外科病人的体液失衡

外科病人的体液失调整理课件第一节概述

整理课件水的生理功能

〔生命之源〕

维持容量参与化学反响运输物质调节体温滑润组织

整理课件整理课件整理课件维稳消化系统血尿水汗呼整理课件体液的分布1.主要成分：水、电解质2.含量：男性>女性儿童>成年>老年瘦人>肥胖人体液总量：男，60%；女，50%；新生儿，80%14岁

60%50%80%男性女性新生儿整理课件我不是小孩子，我已经14了！整理课件3.体液在细胞内外的分布①细胞内液〔男：40%，女：35%〕②细胞外液〔20%〕血浆5%组织间液15%〔功能性细胞外液13-14%无功能性细胞外液1-2%〕整理课件细胞新陈代谢与外界物质交换影响物理性质变化如温度、渗透压等化学性质变化如：PH值等稳态原理

整理课件组织细胞食物消化系统营养内环境循环系统氧气二氧化碳呼吸系统血浆、组织液、淋巴泌尿系统细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换皮肤尿粪汗整理课件4.电解质

细胞外液：主要阳离子：Na+

主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质细胞内液：主要阳离子：K+,Mg2+

主要阴离子：HPO42-，蛋白质5.渗透压：290-310mmol/L，细胞内、外液相等

整理课件水的来源：1〕饮水1000-1500mL/D2〕食物中含的水700mL/D3〕代谢产生的水300mL/D主要来源人体各组织或器官的含水量〔一〕水的平衡整理课件水的排出：1〕肾1000-1500mL/D尿液2〕皮肤500mL/D皮肤蒸发3〕肺400mL/D呼出的水汽4〕大肠100mL/D未被吸收的水、消化液5〕分泌液很少泪液、唾液等最主要途径整理课件

机体通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。整理课件整理课件钠〔Na〕来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食盐〔主要〕6-10g/D小肠〔几乎全部〕主要存在细胞外液肾脏〔主要〕、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排〔尿钠〕〔二〕无机盐的平衡整理课件整理课件钾〔K〕来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食物〔蔬菜等〕2-4g/D消化道主要存在于细胞肾脏〔主要〕、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排整理课件整理课件〔三〕渗透压平衡维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值290-310mmol/L(2×血Na+)血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(25-27mmHg或34-37cmH2O)胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L×0.554＋球蛋白g/L×0.143〕×0.1333整理课件Na+、K+可增高神经、肌肉应激性；缺乏时，神经、肌肉应激性下降。Ca2+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；

缺乏时，神经、肌肉应激性增高。电中性定律

体液中阳、阴总量相等；膜两侧渗透压相等。

整理课件

正常人血液中的PH通常为

7.40±0.05，变化范围小。血浆是怎样维持PH相对稳定的？整理课件体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统整理课件下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑整理课件酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收整理课件酸碱平衡的维持〔动脉7.40±0.05〕血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓肾Na+——H+交换，排出H+HCO3-重吸收NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+排出固定酸，保存碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。=整理课件第二节体液代谢的失调体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加〔缺水或水过多〕主要致细胞外液容量变化2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变〔低钠血症或高钠血症〕3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,〔低钾、高钾，酸、碱中毒)整理课件无机盐的平衡钠的生理作用胖水肿维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压〔决定性作用〕；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒整理课件一、钠的异常血钠浓度：135-145mmol/L低钠血症：血清钾低于135mmol/L高钠血症：血清钾高于150mmol/L整理课件缺水类型高渗性缺水

等渗性缺水低渗性缺水整理课件〔一〕等渗性缺水等渗性缺水：急性或混合性缺水病因：1.消化液急性丧失〔呕吐、肠瘘等〕2.体液丧失在感染区或软组织内〔腹腔感染或大面积烧伤等〕体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收整理课件整理课件等渗性缺水的临床表现：脱水表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤枯燥松弛，舌枯燥，眼球下陷等。不口渴低血容量表现：〔丧失体重的５%〕即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。休克表现：〔丧失体重的6-7%〕常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。整理课件等渗性缺水的诊断：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩整理课件等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量：补什么？等渗液〔即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2;1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2〕。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g整理课件〔二〕低渗性缺水低渗性缺水〔慢性或继发性缺水〕主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多〔如应用排钠利尿剂〕4.等渗性缺水治疗时补充水分过多整理课件体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态整理课件低渗性缺钠是机体的调节过程：

.抗利尿激素分泌减少--尿量增加

.组织间液入血--血容量增加

.血容量减少--肾素--醛固酮--吸收钠,氯,水

--尿量少，尿氯化钠降低。

.血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少。

.血容量明显下降--休克整理课件临床表现：随缺钠多少而异

轻度缺钠

Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg

软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。

中度缺钠

Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。

重度缺钠

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克整理课件低渗性缺水的诊断

1、病史

2、临床表现

3、实验室检查：

血清钠检测：＜135mmol/L

尿液检测：尿比重：＜1.010

尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等整理课件整理课件低渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液：补什么？含盐溶液或高渗盐水补多少？轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa=1gNa)缺钠量×体重/2+4.5(1/2+4.5g)怎么补？先快后慢，先晶后胶，分次补足重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环，再补高渗液补钠量mmol=〔血钠正常值–血钠测得值)×体重×0.6〔女0.5〕同时注意:NaHCO3、K+补充整理课件案例高中同学的大学同学，北京交大木僵整理课件根本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1整理课件〔三〕高渗性缺水高渗性缺水又称原发性缺水主要原因：1.水的摄入缺乏，如食道癌2.水分丧失过多，出汗烧伤等体液变化特点：1.水钠同时丧失,缺水多余缺钠2.血清钠升高3.细胞外液渗透压升高整理课件机体调节过程：1.下丘脑口渴中枢兴奋--口渴--饮水2.细胞外高渗--抗利尿激素--少尿3.血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收4.细胞外高渗--细胞内水外移整理课件高渗性缺水的临床表现主要为口渴.轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴.中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁.重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋〔狂躁，谵妄，幻觉等〕，昏迷整理课件我真的很渴整理课件我也是整理课件高渗性缺水的诊断1、病史：2、临床表现：3、实验室检查：

①尿钠升高

②尿比重升高

③RBC，HB，Ht升高

④血清钠升高＞150mmol/L整理课件高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液〔0.45%氯化钠〕2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值–血清钠正常值×体重×4〔分两天补给〕注意：适当补钠及补钾整理课件案例运动后饮水晕厥整理课件水中毒水中毒

又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。整理课件案例首例电切后躁动整理课件缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水

低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：呕吐整理课件血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常－低渗＜135－高渗＞150＋小结：整理课件小结：水和钠的代谢紊乱〔正常血钠135-145mmol/L类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速↓消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量↓，血压不稳，休克血液浓缩，RBC↑,Hb↑↑Hct↑↑尿比重↑静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/2→2/3→1低渗性缺水（慢性，继发性）失钠>失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L↓：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L↓：血容量，肾滤过↓，站立性晕倒；120mmol/L↓：肌痉挛，昏迷血钠<135mmol/L尿比重<1.010血液浓缩血尿素氮↑补钠量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女为0.5）高渗性缺水（原发性）失水>失钠摄入水少；失水↑（汗）；糖尿病尿↑尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%~6%）；狂燥、谵妄，昏迷（↑缺水6%）血钠>150mmol/L，血液极度浓缩尿比重↑补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）]×体重（kg）×4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压↓循环血量↑肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压↑血液稀释，血浆蛋白↓停水摄入利尿改善脑水肿整理课件类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）低渗性缺水（慢性，继发性）高渗性缺水（原发性）课后作业整理课件TakeaBreak〔课间休息〕整理课件二、钾的异常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L整理课件体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。钾的生理功能：1、参与、维持细胞正常代谢；2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡当PH值〈7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值〉7.45，钾离子进入细胞内，与氢离子交换；3、维持神经肌肉的兴奋性；4、维持心肌正常功能。整理课件〔一〕低钾血症低钾血症的常见原因：1.摄入缺乏长期进食缺乏补液未补钾、静脉营养补钾缺乏2.排出过多应用利尿剂呕吐，肠瘘等丢钾3.钾细胞内转移整理课件减减减整理课件低钾血症的临床表现1.肌无力--软瘫等2.消化道病症--口苦恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性整理课件整理课件诊断：病史，病症，化验，心电治疗：去除病因补充KCl判断补钾量：每天3-6克〔1克KCl=13.4mmol〕，连续3-5天,可提高血钾1mmol/L整理课件案例：科室内补钾，术后当日，最高计量整理课件必要扩展：静脉补钾原那么：1、不能过快<60滴/分，<20mmol/h2、不宜过浓<0.3%〔40mmol/L,3g/1000ml)3、不宜过多3-6g/d4、见尿补钾〔尿量>40ml/h,500ml/d〕整理课件终于有尿了

！整理课件自然补钾方式：进食富含钾食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类等平安补钾方式：口服氯化钾，服药后大量饮水或饮水后服药，减少胃粘膜刺激；外科常用方式：静脉滴注补钾，常用制剂是10%氯化钾整理课件〔二〕高钾血症病因：1、摄入过多：库存血、含钾药；2、肾排钾功能减弱：保钾利尿药、肾衰3、细胞内钾的移出：溶血、组织损伤临床表现：1、无特异性，可有感觉异常2、严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。整理课件整理课件治疗：1、停用含钾的药物及溶液2、降低血钾浓度：促使钾离子转移入细胞内口服阳离子交换树脂

透析疗法3、对抗心律失常：10%葡萄酸钙20ml静注；10%葡萄酸钙30ml-40ml静滴。整理课件三、钙的异常血钙浓度：2.25—2.75mmol/L低钙血症：血清钾低于2.0mmol/L高钙血症：血清钾高于4-5mmol/L有生命危险整理课件〔一〕低钙血症低钙血症的常见原因：1.重症胰腺炎2.坏死性筋膜炎3.肾衰4.消化道瘘5.甲状旁腺功能低下整理课件临床表现：与肌肉兴奋性增强有关；1、易冲动、2、口周、指〔趾〕尖麻木感3、手足抽搐、肌肉痛4、腱反射亢进诊断血钙低于血清钾低于2.0mmol/L整理课件治疗：1、纠正原发疾病2、10%葡萄酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静注；

可8小时重复一次3、纠正碱中毒4、长期治疗：口服钙剂，

维生素D整理课件四、酸碱平衡的失调反映酸碱平衡的三大根本要素:1.pH(酸碱度)2.HCO3-(代谢因素)3.PaCO2(呼吸〕种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调整理课件〔一〕代谢性酸中毒代谢性酸中毒：HCO3-原发性减少，临床最常见病因：1.碱物质丧失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等碱性消化液大量丧失。2.酸生多：休克是组织乏氧致体内有机酸生成过多。糖尿病及长期不进食引起酮症酸中毒。3.肾功不全，排氢少，HCO3-重吸收减少。整理课件代酸的临床表现轻症时，不明显，多为原发病的表现重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，心律不齐、急性肾衰，休克、昏迷等整理课件代谢性酸中毒的诊断：1、病史：腹泻、休克2、临床表现：呼吸深快3、血气分析

pH(酸碱度)＜7.35

HCO3-(代谢因素)减少

整理课件代酸的治疗：去除病因：首位纠酸：HCO3->16-18mmol/L无需给碱性液HCO3-<10mmol/L立即补碱性液所需HCO3-量mmol=〔HCO3-正常值–测得值〕×体重×0.4(2-4小时补一半〕5%NaHCO320ml含Na+和HCO3-各12mmol100-250ml〔2-4小时复查动脉血气〕同时：纠正低钾、低钙整理课件别再抽血了整理课件案例：外科患者，肠道术后补碱？整理课件〔二〕代谢性碱中毒代谢性碱中毒：H+丧失增多，HCO3-生成多常见病因：1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压2.碱物质摄入过多：大量输库存血3.缺钾：长期摄入缺乏4.利尿剂的应用：低钾低氯碱中毒整理课件轻症时，无明显病症可有呼吸浅慢精神方面异常：嗜睡、精神错乱、瞻望重症时昏迷代碱的临床表现整理课件代谢性碱中毒的诊断：血气分析pH(酸碱度)＞7.45

HCO3-(代谢因素)增多

整理课件代碱的治疗：1、积极治疗原发病2、等渗盐水、葡萄糖盐水3、补钾：尿量大于40ml/L4、HCO3-45-50mmol/L稀盐酸〔每4小时复查动脉血气〕整理课件一般规律治标还是治本？疾病治疗病因对因治疗临床症状对症治疗整理课件【选择题】

1.正常成人每日水分摄入量为Ａ.1000～1500毫升Ｂ.1500-2000毫升Ｃ.2000-2500毫升Ｄ.2500-3000毫升Ｅ.3000-3500毫升2.高渗性缺水首先表现为：

A.烦躁