软骨混合骨粉上鼓室突发区填塞术的选择

软骨混合骨粉上鼓室突发区填塞术的选择

现在，中耳胆脂瘤的手术方法分类变得越来越统一。开放手术留下了一个巨大的手术腔。我们使用自己的混合骨粉和软骨在开放手术中使用上鼓室乳突填充术，取得了良好的效果。本文就手术方法以及术后术腔的观察、手术效果进行回顾性分析。1数据和方法1.1上鼓室微创手术患者性别、年龄及方式2006年1月~2009年1月间,同一手术者行开放式鼓室成形术及同期上鼓室乳突填塞手术27例,均为单耳手术,其中男23例,女4例,年龄19~44岁,平均年龄29.9岁,均为中耳胆脂瘤的患者,其中后天原发性胆脂瘤22例,后天继发性胆脂瘤5例,均为初次手术。1.2耳甲腔的制备自体混合骨粉的制备。经软组织进路暴露乳突后,用圆骨凿凿取乳突皮质骨部分以取得骨片,用大号切削钻磨取乳突及上鼓室骨皮质骨粉备用,发现气房即停止取骨片、骨粉,收集骨粉后用生理盐水冲洗,双层纱布包裹吸引器头吸干水分后备用。自体软骨片制备。手术近结束时于耳后切口分离耳甲腔软骨后方软组织及骨膜,用尖刀片切取大片软骨。手术过程均在全身麻醉下完成,耳后切口,向前分离耳廓,做蒂在前之肌骨膜瓣,从切口上部取大块颞肌筋膜晾干备用。显微镜下依据术前CT片及分型,局限于上鼓室鼓窦者依病变范围自外耳道行上鼓室开放,磨除部分上鼓室外侧壁骨质,沿胆脂瘤范围扩大术腔直至完全暴露所有胆脂瘤包膜,视CT病变范围,自外耳道磨除耳道后壁骨质,开放后鼓室;病变较广泛的患者,则自鼓窦进路进行轮廓化,磨低面神经嵴,开放后鼓室,清除病变。将切取之耳甲软骨适当修剪后置于原上鼓室外壁处,病变范围局限者适当保留部分上鼓室前部骨嵴以支撑软骨片,完全轮廓化者,则需要较大之软骨片架于上鼓室前壁边缘及面神经嵴之间以重建外耳道形状,并且需要生物蛋白胶固定,然后取备用之乳突皮质骨片和骨粉层层将上鼓室、鼓窦、乳突腔填实,一般先铺垫一层骨片,放置一层骨粉,后交错进行骨片及骨粉的填充,软骨片活动度较大者可在软骨和混合骨粉中注入生物蛋白胶固定,外侧予以覆盖自体颞肌筋膜,颞肌筋膜不够时可切取肌骨膜瓣之部分骨膜使用筋膜压榨器压薄后使用。复位肌骨膜瓣,视充填情况适度行耳甲腔成型手术。术中探查听骨链,依据听骨链损伤情况取残留自体听骨或乳突皮质骨雕刻后进行听骨链重建,修补鼓膜。所有患者切口均行间断褥式缝合。2结果2.1术后骨粉流失脱离术腔所有患者均未出现术后术腔及伤口感染情况,且均未出现术后骨粉流失脱离术腔的情况,目前平均随访时间20.6个月,术后外耳道大小及形状接近正常(图1),2例术后鼓膜穿孔,予以硝酸银烧灼后愈合。2.2病例随访时间23例术后6周内干耳,4例术后10周内干耳。2.3复发情况。所有患者随访时间10~35个月,平均20.6个月;随访超过24个月9例,超过12个月17例,少于12个月1例,没有发现术后流脓、复发情况,均未出现术后内陷袋。3自体骨粉+材料的填充量2004年西安会议已将中耳胆脂瘤单独分类,目前手术方法集中在开放式术式、闭合式术式以及各种改良的中间术式方面。闭合式术式(完璧式手术)最大的优点是保持了外耳道的良好形态,但是其较高的胆脂瘤复发率(有报道10~13年远期复发率高达70%)以及二次、三次翻查手术方式是不适应目前中国医疗环境的,而开放式手术则会遗留一个较大的术腔,并且以上鼓室开放为主的术腔,术后容易形成内陷袋,于是各种中间手术方式均对上述术式进行了改良,目的都是为了在充分去除病灶的基础上尽量保持外耳道的形态,以避免术后术腔麻烦、获得长期干耳、防止胆脂瘤复发以及提高听力。上鼓室胆脂瘤一般由于各种原因,形成上鼓室内高负压,鼓膜松弛部向上鼓室内陷入,逐渐形成囊袋,通过prussak间隙或从内侧通过锤砧关节后方进入上鼓室,向后上方进入鼓窦,上鼓室胆脂瘤患者可依据其范围决定是否去除锤骨头及砧骨,如果听骨破坏,则应将被破坏部分完全去除;胆脂瘤范围不大、上鼓室结构破坏不严重者,清除病灶后留下的上鼓室缺损则容易造成再生鼓膜内陷,继而形成再次内陷袋复发胆脂瘤,或者再生鼓膜粘连,影响鼓膜的振动进而造成远期效果不佳的问题。对于胆脂瘤范围大,超过上鼓室范围者,则应将上鼓室乳突完全开放直至清除病灶,对于此类病例,往往存在较大术腔,虽进行耳甲腔或外耳道成型手术,但仍遗留术腔麻烦、术腔的通风口大小与术腔的皮肤面积不相适应的问题,在完全清除病灶的基础上,也可利用混合骨粉及软骨进行术腔填塞,尽量缩小术腔,以期维持重建外耳道的形态,促进术腔上皮化,减少术后术腔麻烦,缩短干耳时间。Ramsey利用耳后骨膜瓣结合自体骨粉进行开放式鼓室成形术的术腔填塞,认为是一种可靠的消灭术腔的手段,据他平均31个月的随访,部分患者可达80个月的长期随访,至少90%患者达到干耳及摆脱术腔问题。上鼓室乳突填塞术,使术后外耳道形态接近正常,可获得外耳道自洁功能,避免开放式术式的较大术腔带来的一系列不便。术腔填塞避免了单纯上鼓室外壁重建术后内陷袋形成的可能,术后形成的新鼓室体积大大缩小,有效减轻了咽鼓管的负担,减少了再生鼓膜内陷的可能。有学者利用软骨进行鼓室成形术及防止鼓膜内陷,但是仍有上鼓室内陷袋形成的情况,我们也曾单独使用软骨进行重建,术后24个月复查时软骨部分吸收,术腔塌陷(图2)。采用自体混合骨粉进行术腔填塞,方便易行,可避免人工材料术后排异及感染的可能,又可避免单用软骨或颞肌瓣填塞术后肌肉萎缩所致术腔变形内陷,并且我们使用皮质骨片混合骨粉的填塞方式,使用时骨片及骨粉交错叠加,以骨片为“钢筋”,以骨粉为“水泥”,这种填塞方式既减少了填塞物的使用量,又有效防止骨粉的流失。手术需注意的情况:(1)手术应以清除病变为首要目标,为了减少术后重建的难度而忽视这一点是违背手术目的的;(2)取骨片和骨粉只取皮质骨;(3)肌骨膜瓣术后远期大部分会发生回缩,估计填塞骨量时不应考虑肌骨膜瓣的厚度;(4)填塞时先交错铺垫一层骨片,再使用骨粉和骨片叠加,以防止骨粉的流失。手术体会:(1)该方法对于病变局限、硬化型乳突的后天原发性胆脂瘤患者最为适用;(2)术前CT病变范围局限的患者(未达后鼓室及前鼓室者),术中可有意识的在上鼓室前方外侧保留小骨嵴以减少放置软骨片的难度;(3)所有裸露的骨面均应使用筋膜覆盖,可有效缩短上皮化时间,促进干耳。(4)术后前3天每日更换敷料很重要,因其可有效的防止术腔积血而导致的感染,而感染的患者填塞物必须取出以引流,并且由于术中耳甲腔成型的程度、外耳道口的大小是以填塞后的术腔为标准估计的,则感染的患者必然导致术后的术腔麻烦。不同的手术方式均有其最适宜