腹腔镜与胃镜联合行胃部分切除术的临床应用

腹腔镜与胃镜联合行胃部分切除术的临床应用

随着胃镜的普及，越来越多的胃肿瘤出现，尤其是肉质肿瘤。目前对于胃部小的肿瘤可在胃镜下直接切除,但基底较宽或较深的病灶在内镜下切除容易引起穿孔或出血等并发症,因此多采用传统的开腹胃部分切除手术治疗,而我科于2003年12月至2009年6月对18例这类胃部小肿物进行了腹腔镜与胃镜联合的胃部分切除术,取得了良好的效果,现报告如下。1数据和方法1.1主要症状就医术组患者18例,其中男8例,女10例;年龄29~78岁,平均56.9岁。病程1d~3年,以腹痛或黑便为主要症状就医。术前全组行胃镜或CT检查发现胃壁病变,14例胃壁黏膜下肿物,直径1.0~2.5cm,术前无明确病理学诊断,3例术前诊断为胃癌,1例术前诊断为胃Dieolafoy病。1.2手术方法术前准备同开腹手术。采用气管插管全麻,仰卧呈“大”字形体位,头高脚低,气腹维持在11~14mmHg。1.2.1辅助操作孔(1)A点(观察孔):脐上缘入10mmTrocar,进30°腹腔镜头;(2)B点(主操作孔):左锁骨中线、肋缘下3cm处(以肿瘤位置稍作调整),置入12mmTrocar;(3)C点(辅助操作孔):平脐、左腹直肌外缘处入5mmTrocar;(4)D点(辅助操作孔):剑突下5cm置入10mmTrocar,先用于暴露,后延长作辅助切口;(5)E点(不常规安置):右锁骨中线,肋缘下3cm,置入5mmTrocar。1.2.2胃病变位置定位联合手术先入腹腔镜探查,对未能确定病变具体位置或评估从胃腔外切除损伤大的18例患者决定联合胃镜手术,经口腔插入胃镜检查确定胃病变位置,将胃镜光源正对病灶或边缘定位,必要时于肿物相应浆膜面夹钛夹标记定位。1例合并病态肥胖行胃Sleeve切除者同时用胃镜作引导支架。1.2.3胃电局部切除方法(1)腹腔镜胃腔外胃部分切除术:对于胃底的病灶,首先分离脾胃韧带,用超声刀或Ligasure切断胃短动静脉,切开脾胃韧带至贲门左侧,用腹腔镜切割缝合器将胃底楔形切除。胃体前壁的病灶,将瘤体牵起后直接用切割缝合器行楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁。位于胃体后壁的病灶则用超声刀切开大网膜无血管区进入小网膜腔,用无损伤持钳抓起胃大弯后壁并牵向外上方,以显露肿瘤所在部位的胃后壁,局部切除方式同前述。1例胃底的肿物合并病态肥胖患者在充分游离胃底和胃大弯后,用腔镜切割缝合器在胃镜引导下行胃Sleeve切除。3例早期胃癌经胃镜检查定位后,采用D1淋巴清扫术,腹腔镜下充分游离远端胃后辅助剑突下小切口切除远端胃并重建。(2)腹腔镜胃腔内胃部分切除术:对于1例胃窦后壁腔内生长型的黏膜下肿瘤,胃镜下找到病灶后就在胃镜引导下通过腹壁于胃体大弯侧分别穿刺置三Trocar入胃腔,自左向右依次为12、5、5mm操作孔,各Trocar间隔3cm以上,术中胃镜留置在近贲门口处观察,由胃镜向胃腔内注入空气使胃腔扩张形成操作空间;用无损伤抓钳提起病灶周围胃壁,用切割缝合器契形切除肿瘤及周围约1.5cm正常胃壁组织;切除标本置入标本袋后由胃镜从口腔拉出。吸尽胃内空气后将Trocar自胃腔内退入腹腔,按传统方式建立CO2气腹,镜下全层缝合胃壁穿刺孔。(3)胃镜下圈套高频电灼切除联合腹腔镜下胃壁浆肌层缝合加固:1例胃体前壁腔内生长型的肿瘤,直径约1.5cm,在腹腔镜操作钳的帮助下,从浆膜侧把病灶推向胃腔侧,使胃镜下非常方便地进行圈套高频电灼切除肿瘤,但切除病灶后在腹腔镜下检查发现胃壁浆膜侧组织发白,考虑切除深度较深及有热损伤,有可能出现延迟性胃壁穿孔,予联合行腹腔镜下胃壁浆肌层缝合加固。2手术情况及并发症全组病例均在腹腔镜与胃镜联合下完成手术,18例手术均获成功,手术时间60~270min,平均手术时间(115.0±52.9)min,术中出血量1~200mL,切除的肿瘤直径为1.0~2.5cm。手术具体情况见表1(术中出血不符合正态分布,用中位数表示),有1例患者术后出现辅助切口感染,予换药处理后治愈,无其他并发症发生。术后病理结果示:胃间质瘤13例(极低度风险11例,低度风险2例),胃淋巴管囊肿1例,T1-2期胃癌3例,胃Dieolafoy病1例。随访3~68个月,中位随访期38个月,无复发或转移。3讨论3.1结合胃肠功能和胃肠功能的临床意义3.1.1手术方法的选择对于胃内较小肿瘤或窄蒂息肉,可用内镜将其切除。如肿瘤较大或蒂部较宽,单纯胃镜下切除肿物时则容易出现穿孔、出血等并发症,为避免并发症,以前常常需要开腹手术。这样虽然切除了肿物,但是开腹手术疼痛大、恢复慢,对患者打击较大,而腹腔镜手术则为患者提供另一种微创治疗选择。但腹腔镜手术由于失去了手的直接触觉,对于胃腔内相对较小的肿物靠器械往往不能准确定位,这是腹腔镜手术的难点之一。但盲目切开胃壁,可能造成副损伤,寻找病灶困难时常常需延长切口,且腹腔镜下缝合切口困难,增加了手术操作难度。不能准确定位,对这些疾病难以开展腹腔镜手术。通过联合手术,双镜内外结合,内镜能够准确地为腹腔镜提示病变部位并协助其完成手术,使这类也患者能更好地接受微创外科手术。3.1.2电燃放切除肿瘤的联合(1)腹腔镜手术在胃镜直视定位下进行病灶完整切除,避免了遗留微小病灶,同时还可避免切除过多的正常胃壁。(2)由于联合了腹腔镜,可让更多患者有机会尝试胃镜下进行电灼切除肿瘤,而不必担心穿孔、出血等并发症,提高了微创水平。(3)腹腔镜下胃壁缝合加固让穿孔、出血等并发症明显降低,同时可通过胃镜注气检查有无狭窄、漏气,确保了手术质量。3.1.3道再经内脏切口内镜技术的发展催生NOTES(naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery)概念的提出,该技术是利用可弯曲的双腔内镜通过身体的自然孔道再经内脏切口(如经口腔胃、经肛门结肠、经阴道等)进入腹腔进行手术操作,具有创伤更小、无皮肤瘢痕及美容效果更好等优点;现已有经胃行胆囊或阑尾切除以及经阴道行阑尾或胆囊切除的报道,但目前由于受手术设备及器械研发滞后影响,完全采用NOTES技术操作显得非常复杂、掌握困难。这使许多专家纷纷采用现有的腹腔镜技术与NOTES技术结合来完成手术,在一定程度上降低手术操作难度,同时也降低了单一采用NOTES技术经胃、结肠穿刺建立通道及关闭所带来的出血、腹腔内脏器损伤及穿刺孔漏等相关并发症,这种双镜联合将进一步推动NOTES技术的成熟,开拓更为广阔的微创时代。3.2如何解决问题手术需要多科配合,容易出现手术医师、内镜医师、麻醉医师、护士等互相等待,延长手术时间,如今后注重培养内镜与外镜均掌握的医师将会有效解决这些问题。手术中麻醉机、腹腔镜、内镜等仪器相对较多,手术室空间较小时,摆放可能会