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上海第十人民医院护理查房记录科室:骨一病人姓名:项美英床号:16住院号:838349主持人:张芸主讲者:朱唯一记录者:张芸日期:2015.2.26参加人员:丁丽敏、倪璋莲、王茜、楼陈悦、郑影、蒋悦、任万燕、魏凯凯诊断:腰椎间盘突出症简要病史(主要病情、治疗方案、护理问题、护理措施)患者项美英,女,47岁,2015年2月12号因左下肢麻木疼痛3天加重,伴右下肢疼痛麻木1天,无法自如活动,至我院急诊就诊,CT检查提示:腰3-骶1椎间盘不同程度突出,腰4/5椎间盘明显突出,局部椎间孔及侧隐窝变窄,腰椎退行性病变。拟腰椎间盘突出症急性发作收入我科进一步治疗。入院时查体:T:36.6°CP:76次/分R:18次/分BP:148/76mmHg神志清,查体配合。入院后给予常规检查,患者小便失禁,即给以留置尿管。于2月15号在全麻下行腰椎后路减压术+切开复位内固定术+椎间融合术,术后安返病房,身上有深静脉导管及负压引流球各一根,均在位通畅。讨论内容:目前存在的护理问题:1、疼痛。2、舒适改变。4、知识缺乏。3、潜在并发症:如腰椎间隙感染、神经根粘连、切口感染、泌尿系统感染等的可能。护理:一、疼痛。1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间,鼓励患者说出自己的感受,给其精神上的安慰。2.术后硬板床休息,提高安静舒适的环境减少外界刺激。3.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果,日常给以甘露醇脱水治疗减轻神经压迫。3.指导患者家属采用适当方法转移病人的注意力。二、舒适改变与患者术后生活不能完全自理有关。1.保持床单位清洁,协助患者做好生活护理,鼓励患者做力所能及的自理活动。2.日常生活用品放在易拿之处,加强病房巡视,及时解决病人的合理需求。3.给以患者定期翻身,防止局部皮肤长期受压。每日可行腰椎按摩,在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后外侧使滚按柔手法,改善血液循环,缓解腰背肌痉挛,促进炎症吸收,用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴,以解痉止痛。三、有潜在并发症的可能:腰椎间隙感染、神经根粘连、切口感染、泌尿系统感染等的可能。1、预防切口感染(1)保持伤口敷料清洁干燥,观察伤口引流管是否在位通畅,及时记录引流液的色质量,如有异常及时报告医生(2)密切观察患者的生命体征,特别是体温情况。(3)遵医嘱准确的应用抗生素。提问:朱唯一问:1、腰椎间盘突出症患者的康复锻炼注意事项有哪些?倪璋莲答:椎间盘突出患者不要穿带跟的鞋,带跟的鞋让重心前移,容易导致脊柱弯曲加大,这个不利因素很容易被忽视,对于椎间盘突出患者,是雪上加霜,需要康复锻炼的患者更要注意。同时应注意康复锻炼和通常意义的锻炼是不同的,通常的锻炼属于活动身体、游戏和竞技,没有什么禁忌,但患者就不同了。患有腰椎间盘突出症首先要注意改变生活方式,有条件的可以选择负跟鞋。千万不要忘记自己的身体情况,留有余地切忌挑战自己的极限,不要做高强度的剧烈运动和过度运动,避免一时兴起而忘乎所以,尤其是有身体与他人接触的竞技项目尽量不要参与。张芸问:2、术后患者的功能锻炼有哪些?魏凯凯答:去枕平卧于硬板床,每两小时给予轴式翻身一次,卧床期间定时作四肢关节的活动,防止关节僵硬,术后第1-3天指导患者进行直腿抬高和股四头肌的锻炼,防止神经根粘连。一般手术后第7天开始腰背肌的锻炼,增加腰背肌肌力,预防肌萎缩和增强脊柱的稳定性。收效:1、早期康复训练护理指导目的是让患者了解锻炼的内容,提高患肢肌力,防肌肉的萎缩、关
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