甲状腺超声诊断

甲状腺超声诊断超声诊断教研室甲状腺的超声诊断开始与1961年，其现在在国内外已经作为甲状腺病变的常规检查之一。B超作为形态学检查具有以下特点：1、属于非侵入性检查方法，无痛苦，方法简便，可重复检查；2、易于鉴别病变是囊性或实性，单发或多发，对良恶性判断有一定价值；3、可测量甲状腺大小和体积；4、使用高频探头可发现微小病变。故B超在甲状腺疾病的诊断中有重要意义。目录甲状腺解剖概要及颈部淋巴分区甲状腺扫查方法及正常的声像图甲状腺疾病的超声诊断一、亚急性甲状腺炎二、桥本甲状腺炎三、毒性弥漫性甲状腺肿四、单纯性甲状腺肿五、甲状腺瘤六、甲状腺癌第一节第二节第三节第一节甲状腺解剖概要及颈部淋巴结分区甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，分左、右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，呈H形或蝶状新生儿时，约有10-40％的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。甲状腺是人体最大的内分泌腺，主要结构式滤泡，由上皮细胞及胶质组成，主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素对能量代谢有重要的影响，能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢分解。淋巴结分区为了指导临床应用,1991年,美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院及美国头颈外科学会(TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgeryFoundation,Inc.andTheAmericanSocietyforHeadandNeckSurgery)制定了颈部淋巴结分区方案。颈部淋巴结分区Ⅰ区(levelⅠ)包括颏下区及颌下区淋巴结。收纳颏、唇、颊、口底部、舌前、腭、舌下腺和颌下腺的淋巴液。Ⅰ区以二腹肌为界分两部分,内下方为ⅠA区,外上方为ⅠB区。颈部淋巴结分区Ⅱ区(levelⅡ)为颈内静脉淋巴结上区,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。Ⅱ区以副神经为界分两部分,其前下方为ⅡA区,后上方为ⅡB区。颈部淋巴结分区Ⅲ区(levelⅢ)为颈内静脉淋巴结中区,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与Ⅱ区相同。颈部淋巴结分区Ⅳ区(levelⅣ)为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与Ⅱ区同,位于肩胛舌骨肌、锁骨和胸锁乳突肌侧缘所围成的区域。颈部淋巴结分区Ⅴ区(levelⅤ)包括枕后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上淋巴结。后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。Ⅴ区以肩胛舌骨肌下腹为界,上方为ⅤA区,下方为ⅤB区。锁骨上淋巴结即属于ⅤB区。颈部淋巴结分区Ⅵ区(levelⅥ)为内脏周围淋巴结,或称前区。包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结,约6～16枚,有人把咽后淋巴结也归属这一区。此区两侧界为颈总动脉和颈内静脉,上界为舌骨,胸骨上窝。下界为颈部淋巴结分区Ⅶ区(levelⅦ)美国癌症联合委员会在公布TNM分期时,又补充第7个分区,即上纵隔淋巴结,两侧界为颈总动脉,上界为胸骨上窝,下界为主动脉弓水平。第二节探测方法及正常声像图1.检查前准备病人无需特殊准备2.体位a.仰卧位：为常规采用的体位，解开衣领充分暴露颈前部，下肩部可垫一薄枕，头后仰使颈前部伸展。b.侧卧位：如甲状腺一侧明显肿大时采用此体位探查，方便探查此侧组织及肿块。3.检查探头甲状腺属于浅表器官，选用的5MHz或者7MHz探头适宜。4.扫查方法及正常声像图先横向探查并上下移动探头观察甲状腺全貌，然后再纵向探查左右叶及周围情况并测量横径、前后径等各径线的大小。在感兴趣区作纵、横、斜多切面扫查，最后用彩色多普勒血流显像观察甲状腺腺体内血流分布情况，并用频谱多普勒分别测量病灶内血流及其他动静脉的血流参数。经甲状腺峡部中部横切纵切正常甲状腺超声解剖横切深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。正常甲状腺声像图甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称，由峡部相连；纵切面呈长梭形或长椭圆形，边界清晰，包膜规则、光整。实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。正常甲状腺声像图测量方法：纵切扫查时测量上下径及前后径，横切扫查时测量左右径。成人甲状腺各径线的参考范围：左右径：2.0~3.0cm前后径：1.5~2.5cm上下径（长径）：3.5~6.0cm正常甲状腺声像图甲状腺内可探及短棒状或点状的散在血流信号，靠近甲状腺上、下极可见纤细的分支状血流信号。正常甲状腺声像图甲状腺两叶的后外方为颈总动脉和颈内静脉，实时超声下前者有搏动，后者加压可明显变扁第三节甲状腺疾病的超声诊断第三节甲状腺疾病的超声诊断超声探测能提供线索或诊断的甲状腺病变，大致可分为三大类：①甲状腺炎性疾病：如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺炎；②甲状腺增生性疾病：各种原因引起甲状腺增生或肿大者，如甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿等；③甲状腺肿瘤：如甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。第三节甲状腺疾病的超声诊断一、亚急性甲状腺炎第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎（一）病理与临床亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）又称肉芽肿性甲状腺炎，可能原因与病毒感染或病毒引起的变态反应有关，常继发与上呼吸道感染或流行性腮腺炎，多见于女性。临床上有发热、乏力，甲状腺轻微压痛、肿大，于吞咽、转头时加重。病情可持续1-2周至数月，可自然缓解，但缓解数月内可多次复发，抗甲状腺抗体阴性。第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎（一）病理与临床病理下甲状腺滤泡破裂释放出胶体进入间质引起甲状腺组织异物反应及炎性反应第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎（二）超声表现1、患侧甲状腺肿大，常有压痛，被膜下病灶常使颈前肌与甲状腺之间的间隙模糊或消失。2、早期均质低回声，后期回声不均，甲状腺内单个或多个片状低回声区，其形态不规则，边界欠清，无包膜回声；第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎（二）超声表现3、在病变区出现无回声带，即假性囊肿征；4、病灶回声随病程改变，恢复期回声增强、不均，低回声区缩小或消失，慢慢恢复正常；5、CDFI：病灶内显示原有甲状腺血管自如穿行，周边无明显环绕血管。第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎（三）鉴别诊断第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎病例1病史：女，47岁，右侧颈前部疼痛1周第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎右侧叶体积增大，回声减低不均匀第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎清晰显示病灶由外周向中央回声逐渐减低第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎彩色血流检查病灶内血管走行正常无扭曲第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎病例2病史：女，36岁，无意中发现右侧颈部肿物1周，临床查体考虑甲状腺Ca最后病理证实为肉芽肿性甲状腺炎，第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎超声二维所见第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎该患者的CT检查提示甲状腺癌第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎CDFI检查所见第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎术后大体所见第三节断——甲状腺疾病的超声诊亚急性甲状腺炎最后病理证实为肉芽肿性甲状腺炎第三节甲状腺疾病的超声诊断二、桥本甲状腺炎第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎（一）临床与病理桥本甲状腺炎（hashimotothyroiditis）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也称桥本病，为一种自身免疫性疾病。好发于30-50岁的女性，病程缓慢，可长达1-2年，约半数病人甲状腺功能减低。第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎（一）临床与病理病理下甲状腺弥漫性肿大，有大量的淋巴细胞浸润形成淋巴样滤泡。部分甲状腺上皮细胞可增生，间质内有不同程度的纤维组织及淋巴细胞浸润第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎（二）超声表现1、甲状腺呈弥漫性、轻/中度肿大，前后径及峡部增厚明显，切面可呈矩形，病程后期可表现为腺体萎缩。，第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎（二）超声表现2、腺体回声表现类型：①弥漫回声减低型（早期）：弥漫性回声减低，较为均匀。②弥漫网络型（进展期）：散在条状光带呈分隔状或网络状。③萎缩型（后期）：弥漫萎缩④局限型第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎（二）超声表现3、CDFI检查：可出现火海征。第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(弥漫性回声减低型)第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎（弥漫网络型）第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎（萎缩型）第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎（三）鉴别诊断第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎病例1病史：女，52岁，主诉:颈部增粗10年余伴烦躁，手颤,食亢入院诊断:继发性甲亢术中所见:双侧甲状腺肿大，右甲状腺中极及上极可及多枚小结节。双侧甲状腺次全切除+峡部切除术第三节断——甲状腺疾病的超声诊桥本甲状腺炎病理：“双侧”甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎第三节甲状腺疾病的超声诊断三、毒性弥漫性甲状腺肿第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿（一）临床与病理毒性弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）又称原发性甲状腺功能亢进症或突眼性甲状腺肿或Graves病，是一种自身免疫性疾病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。临床表现为：心慌、怕热、多食消瘦、大便次数增多、手颤、情绪激动、眼突等。本病多见于中青年女性，男：女约1:5。第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿（一）临床与病理病理表现为滤泡上皮细胞的增生及肥大，滤泡内胶质减少。第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿（一）临床与病理1、甲状腺弥漫性、均匀性肿大，左右两侧对称。峡部前后径增大明显。2、实质回声低-中等回声密集细小光点，分布均匀或不均匀;第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿（一）临床与病理3、腺体内血流信号丰富,内径增宽，并可有搏动，甲状腺内血流呈五彩缤纷，称为“火海征”。4、PW：为高速低阻血流。第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿正常甲状腺与Graves病的对比声像图第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿典型“火海征”第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿“火海征”第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿（三）鉴别诊断第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿病例1病史：女，23岁，多食易怒伴手震1周第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿宽景成像显示甲状腺弥漫性增大，回声减低不均匀第三节断——甲状腺疾病的超声诊毒性弥漫性甲状腺肿彩色血流检查甲状腺实质内“火海征”血供第三节甲状腺疾病的超声诊断四、单纯性甲状腺肿第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿（一）临床与病理单纯性甲状腺肿（simplegoiter）可分为弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿，后者是前者发展至后期的表现。其是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，故又称非毒性甲状腺肿。本病多发于女性，当肿大压迫到气管、颈部血管及喉返神经科出现相应症状。第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿（一）临床与病理病理下甲状腺滤泡代偿性高度扩张、充满胶体，使甲状腺肿大，结节性甲状腺肿由于时间较长，反复增生和不均匀的修复反应，形成大小不等的结节及结节间不完全、非均匀的纤维细索，较大的结节性因退行性变或出血可有囊性变。第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿（二）超声表现（1）弥漫性肿大：a、甲状腺弥漫性、对称性肿大，表面平整。b、腺体内部回声初期可正常，病程后期呈不均匀的中等回声，若甲状腺滤泡高度扩张充满胶体，超声显示弥漫分布的薄壁无回声区伴囊内点状强回声。c、CDFI检查血流无明显增多。第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿（二）超声表现（2）结节性肿大：a、甲状腺正常大小或非对称肿大，表面不光整。b、腺体内见单个或多个大小不一、回声不一的结节，边界清楚或模糊，无包膜，内可出现囊性变、钙化、出血等。结节内血供不等。c、结节之间有散在光点、光条为纤维组织增生表现。d、CDFI:无明显特异性改变。第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿大合并囊性变第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿（三）鉴别诊断第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿（三）鉴别诊断第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿病例1病史：发现颈部肿块半年余，女54岁，超声下检查见甲状腺弥漫性肿大，双叶多发实性团块，双叶小结节病理：“双侧”甲状腺结节性甲状腺肿第三节断——甲状腺疾病的超声诊单纯性甲状腺肿第三节甲状腺疾病的超声诊断五、甲状腺腺瘤第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤（一）临床与病理甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）是起源于起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤，病程缓慢，甲状腺功能大多正常。甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤及混合型三种。甲状腺腺瘤以中青年女性多见，常为单侧及单发，与周围组织无粘连，瘤体小时可无症状，瘤体大时可出现压迫症状。约10%的腺瘤可癌变，20%的腺瘤可引起甲亢。第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤（一）临床与病理具有下列情况者，应当考虑恶变的可能性：1、肿瘤近期迅速增大。2、瘤体活动受限或固定。3、出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。4、肿瘤硬实、表面粗糙不平。5、出现颈淋巴结肿大。第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤（一）临床与病理病理主要分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以滤泡状腺瘤多见，腺瘤质软，多有完整的包膜，直径从几毫米到几厘米不等，单发多见，生长缓慢，甲状腺功能大多正常。第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤（二）超声表现1、患侧甲状腺局部肿大，腺瘤多单发，呈圆形或椭圆形，有包膜，边界清楚、整齐，多有晕环，后壁及后方可有回声增强或者无明显改变。2、腺瘤内部回声类似正常甲状腺腺体实质回声，多数为等回声，少数为低回声。腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变。第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤（二）超声表现3、腺瘤周围可见正常的甲状腺组织。4、CDFI显示腺瘤内部实性部分血供程度不等，多数可看到较丰富的血流信号；周边常见血流彩环包绕。第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤超声表现第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤超声表现第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤(三)鉴别诊断第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤病例1病史：女，25岁，发现左侧颈部肿物1周第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤患者二维超声检查所见第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤术中大体所见：甲状腺瘤合并囊性变第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤病例2病史：女，25岁第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤超声二维所见（比较典型）第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤超声二维所见（比较典型）第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺腺瘤超声血流检查第三节甲状腺疾病的超声诊断六、甲状腺癌第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺癌（一）临床与病理甲状腺癌（thyroidcancer）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，好发于40—50岁的女性。甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌四种，其中以乳头状癌多见。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。临床表现因病例类型不同而异。第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺癌（一）临床与病理乳头状腺癌，最常见，约占60%，青年女性多见，常有颈部淋巴结转移，恶性程度低，滤泡状癌约占20%，中年人较多，容易经血循环转移到骨和肺，中度恶性。未分化癌约占15%，早期可转移至淋巴结，也可转移到骨和肺。髓样癌发生于滤泡旁细胞，比较少见，中度恶性。转移癌少见，常为喉癌直接浸润。甲状腺乳头状腺癌甲状腺髓样癌第三节断——甲状腺疾病的超声诊甲状腺癌（二）超声表现1、癌肿患侧甲状腺常增大，形态失常；2、癌肿常形态不规则或呈蟹足样改变，边界不清，但髓样癌和微小癌可表现为边界较清。癌肿多无包膜光带和晕环轮廓，周边环绕血流信号不规整，少于1/2