德国学派的耳病与耳病

德国学派的耳病与耳病

1832年，schrgreecal提出了鼓室的概念，松坂以其名义命名了鼓室。1864年Siegle发明了鼓气耳镜。来自伯尔尼的Kramer(1801~1875)是德国学派的代表之一。当时认为中耳炎一次治疗就能够治愈,Kramer纠正了这个错误观点,提出中耳炎是一种慢性炎症,而且他还提出慢性化脓性中耳炎可以引起颅内并发症,还写了一本《耳病的知识与治疗》的书。Helmholtz于1862年提出了著名的声波在耳蜗内感知的理论,至今仍有争论。1869年Helmholtz提出了不同频率的声音刺激耳蜗不同区域,蜗顶是低频,基底回是高频。但他把这种现象错误的称为共振。他描述了中耳结构的传导机制,包括鼓膜、听骨链的杠杆作用及(面积大)的鼓膜对(面积小)的镫骨的传送作用。1871年Knapp提出梅尼埃病的发病机制可能跟青光眼类似。1873年维尔茨堡的Schwartze提出了单纯乳突凿开术的适应证及方法,首次提出经乳突皮质进行乳突开放术。Schwartze还观察到耳硬化症患者透过鼓膜可见鼓岬隐隐发红的征象,即Schwartze征。同样来自维尔茨堡的FriedrichvonTröltsch(1829～1890)写了一本《耳疾病,其知识与治疗》一书,已再版7次,1870年被译成法语,他主要是观察到鼓窦的病理解剖特征。他还观察到耳硬化症,并在以后以其名字命名。他还对Schwartze的单纯乳突开放术进行了改良,已经具有现代乳突根治术的特点。SalmonMoos(1831～1895)为推广FriedrichvonTröltsch的理论做出了巨大贡献。维也纳的Zuckerkandl写了一篇《鼓膜张肌的形态学》的文章。1842年生于慕尼黑的Bezold用音叉诊断耳疾病,他发现中耳病变引起低频听力下降,高频听力波动与迷路病变有关。慢性化脓性中耳炎耳后脓肿以其名字命名。他于1877年首次清楚的描述了乳突炎。Bezold、Wolf、Lucae等对听力学检查做出了很大贡献;Lucae于1870年首次评价了声音通过颅骨传导对诊断耳疾病的价值。1878年Kessel首次采用耳内切口,并首次进行了镫骨抽出术,由于术后感染的问题,后来改为撼动术。1885年首次报道采用耳内径路行乳突根治术,同年他还报道将鼓膜与镫骨头直接连接可以改善听力,但是令人遗憾的是他的想法并没有引起重视。柏林的Küster和Trautmann,布拉格的Zaufal和JosephGruber以及维也纳的AdamPolitzer等在1888～1895年间研究了急、慢性中耳炎的发病规律,提出了手术适应证,并详细确定了手术方法,为乳突根治术奠定了基础。特别是Küster提出要彻底清除病灶,广泛的去除乳突骨质,开放引流,能够直视术腔,对当时的耳科医师影响很大。Zaufal和Stacke对乳突根治术都做出了巨大贡献,但是二人的术式有所不同。Zaufal是先凿除了外耳道后壁,再开放鼓窦和上鼓室;而Stacke则相反,他采用耳后切口,先开放鼓窦。他的另外一个贡献是针对乳突根治术后出现的大的术腔进行外耳道口成形术,可以加快乳突术腔的上皮化。Tröltsch在维尔茨堡收集了大量有病变的岩骨标本。1855年用有孔的凹面镜进行了耳部检查。Schwartz师从于他,学到了很多岩骨解剖和病理知识,也学会了中耳镜检技术。1873年Schwartze和Eysell就写出了《人为开放乳突》这一著作,被认为是耳科手术的真正开始。当时只是用锤子+圆凿开放乳突,并用锐利的骨刮匙去除骨质和胆脂瘤,乳突引流一般需要4个月才能愈合。随着手术经验的积累,他改进了手术技术,进行了鼓窦开放术和乳突根治术,这种术式至今还在使用。他还提出了手术适应证。此后,Kessel和Denker提出必须去除外耳道后壁,使乳突、鼓室和外耳道形成一个大腔,才有利于慢性中耳炎的术后引流、恢复。此后,这种乳突根治手术得到普遍承认。在根治术同时,也曾经有过保留听小骨的努力,但是由于复发而没有成功。Panse在1891年,Stacke在1893年分别提出,部分局限在上鼓室的胆脂瘤手术中可以保留部分鼓膜和听骨链,术后没有出现复发。W.Jansen于1893年把这种手术称为“保守的乳突根治术”,即后来的Bondy手术,或称为改良乳突根治术。这种术式能够保留甚至提高听力。Kessel于1885年把鼓膜直接覆盖到镫骨头上,术后获得很好的听力效果。Zollner将之称为“小柱效应”。刚开始时乳突手术都采用耳后切口,这样能够获得更大的手术视野。但是Kessel认为耳内切口更为直接,并且获得了不少支持者。Thiessen在1933年就已经用这种耳内切口外耳道径路完成了1500余例乳突手术。Heermann改进了这种耳内切口。Eicken也赞成这种切口,他也是第一个用牙科电钻完成乳突手术者。Kessel是耳硬化症镫骨手术的先驱。当时还不清楚耳硬化症特殊的组织学变化,因此把所有听骨链的硬化都看成是炎症的结果。Kessel于1885年进行了尝试性镫骨撼动术,1870年进行了镫骨拔出术。但是这两种技术带来的听力提高都不能维持很长时间。在当时缺乏照明设备和光学放大设备的情况下,这种努力非常难能可贵。但是由于当时缺乏无菌知识,术后很多患者出现迷路炎,甚至发生颅内感染致死。当时的学术权威如Siebmann等于1998年明确提出反对对镫骨进行任何手术,所以在相当长的一段时间内停止了中耳手术改进听力的探索。AdamPolitzer有匈牙利血统,他是当时德奥学派,乃至国际耳科学的代表人物。1865年他在维也纳建立了世界上第一个耳科临床医院。他写了很多著作,其中《耳科学教科书》是当时近1/4个世纪最主要的耳科学教材。其学生Barany还获得了诺贝尔奖。针对上鼓室胆脂瘤紧张部鼓膜完整,听骨链常正常的情况,Jansen提出开放上鼓室和鼓窦,尽量保留鼓膜和听骨链,并于1891年报道了12例采用这种方式进行的手术。1910年Bondy将这种手术方式称为“保守的乳突根治术”,即现在还在应用的乳突根治术,以后英美国家将之称为“Bondy式术”。1930年Heermann首次采用了软骨外耳内切口。德国第一个听力计是Wullstein首先使用的。Zöllner用一台蔡司公司生产的放大15倍的显微镜进行中耳检查。VanDishök用鼓室压力计在外耳道压力变化时检查听力的变化情况。这些都为鼓室成形术的提出打下良好基础。第二次世界大战期间,德国停止了中耳手术的所有研究。Sourdill用半规管开窗治疗耳硬化症取得的初期良好成果也不能继续进行下去。在边界重新开放后,Shambaugh、Juers和Lempert的著作引起了巨大反响。Wullstein和Zöllner1948年使用10倍放大的显微镜完成中耳手术。Zöllner将显微镜固定在地面的三脚架上可以灵活转动。1952年源于妇产科阴道镜的蔡司手术显微镜可供耳科手术临床使用。1949~1953年维尔茨堡的Wullstein和慕尼黑的Zöllner对听力重建做出了巨大贡献。Wullstein提出“鼓室成形术”的概念,并进行了详细的分型,对于指导现在的工作仍然有很大的意义。此后,Wullstein和图宾根的Plester教授在20世纪60年代初到美国许多地方进行了手术示范,极大的推动了听力重建手术的发展。Wullstein还是最早采用面隐窝开放,处理鼓室窦胆脂瘤的先驱之一。1961年埃森的Heermann提出用耳屏软骨进行鼓膜修补,他把软骨切成条栅状,现在也称为“条栅状软骨技术”,这种技术对于处理较为复杂的中耳情况如鼓膜大穿孔、粘连性中耳炎、鼓室硬化及咽鼓管功能障碍等情况取得较好的疗效,此后得到逐渐的推广应用。并出现了“岛状软骨技术”、“马蹄铁状软骨技术”等新的技术改进。Wiga