2014年4季度护理不良事件案例成因分析报告

PAGE3PAGE3大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年4季度）为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年四季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年4季度护理不良事件汇总表1：2014年4季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件17%药物调剂分发错误事件17%治疗错误事件17%其他事件321%方法/技术错误事件537%医疗检查事件321%表2：2014年4季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比急诊科17%外一科214%内二科214%五官科323%内三科214%外三科214%外二科17%儿科17%图表12014年4季度护理不良事件分类图图表22014年4季度护理不良事件科室分布图2014年从10月至12月，共发生护理不良事件14件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误。二、不良事件分析：

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

3、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现烫伤。

4、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。三、预防护理不良事件发生措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。

5、对第四季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低大理市第二人民医院护理部2014年12月30日2014年(4季度)护理不良事件统计表序号科室姓名住院号年龄种类分级发生日期上报时间备注01急诊科黄智恒门诊7岁其他事件Ⅳ级2014-09-292014-09-29药液混浊02外一科李高前14263560岁医疗事件检查事件Ⅲ级2014-10-032014-10-3术后腹腔积液03内二科张应举14314583岁方法/技术错误事件Ⅲ级2014-10-082014-10-08错误的时间04五官科殷兴华14337458岁其他事件Ⅳ级2014-10-142014-10-14患者跌倒在地05内二科杨绍志14408672岁其他事件Ⅳ级2014-11-042014-11-04患者烫伤06内三科杜荣春14416792岁医疗事件检查事件Ⅲ级2014-11-102014-11-10标本容器选择错误07外三科陈朝双14430646岁方法/技术错误事件Ⅲ级2014-11-112014-11-11医嘱录入错误08外一科王瑞凤、金玉荣等5人144970方法/技术错误事件Ⅲ级2014-11-302014-11-30医嘱处理错误09外二科赵选花14506447岁方法/技术错误事件Ⅲ级2014-12-022014-12-02医嘱处理错误10外三科史超清13873686岁方法/技术错误事件Ⅲ级2014-12-022014-12-02医嘱处理错误11内三科杨国润14554885岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-12-142014-12-14药房发药错误12儿科段何意14573810月治疗错误事件Ⅲ级2014-12-172014-12-17加错液体13五官科张志强14569744岁导管操作事件Ⅲ级2014-12-