应激性溃疡的发病机制及预防措施

应激性溃疡的发病机制及预防措施

su激励性溃疡（su）是指患者在受到各种严重疼痛（包括大手术）、严重疼痛和其他刺激的情况下，胃和十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃和十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡和出血。一些溃疡可能更深或更少。近年来,国内外有很多文献报道其发生机制及其预防措施,本文就目前的研究现状作一综述。1神经-嘴唇失调,或局部因素作用SU的发病机制相当复杂,既与整体因素如神经-内分泌失调有关,又与局部因素如胃粘膜屏障保护功能削弱和损伤因素作用相对增强有关,是多因素综合作用的结果。1.1不同的对胃粘膜的影响应激状态下机体神经—内分泌失调涉及神经中枢、神经肽、传导途径、递质释放和受体等一系列问题。不同的应激原对机体的神经-内分泌的影响不尽相同。目前认为,下丘脑等神经中枢在SU发生中具有重要意义。中枢神经系统(CNS)及神经肽主要是通过自主神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于靶器官——胃肠,引起胃肠粘膜的改变,导致SU发生。大鼠束缚应激时迷走神经兴奋频率与幅度均异常增高,与胃粘膜病变程度呈明显正相关。切除迷走神经及交感神经的大鼠水浸应激6h后胃粘膜的前列腺素(PGE2)含量升高,粘膜血流不降低,下丘脑外侧区(LHA)、室旁核(PVN)等核团所致的SU效应均消除。促甲状腺激素释放激素(TRH)、多巴胺、5-HT、儿茶酚胺、生长抑素、β-内啡肽等在SU发生中有重要意义。动物研究发现,如向动物侧脑室注射TRH则引起或加重SU,如注射抗TRH血清则可预防SU的形成或减轻SU的程度。中枢性儿茶酚胺在SU发生中的作用随实验方法的不同,得出来的结果差别很大,甚至相反,但可以肯定,儿茶酚胺含量的改变与SU的发生有联系。中枢5-HT也参与调节应激反应,其作用与甲状腺激素水平和血浆皮质激素水平有关。β-内啡肽升高可对抗儿茶酚胺引起的微循环障碍,可预防SU的发生。当分泌下降时,则加重SU的发生。这一作用可能与阿片肽抑制胃酸分泌有关。1.2胃粘膜屏障的局部结构及生理指标应激状态下,外周交感—肾上腺髓质系统强烈兴奋,儿茶酚胺释放增多,同时糖皮质激素分泌增加,它可增强儿茶酚胺对血管的反应,从而引起胃肠粘膜血管痉挛,导致胃粘膜缺血、缺氧。粘膜上皮细胞产能障碍,ATP产生减少,上皮细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性降低,Na+、H2O进入细胞,上皮细胞肿胀,功能障碍,不能产生足够的HCO3-和粘液,因而粘膜上皮细胞间的紧密连接和覆于粘膜表面的碳酸氢盐-粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏,胃腔内的H+就顺着浓度差进入粘膜,而粘膜局部微循环障碍,血流量减少,不能将侵入粘膜的H+及时运走,使H+在粘膜内积聚造成损伤。有研究表明,此时即使胃腔中H+浓度不升高,H+对胃粘膜的攻击也存在。除上述两种因素外,局部迷走神经兴奋致肥大细胞等炎性细胞产生组胺、白三烯及内皮素(ET)等也参与了此种机制,它们可增加微血管的通透性,局部水肿加重,加重了微循环障碍。如拮抗这些介质的产生及其作用,可改善微循环,减轻或预防SU的发生。应激状态下,胃、十二指肠动力障碍表现为胃肠平滑肌收缩的频率增加,幅度加强以及时间延长,加重了胃粘膜缺血。如用平滑肌松弛剂如阿托品等则可减轻SU的发生。1.3胃粘膜内h+的变化实验证实,胃腔内H+浓度越高,粘膜病变越严重。不同应激状态下,胃酸分泌可增强或减弱。多数应激状态下胃酸的分泌受抑制,但因粘膜屏障功能减弱,H+常反向弥散或是因血流下降不能及时运走反流的H+,使得胃粘膜内的H+浓度增加,参加了SU的发生。在某些应激情况下,胃液H+浓度升高,这为H+向粘膜内反向弥散提供了物质条件,因而增加了SU发生的因素。1.4氧化性生物膜的制备应激时,儿茶酚胺的升高可通过多种途径激活并产生大量的活性氧,如O2-、OH-、H2O2等,它们有非常强的氧化性,可使膜脂质过氧化。大量实验证明,SU发生时,血液及胃粘膜的SOD活性下降,MDA含量上升,这可能是氧自由基的作用,消耗了体内的SOD,并引起膜磷脂大量降解,结果胃、十二指肠粘膜上皮细胞被破坏,同时生成了大量的有细胞毒性的MDA,MDA又可以攻击胃粘膜上皮细胞,加重溃疡的产生。1.5no对胃粘膜的保护作用有研究报道SU的发生与ET和一氧化氮(NO)、前列腺素(PGs)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)有关。ET和NO是近年发现的一对相互拮抗的血管活性物质,对胃粘膜的保护及平滑肌功能的调节中起重要作用。ET-1与平滑肌细胞的ET受体结合主要通过增加细胞内钙离子浓度发挥其收缩血管作用。引起GMBF显著下降,造成胃粘膜缺血、糜烂与溃疡的发生。它还可以通过激活磷脂酶D,使胞内二酰基甘油升高,激活蛋白激酶C(PKC),后者使肌球蛋白轻链磷酸化,导致平滑肌收缩。NOS广泛分布于胃肠道,它对胃肠道功能起着十分重要的调节作用。NO具有高度脂溶性,极易扩散通过生物膜。有研究表明,NO对胃粘膜的保护作用主要与其增加GMBF、调节HCO3-的分泌有关。另外还抑制血小板(BPC)在内皮细胞表面的粘附和BPC的聚集,减少受损胃粘膜内中性粒细胞浸润、促进溃疡边缘的血管增生等。甚至还有报道NO可抑制应激导致的胃肠运动的亢进。如纠正内源性ET-1/NO失调,则可改善GMBF,减轻胃粘膜的损伤。PGs在胃粘膜防御机制中起重要作用,可抑制胃酸分泌,刺激粘液和碳酸氢盐的产生、增加胃粘膜血流以及抑制肥大细胞脱颗粒和白细胞粘附,也可能作为一种免疫调节剂起作用。Salvemini等发现,NO能刺激PGs的环氧合酶的活性,与PGs一同发挥胃粘膜保护作用,对抗有害物质对胃粘膜的损伤。抑制PGs合成可造成胃粘膜损伤。有报道,应激下胃粘膜组织中AngⅡ含量比应激前明显升高,胃粘膜中AngⅡ含量和GMBF明显负相关,和溃疡指数及胃粘膜组织损伤程度呈明显正相关。1.6发慢波幅度和峰电位发放率应激时,胃肠平滑肌基本电节律活动明显紊乱,表现为自发慢波幅度和峰电位发放率显著增加。因为基本电节律和峰电位发放是平滑肌运动的生物电基础,平滑肌强烈收缩将导致胃粘膜缺血缺氧、能量代谢障碍和屏障功能下降,促进溃疡发生。2预防和治疗2.1现代胃腔内ph监测对SU高危人群如颅脑外伤或大手术(尤合并颅内高压)、大面积烧伤、败血症、休克、多脏器功能不全、重度黄疸等,常需进行胃肠监护。临床上采用连续胃腔内pH及粘膜内pH监测。一般认为胃腔内pH<3.5~4.0或粘膜内pH<7.35,则需采取预防措施。即做到早发现,早预防,早治疗。2.2鼻饲、食物等早期进食是预防的有效措施,因为食物可以稀释中和胃酸。重度昏迷或不能进食患者可以鼻饲。食物以牛奶、稀饭等流汁食物为主。文献报道237例重度烧伤患者早期鼻饲可使胃内容物隐血试验阳性发生率降至3.3%,重度上消化道出血率降至0.73%,其预防效果甚至优于有些药物。2.3改善胃粘膜微循环某些大失血、失液导致休克的病人,及早应用血管舒张因子,如莨菪碱类药物、前列腺素、硝酸甘油等均可改善胃粘膜微循环,对抗因血液或胃粘膜局部缩血管因子引起的缩血管效应,提高GMBF。复方丹参也可以疏通微循环,它的作用主要是活血化瘀。笔者研究发现,复方丹参能预防SU的发生。2.4增加胃粘膜ph值的药物临床上的抗酸药物种类繁多,效果不一。如雷尼替丁、法莫替丁、洛赛克等。此类药物能显著提高胃腔或胃粘膜的pH值,达到预防和治疗溃疡的目的。笔者利用螺旋藻进行实验发现,螺旋藻能显著降低胃液中H+浓度,对冷束缚应激大鼠胃粘膜起保护作用。2.5粘结剂的选择小剂量糖皮质激素不但改善胃粘膜微循环,还可促进胃粘液的分泌,从而增加粘液屏障,达到保护粘膜免受胃腔内H+侵蚀的效果。但值得注意的是,长期大量应用糖皮质激素会加重胃粘膜的损伤。临床上常用硫糖铝作为胃粘膜的保护剂,效果较好。有学者认为采用内、外源性细胞保护剂,如牛磺酸、金属硫蛋白等,可增强细胞对内环境紊乱的耐受力,达到保护细胞的作用。2.6清除自由基的方法抗自由基药物如SOD、过氧化氢酶(CAT)、还原型谷胱甘肽(GSH)、谷胱肽过氧化物酶(GSH-PX)、VitE等,可以清除自由基,保护胃粘膜。2.7银杏叶提取物对应激性癫营养的作用此类药物有钙离子阻滞剂、钙离子鳌合剂等,它们降低胃粘膜平滑肌细胞内Ca2+离子含量,阻断Ca2+离子与肌钙蛋白结合,降低兴奋-收缩偶联