓毒症组,身体所有组织都开始分泌PCT61.3降钙素原的稳定性和动力学PCT在血清/全血/血浆中非常稳定室温下放置24小时，PCT血浆浓度仅降低12%4摄氏度下放置24小时，仅降低6%PCT的诱导期比细胞因子类长，约4-12小时，但比CRP的诱导期明显短71.4降钙素原的敏感性和特异性PCTCRP动力学特征2-6小时明显升高，峰值在12-48小时出现，半衰期为20-35小时最高水平的CRP只在2-3天后才出现，恢复正常水平有时会超出一个星期特异性诱导条件苛刻决定了其高特异性影响因素很多，其浓度与疾病的进展和预后相关性很弱与疾病严重程度相关性与疾病的严重程度以及病情随着时间的推移的变化具有很好的相关性与SOFA评分的相关性很低，导致漏诊重症脓毒症8WBC计数:不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。CRP：一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等）均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。另外，肝功能严重受损的患者CRP水平低，易引起假阴性结果。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。常规感染检测指标的缺陷9二、降钙素原在细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用2.1脓毒症的发展2.2脓毒症的发展与死亡率的相关性2.3脓毒症常见诊断指标的特点2.4脓毒症诊断流程2.5降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能2.6细菌感染早期诊断10感染/外伤SIRSSepsisSevereSepsis（全身炎症反应综合症）（脓毒血症/败血症）（严重脓毒血症）严重脓毒血症并伴有至少1个以上器官出现功能障碍（心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统）严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压2.1脓毒症的发展11脓毒症的定义ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“脓毒症

是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美国胸科学会

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重症监护医学学会感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症122.2脓毒症的发展与死亡率的相关性——Rangel-Fraustoetal,JAMA1995Angus,Crit.CareMed.2001,Moereretal.,Int.CareMed.2002死亡率随病程发展而增加！13KumarA,etal.CritCareMed.2006脓毒症是一种进行性的疾病!142.3脓毒症常见诊断指标的特点◆临床指征:SIRS标准(发热WBC计数心跳过速呼吸频率等)（不特异）◆微生物学:血培养(时间长：最少2-3天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性低)分子生物学检测(成本较高；人为影响因素较多)培养

鉴定及药敏

报告

微生物感染诊断流程15培养

鉴定及药敏

报告

高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原---

高特异性，指南推荐脓毒血症早期诊断指标

CRP---低特异性，仅仅作为炎性反应标志物，易受类固醇药物影响16PCT---脓毒症诊断及风险评估德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT参考范围PCT＜0.50.5≤PCT＜22≤PCT＜10PCT≥10脓毒症可能性小可能较有可能极有可能升级到重度脓毒症或脓毒败血症休克低风险中度风险高风险极高风险临床评估6-24小时后监测，确定低PCT值6-24小时后监测PCT，然后是每日监测6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT172.4脓毒症诊断流程182.5降钙素原对脓毒症的诊断、预后及

监测各生物学指标的评估性能标志物诊断预后监测降钙素原（PCT）+++++++++白介素6（IL-6）+++++++白细胞计数+++++内毒素++++++C反应蛋白（CRP）++++++人类白细胞DR抗原++++++蛋白质C++++白介素10（IL-10）++++非组蛋白蛋白质（HMG-1）++++++无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能——Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.脓毒症标志物的分类192.6细菌感染早期诊断

细菌感染后2-3hPCT开始增加，6-8h快速、大幅升高，非常适用于早期诊断

BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-89220非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

200721三、降钙素原在感染病情监测中的应用3.1脓毒症监测流程3.2评估感染的治疗效果3.3外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓毒症的诊断22

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化血PCT浓度与病程发展呈正相关可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断细菌感染严重程度判断233.1脓毒症监测流程24腹膜炎患者，持续升高的PCT水平，提示差的预后，患者病情加重而死亡严重外伤导致脓毒血症患者，PCT呈下降趋势预示着成功的治疗效果，感染控制、患者存活连续监测PCT浓度可以更好地评估患者的预后25F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功随着患者对抗生素治疗的响应，PCT血清水平典型变化过程3.3评估感染的治疗效果26PCTCRP判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性由于细菌感染常发生于大手术后的1周，此时CRP水平因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染。PCT水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后优于CRP，诊断感染和脓毒血症的特异性优于CRP。HensleerT,etal.Shock2003;20(5):420-42627

此类患者一般在24-48小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是48小时以后，如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时后再监测PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，在一定程度可说明患者并没有出现感染迹象。3.4外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓毒症的诊断28四、降钙素原与抗生素治疗效果的检测294.2降钙素原---普通病房抗生素应用建议

PCT水平（ng/ml）细菌感染抗生素使用指导与建议PCT≥0.5极可能强烈建议使用应在抗感染治疗开始后第3天、第5天、第7天复测PCT：如果PCT水平低于0.25ng/ml,停止使用抗生素；如果PCT峰值水平很高，则当PCT水平下降超过峰值水平的80%-90%时停止使用抗生素；如果PCT一直维持在高水平，考虑治疗失败，应调整抗生素治疗0.25≤PCT＜0.5可能建议使用0.1≤PCT＜0.25不太可能不鼓励使用对于下呼吸道感染的患者，以下情况应结合临床考虑使用抗生素：1.呼吸或血流动力学不稳定；存在严重的合并症；入住ICU。2.虽然PCT＜0.1ng/ml,但为社区获得性肺炎（CAP）PSIV或CURB>3的患者，或慢性阻塞性肺疾病（COPD)GOLDIV的患者。3.虽然PCT＜0.25ng/ml,但为社区获得性肺炎（CAP）PSIIV和V或CURB>2的患者，或慢性阻塞性肺疾病（COPD)GOLDIII和IV的患者。PCT＜0.1极不可能不建议使用EuropeanRespiratoryDisease,2012;8(1):71-4

304.3降钙素原--重症病房抗生素应用建议——Lancet2010;375:463-7431作为抗生素疗效判断的指标

如果PCT在治疗开始的72小时内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效；反之，提示该治疗效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。32根据PCT水平确定抗生素疗程

一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病（如肺炎、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染导管拔除），经3-5天的抗生素治疗后应用PCT进行评估，如果PCT水平较初始值下降90%以上，可考虑停止抗生素治疗。33五、降钙素原检测的局限性5.1假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能原因5.2假阴性（细菌感染，PCT水平不升高的可能原因5.3如何避免假阴性/假阳性34PCT检测的影响因素受以下因素影响

*

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*

肾功能

严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*

类固醇药物*自身免疫性疾病*

年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染355.1

假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能原因：■创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天■小细胞肺癌、支气管癌